Sistim Pe

Insiden Keselamatan

Dr Arjaty W Daud
 CURICULUM VITAE
Nama : dr. Arjaty W. Daud, MARS
Alamat : Jl Kemang Timur XIV / 56 Jakarta Selatan
Tmpt / tgl. Lahir : Manado,17 Januari 1969
Status : Menikah
Email : arjatydaud19@gmail.com
Hp : 0812 1830 7169

PENDIDIKAN
S-1 Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi - Manado , Lulus 1995
S-2 Fakultas Kesehatan Masyarakat, KARS Universitas Indonesia, Lulus 2005

PELATIHAN / SEMINAR
2017 : Update Acreditation Joint Commission International 6th edition Amsterdam
2015 : Practicum Acreditation Joint Commission International 5th edition Singapore
2011 : Practicum Acreditation Joint Commission Internationl 4 th edition Seoul
Patient Safety Course, Singapura
2010 : Safety in Healthcare, Kuala Lumpur
2009 : Hospital Management Asia, Vietnam
Course Risk Management PRMIA Jakarta
2007 : New Perspektif, Conferrence ASHRM, Chicago USA
Certified Profesional Healthcare Risk Management course,
Chicago USA
Risk Management Base Training, Joint Commision Resources (JCR)
Patient Safety Up Date, Joint Commision International (JCI) Singapura
2005: Lead Audior ISO 9001 – 2000, International Registered Certificated Auditor (IRCA)
PENGALAMAN KERJA
2019 : Technical Assistance WHO
2017 : Konsultan JCI RSK Dharmais, RS Djamil Padang, RS AWS Samarinda, RS Zainal Abidin Banda Aceh
2016 : Konsultan JCI RS Zainal Abidin Banda Aceh
2015 : Konsultan JCI RS Islam Cempaka putih Jakarta, RS Advent Bandung, RS JMC Jakarta, RS Sutomo Surabaya
2014 : Konsultan JCI RS MMC Jakarta, RS Kanujoso Blkppn, RS Sleman Jogja, RS Tarakan Kaltara
2013 : Konsultan JCI RS kanujoso Blkppn, RS Sleman
2012 : Konsultan JCI RSUP Fatmawati, RSUP Wahidin Sudirohusodo Makasar, RS Medistra
2011 : Konsultan JCI RSCM, Konsultan Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien RS Tarakan Kaltim
2010 : Konsultan Manajemen risiko RSUP Fatmawati Jakarta, RS Bieuren, RS Lhoksemawe Aceh
2009 : Konsultan Manajemen risiko & Kes Pasien RS Wahidin Makasar, RS Pelni Jakarta, Konsultan RS Aini, RS Sardjito
2007 : Direktur RS Zahirah, Konsultan Manajemen risiko RS Persahabatan, RS Dharmais
2006 : Konsultan Manajemen RS Asri, Konsultan Manajemen RS Medika BSD,
2004 – 2005 : Manajer Operasional Medika Plaza International Clinic
2003 : General Manajer Cempaka Medical Centre
2003 – 2004 : Direktur Operasional RS Sentra Medika
2002 - 2003 : Wakil Direktur Medik & Asist Direktur RS Sentra Medika
2000 – 2001 : Kepala Bagian Humas RS MMC
1999 – 2000 : Kepala Bagian Rehabilitasi Medik RS MMC
1999 : Asisten Konsultan WHO Umbrella Project Depkes
1996 -1999 : Kepala Puskesmas Sindang Barang Kabupaten Cianjur
ORGANISASI
2021 : Member of ISQUA
2020 : Tim Ahli Investigasi KTD Alat Kesehatan Kemkes
2018 – saat ini : Ketua Bidang Pelaporan & Analisa Insiden Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)
2016 – 2018. : Sekretariat KKPRS
2007 – 2012. : Ketua Bidang Pelaporan Insiden KKP RS PERSI , Sterring Committe KKP RS
2005 - Saat ini :Ketua Institut Manajemen Risiko Klinis (IMRK) / ICRMI
Member of ASQ (American Quality Society),
Member of Profesional Risk Management International Association
PENGHARGAAN
2019 : Penghargaan. Wanita Inspirasi Indonesia (IPEMI)
PRIMUM, NON NOCERE
FIRST, DO NO HARM IOM (2000):
44.000 –
98.000
Adv event
Estimasi
Meninggal krn : biaya: $17 -
KLL : $50 milyar
43,458
Cancer :
42,297
AIDS :
16,516

HIPPOCRATES’S TENET
(460-335 BC)
 FRAME WORK

IOM : To Err is Human

Building a Safer Health System

Redesign
Fear of system
Blame (Improve)

Leassons
Investigation Learned
Reporting
& Analysis

REDESAIN SISTEM AGAR ORANG MUDAH UNTUK BERBUAT BENAR &

SULIT UNTUK BERBUAT SALAH
 STOP
PERSON Focuses on
the errors & violations Of
APPROACH :
individuals

Who ?

