PELAPORAN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

dr Arjaty W Daud MARS FISQua CERG QRGP

10/22/2022 KOMITE NASIONAL KESELAMATAN PASIEN (KNKP)
1
 Curiculum Vitae

Nama : dr. Arjaty W. Daud, MARS FisQUA,CERG QRJP

Alamat : Jl. Moh Kahfi 1, Royal residence Blok A2 Ciganjur Jakarta Selatan

Tmpt / tgl. Lahir : Manado,17 Januari 1969

Email : arjatydaud19@gmail.com
Hp : 0812 1830 7169

PENDIDIKAN
S-1 Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi - Manado , Lulus 1995
S-2 Fakultas Kesehatan Masyarakat, KARS Universitas Indonesia, Lulus 2005

PELATIHAN / SEMINAR ORGANISASI

2017 : Update Acreditation Joint Commission International 6th edition Amsterdam
2015 : Practicum Acreditation Joint Commission International 5th edition Singapore
2011 : Practicum Acreditation Joint Commission Internationl 4 th edition Seoul
Patient Safety Course, Singapura
2010 : Safety in Healthcare, Kuala Lumpur
2009 : Hospital Management Asia, Vietnam
Course Risk Management PRMIA Jakarta
2007 : New Perspektif, Conferrence ASHRM, Chicago USA
Certified Profesional Healthcare Risk Management course,
Chicago USA
Risk Management Base Training, Joint Commision Resources (JCR)
Patient Safety Up Date, Joint Commision International (JCI) Singapura
2005 : Lead Audior ISO 9001 – 2000, International Registered Certificated
Auditor (IRCA)
• 2020 : Tim Ahli Investigasi KTD Alat Kesehatan Kemkes
• 2018 – saat ini : Ketua Bidang Pelaporan & Analisa Insiden Komite
Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)
• 2016 – 2018. : Sekretariat KKPRS
• 2007 – 2012. : Ketua Bidang Pelaporan Insiden KKP RS PERSI ,
Sterring Committe KKP RS
• 2005 - Saat ini :Ketua Institut Manajemen Risiko Klinis (IMRK) /
ICRMI, Member of ASQ (American Quality Society), Member of
Profesional Risk Management International Association
PENGHARGAAN
2019: Penghargaan Wanita Inspirasi Indonesia (IPEMI)

10/22/2022 Arjaty Daud /2022 2

 PENGALAMAN KERJA
2019 : Technical Assistance WHOWHO
2017 : Konsultan JCI RSK Dharmais, RS Djamil Padang, RS AWS Samarinda, RS Zainal Abidin Banda Aceh
2016 : Konsultan JCI RS Zainal Abidin Banda Aceh
2015 : Konsultan JCI RS Islam Cempaka putih Jakarta, RS Advent Bandung, RS JMC Jakarta, RS Sutomo Surabaya
2014 : Konsultan JCI RS MMC Jakarta, RS Kanujoso Blkppn, RS Sleman Jogja, RS Tarakan Kaltara
2013 : Konsultan JCI RS kanujoso Blkppn, RS Sleman
2012 : Konsultan JCI RSUP Fatmawati, RSUP Wahidin Sudirohusodo Makasar, RS Medistra
2011 : Konsultan JCI RSCM, Konsultan Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien RS Tarakan Kaltim
2010 : Konsultan Manajemen risiko RSUP Fatmawati Jakarta, RS Bieuren, RS Lhoksemawe Aceh
2009 : Konsultan Manajemen risiko & Kes Pasien RS Wahidin Makasar, RS Pelni Jakarta, Konsultan RS Aini, RS Sardjito
2007 : Direktur RS Zahirah, Konsultan Manajemen risiko RS Persahabatan, RS Dharmais
2006 : Konsultan Manajemen RS Asri, Konsultan Manajemen RS Medika BSD,
2004 - 2005 : Manajer Operasional Medika Plaza International Clinic
2003 - 2004 : General Manajer Cempaka Medical Centre, Direktur Operasional RS Sentra Medika
2002 - 2003 : Wakil Direktur Medik & Asist Direktur RS Sentra Medika
2000 - 2001 : Kepala Bagian Humas RS MMC
1999 - 2000 : Asisten Konsultan WHO Umbrella Project Depkes Kepala Bagian Rehabilitasi Medik RS MMC

10/22/2022 Arjaty Daud /2022 3

 Definisi Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
(PMK 11 thn 2017)

Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya

disebut Insiden adalah setiap kejadian yang tidak
disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat
dicegah pada PASIEN.

10/22/2022 Arjaty Daud /2022 4

 Laporan Insiden Keselamatan Pasien

Laporan Insiden KeselamatanPasien (Internal)

Pelaporan secara tertulis setiap kejadian Sentinel, Kejadian nyaris cedera
(KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC)
atau Kondisi potensial cedera signifikan / serius (KPCS) yang menimpa
pasien.