Process of care Patient Health

Input Health Impact Outcome
Activities Services

Why ?
SYSTEM How ? Traces the causal factors
√ APPROACH : back into the system As a whole

Setiap orang harus waspada dan

Bukan berarti semua orang dapat melakukan bertanggung jawab terhdp
kecerobohan apa yg dikerjakan
Definisi Insiden Keselamatan Pasien
(IKP)
(PMK 11 thn 2017)

Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya

disebut Insiden adalah setiap kejadian yang
tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah
pada Pasien.
 Laporan Insiden Keselamatan Pasien

Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Internal)

Pelaporan secara tertulis setiap kejadian Sentinel, Kejadian nyaris
cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian
tidak cedera (KTC) atau Kondisi potensial cedera signifikan /
serius (KPC) yang menimpa pasien.

Laporan Insiden keselamatan pasien ke KNKP (Eksternal)

Pelaporan secara anonim dan elektronik ke KNKP, setiap Kejadian
Sentinel, Kejadian Tidak diharapkan (KTD) yang terjadi pada
PASIEN dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan
solusinya
 Insiden

Pasien • Keluarga Pasien

• Pengunjung
Laporan Insiden (Internal) ke atasan (max 48 jam) • Karyawan
Jenis Insiden : Sentinel, KTD, KNC,KTC, KPC

Laporan Insiden
Grading Matriks Risiko ke Komite K3

Investigasi
(Sederhana / Komprehensif (RCA)
(Lembar kerja Investigasi)

Laporan Insiden Eksternal (e-report) ke KNKP

Jenis Insiden : Sentinel, KTD
 JENIS INSIDEN YANG HARUS DILAPORKAN

1. KEJADIAN SENTINEL
Suatu Kejadian tidak diinginkan yang menyebabkan kematian
atau cedera
serius

2. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien

3. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC)

Insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak
menimbulkan cedera

4. KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)

Insiden yang belum terpapar kepada pasien

KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC)

Kondisi yang potensial signifikan menimbulkan cedera tapi belum terjadi
insiden
 SENTINEL EVENT VS CLINICAL ERROR

• Sentinel event : an unexpected occurrence resulting in death or

serious physical or psychological injury (include loss limb or
function) or the risk thereof (any process variation for which a
recurrence would carry a significant chance of a serious adverse
outcome).
• Clinical Error : a commission or an omission with potentially
negative consequences for the patient that would have been
judged incorrect by skilled and knowledgeable peers at the time
it occurred
• Clinical Error and Sentinel Event NOT SYNONYMOUS.
• Tidak semua sentinel event disebabkan oleh Clinical eror dan
Tidak semua clinical error menyebabkan Sentinel event.
 Defnisi Sentinel Event

a. Kematian yang tidak terduga, termasuk, tetapi tidak terbatas pada,

• Kematian yang tidak terkait dengan sebab alamiah dari penyakit dan penyakit
yang mendasari pasien (sebagai contoh, kematian dari infeksi pascaoperasi
dan emboli paru yang didapat di rumah sakit);
• Kematian atas bayi cukup bulan; dan
• Bunuh diri;
b. Kehilangan fungsi tubuh pasien yang luas dan permanen yang tidak terkait
dengan perjalanan alamiah dari penyakit atau penyakit dasarnya;
c. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien ketika operasi;
d. Penularan penyakit yang kronik atau fatal akibat infus darah atau produk
darah atau transplantasi organ atau jaringan yang terkontaminasi;
e. Penculikan bayi atau bayi dipulangkan dengan orang tua yang salah;
f. Pemerkosaan, kekerasan di tempat kerja seperti penyerangan (menyebabkan
kematian atau kehilangan fungsi tubuh yang permanen) atau pembunuhan
(yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran,
siswa latihan, pengunjung atau vendor pihak ketiga ketika berada dalam
lingkungan rumah sakit.
 JENIS INSIDEN

Pasien Near Miss

tidak terpapar (KNC=Kejadian NYARIS CIDERA)
- ERROR, diket, dibatalkan (prevention)

Proses of Care
Error Tidak No Harm Event
cidera

-Kesalahan proses (KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)

-Dpt dicegah - Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
-Pelaks Plan action - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
tdk komplit (mitigation)
-Pakai Plan action yg
Pasien
salah terpapar
-Krn berbuat : Pasien Adverse Event
commission cidera
-Krn tidak berbuat : (KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)
omission Dpt dicegah
 JENIS INSIDEN
significant
Tidak reportable
potential for harm cidera
situation circumstance

(KPC=Kondisi Potensi Cedera)

Proses of Care
Non Error

Pasien Pasien Adverse Event

terpapar cidera

(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)

-TIDAK Dpt dicegah

 Siapa yang bertanggung Jawab dalam
Incident Report ?