Laporan Insiden keselamatan pasien ke KNKP(Eksternal)

Pelaporan secara anonim dan elektronik ke KNKP, setiap Kejadian Sentinel,
Kejadian Tidak diharapkan (KTD), yang terjadi pada PASIENdan telah dilakukan
analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya
10/22/2022 Arjaty Daud /2022 5
 Insiden

Pasien • Keluarga Pasien

• Pengunjung
Laporan Insiden (Internal) ke atasan (max 48 jam) • Karyawan
Jenis Insiden : Sentinel, KTD, KNC,KTC, KPCS

Laporan Insiden
Grading Matriks Risiko ke PJ K3

Investigasi
(Sederhana / Komprehensif (RCA)
(Lembar kerja Investigasi)

Laporan Insiden Eksternal (e-report) ke KNKP

Jenis Insiden : Sentinel, KTD,

10/22/2022 Arjaty Daud /2022 6

 JENIS INSIDEN YANG HARUS DILAPORKAN

1. KEJADIAN SENTINEL
Suatu Kejadian tidak diinginkan yang menyebabkan kematian atau cedera serius

2. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien

3. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC)

Insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak menimbulkan cedera

4. KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)

Insiden yang belum terpapar kepada pasien

KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPCS)

Kondisi yang potensial signifikan menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden
10/22/2022 Arjaty Daud /2022 7
 Defnisi Sentinel Event
a. Kematian yang tidak terduga, termasuk, tetapi tidak terbatas pada,
• Kematian yang tidak terkait dengan sebab alamiah dari penyakit dan penyakit yang mendasari pasien
(sebagai contoh, kematian dari infeksi pascaoperasi dan emboli paru yang didapat di rumah sakit);
• Kematian atas bayi cukup bulan; dan
• Bunuh diri;
b. Kehilangan fungsi tubuh pasien yang luas dan permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah
dari penyakit atau penyakit dasarnya;
c. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien ketika operasi;
d. Penularan penyakit yang kronik atau fatal akibat infus darah atau produk darah atau transplantasi organ
atau jaringan yang terkontaminasi;
e. Penculikan bayi atau bayi dipulangkan dengan orang tua yang salah;
f. Pemerkosaan, kekerasan di tempat kerja seperti penyerangan (menyebabkan kematian atau kehilangan
fungsi tubuh yang permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter,
mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor pihak ketiga ketika berada dalam
lingkungan rumah sakit.

10/22/2022 Arjaty Daud /2022

8 8
 JENIS INSIDEN

Pasien Near Miss

tidak terpapar (KNC=Kejadian NYARIS CIDERA)
- ERROR, diket, dibatalkan (prevention)

Proses of Care
Tidak No Harm Event
Error cidera

-Kesalahan proses (KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)

-Dpt dicegah - Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
-Pelaks Plan action - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
tdk komplit (mitigation)
-Pakai Plan action yg
Pasien
salah terpapar
-Krn berbuat : Pasien Adverse Event
commission cidera
-Krn tidak berbuat : (KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)
omission Dpt dicegah

10/22/2022 Arjaty Daud /2022 9

 JENIS INSIDEN
significant
Tidak reportable
potential for harm cidera
situation circumstance
(KPC=Kondisi Potensi Cedera)
Proses of Care
Non Error

Pasien Pasien Adverse Event

terpapar cidera

(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)

-TIDAK Dpt dicegah

10/22/2022 Arjaty Daud /2022 10

 Siapa yang bertanggung Jawab dalam
Incident Report ?

• Staf RS yang pertama menemukan kejadian atau

supervisornya

• Staf RS yang terlibat dgn kejadian atau

supervisornya

10/22/2022 Arjaty Daud /2022 11

 ALUR PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
P S C IN
PJHMutu
O S P I(PJ
T AKP)
L Ka PKM
C E O
I H P S C
KNKP
U N I T P E R S I
LIN E M A N A G E R
Koord Pelayanan

I N C I D E N T
INSIDEN
A D V E R S E
E V E N T /
R E P O R T
4 8 H O U R
N E A R M I S S

L I N E
M A N A G E R

G r a d i n g
TANGANI
T A K E
PASIEN
A C T I O N

B L U E / Y E L L O W /
G R E E N R E D

S I M P L E
INVESTIGASI SEDERHANA
I N V E S T I G A T I O N (SIMPLE RCA
I N C I D E N T
R E P O R T & /
S I M P L E
I N V E S T I G A T I O N

REKOMENDASI
R E C O M E N D A T I O N

A n a l y s i s /

B
R e g r a d i n g

KODING (ICD X)
R C A
KODING (ICD X)
E X T E R N A L
F e e d L E A R N I N G / R E P O R T LAPORAN
R E P O EKSTERNAL
R T
b a c k ( R E C O M E N D A T I O N )

10/22/2022 Arjaty Daud /2022 16 12

 ALUR INVESTIGASI INSIDEN

1 : Lengkapi laporan Kejadian

Reporting
2 : Ka Unit memeriksa laporan Insiden dan membuat Grading Awal

3a Low 3b Moderate 3c High 3d Extreme

Ka Bgn / Unit
4a 4b
Investigasi Sederhana Investigasi Sederhana
1 minggu 2 minggu Tim Mutu
Investigasi
4c
5 Tim Mutu & Analisa
Investigasi
• Menerima Insiden report yg lengkap diisi Komprehensif / AAM
• Menganalisa Grading / Regrading (RCA)
Max : 45 hari (1,5 bln)

Lap Triwulan Feedback bulanan ke Unit terkait :

6 Membuat Materi Pembelajaran
Ke Ka PKM (Insiden yg sdh diupdate untuk
untuk Pembelajaran
membuat Trend Analisis) (Improve)
Semua unit pelayanan

10/22/2022 17 13
Arjaty Daud /2022
 DO & DON’T

• JANGAN melaporkan incident lebih dari 48 jam

• JANGAN menunda incident report dengan alasan di follow up atau
ditanda tangani
• JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah tercatat dalam
incident report
• JANGAN meletakkan incident report sebagai bagian dari rekam
medik pasien
• JANGAN membuat copy incident report untuk alasan apapun
• CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi

10/22/2022 Arjaty Daud /2022 14

 LAPORAN INSIDEN INTERNAL

19 15
10/22/2022 Arjaty Daud /2022
 Safety begins with you
Don’t wait for someone else

Arjaty Daud Channel arjaty_daud Arjaty

10/22/2022 Arjaty Daud /2022 48 16