• Staf RS yang pertama menemukan kejadian atau

supervisornya

• Staf RS yang terlibat dgn kejadian atau

supervisornya
 RISK GRADING MATRIX

• Untuk memetakan risiko terhadap Probabilitas / Frekuensi dan

Dampak / Konsekuensi
• Sebaiknya digunakan bersama-sama oleh pihak klinisi dan
manajemen untuk menilai insiden / risiko

Risk Matrix efektif :

• Mudah digunakan dan dimengerti
• Mempunyai deskripsi detil dan definisi
• Menerangkan bagaimana risiko dapat di mitigasi pada tingkat yang
bisa ditolerir
SKOR RISIKO:
PROBABILITAS (FREKUENSI / LIKELIHOOD) X DAMPAK (SEVERITY /
CONSEQUENCES)
 RISK MATRIX GRADING

PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Sangat jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun

3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

5 Sangat sering Terjadi dalam minggu / bulan

 DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES /
SEVERITY

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera,

2 Minor •Cedera ringan, Dapat diatasi dengan pertolongan
pertama,
3 Moderate  Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis
atau intelektual secara semipermanent / reversibel /
tidak berhubungan dengan penyakit
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Major •Cedera luas
•Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual), permanen / irreversibel/
tidak berhubungan dengan penyakit
5 Cathastropic •Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit.
 P otencial Concequences
Frekuensi/
I nsignificant M inor M oderate M ajor Catastropic
Likelihood
1 2 3 4 5

Sangat Sering Terjadi M oderate M oderate High Extrem e Extrem e

(Tiap mgg /bln)
5
Sering terjadi M oderate M oderate High Extrem e Extrem e
(Bebrp x /thn)
4
Mungkin terjadi Low M oderate High Extrem e Extrem e
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi Low Low M oderate High Extrem e
(2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali (>5 Low Low M oderate High Extrem e
thn/x)
1
Can be m anage by Clinical M anager / Lead Clinician Detailed review & urgent I m m ediate review &
procedure should assess the consequences treatm ent should be undertaken action required at Board
(Tindak lanjuti sesuai againts cost of treating the risk by senior m anagem ent level. Director m ust be
SPO) (M anajer analisa dam pak yg (Analisa detail & urget (R CA) inform ed
akan tim bul terkait cost) oleh M anajem en senior) (Analisa segera (R CA) di
BOD. Dirut di inform asikan
 TABEL RISK GRADING MATRIKS

No. Insiden Jenis Dampak Probabilit Skor Bands Rangk Tinda Penan
Inside (D) as Risik ing kan ggung
n (P) o Risiko
(D x Jawab
P)
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E

1. Salah Sentinel x x 8 x 2
operasi
2. Salah Sentinel x x 15 x 1
pemberian
obat
3. Pasien jatuh KTD X X 6 X 3
 ALUR PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
PSC IN
IHPSC
UNIT Komite Mutu
HOSPITAL Direktur
CEO KNKP
PERSI
ATASAN
LINE MANAGER

INSIDEN
INCIDENT
ADVERSE REPORT
EVENT / 48 HOUR
NEARMISS

LINE
MANAGER

Grading
A
TANGANI
TAKE
ACTION
PASIEN BLUE / YELLOW/
GREEN RED

SIMPLE
INVESTIGATION
INVESTIGASI SEDERHANA (SIMPLE RCA INCIDENT
REPORT & /
SIMPLE
INVESTIGATION

RECOMENDATION

A+ B =C
REKOMENDASI
Analysis /
Regrading

RCA
B
EXTERNAL
LAPORAN EKSTERNAL
Feed LEARNING / REPORT REPORT
back (RECOMENDATION)
 ALUR INVESTIGASI INSIDEN

1 : Lengkapi laporan Kejadian

Reporting
2 : Ka Unit memeriksa laporan Insiden dan membuat Grading Awal

3a Low 3b Moderate 3c High 3d Extreme

Ka Bgn / Unit
4a 4b
Investigasi Sederhana Investigasi Sederhana
1 minggu 2 minggu Komite Mutu
Investigasi
4c
5 Komite Mutu & Analisa
Investigasi
• Menerima Insiden report yg lengkap diisi Komprehensif / AAM
• Menganalisa Grading / Regrading (RCA)
Max : 45 hari (1,5 bln)

Feedback bulanan ke Unit terkait :

Lap Kuartal 6 Membuat Materi Pembelajaran
Ke Ka (Insiden yg sdh diupdate untuk
untuk Pembelajaran
Fasyankes membuat Trend Analisis) (Improve)
Semua unit pelayanan
 DO & DON’T

• JANGAN melaporkan incident lebih dari 48 jam

• JANGAN menunda incident report dengan alasan di
follow up atau ditanda tangani
• JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah
tercatat dalam incident report
• JANGAN meletakkan incident report sebagai bagian
dari rekam medik pasien
• JANGAN membuat copy incident report untuk alasan
apapun
• CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi
 LAPORAN INSIDEN INTERNAL

KTC
 Safety begins with you
Don’t wait for someone else

Arjaty Daud Channel arjaty_daud Arjaty