Patient Safety

Suryani Yuliyanti
FK UNISSULA
 Sasaran Pembelajaran
Mahasiswa Mampu mengetahui :
• Definisi Patient Safety
• Pentingnya Patient Safety
• Aplikasi Patient safety dalam Pelayanan
• Human Error
• Sistem dan kompleksitas pelayanan kesehatan
LATAR BELAKANG PENTINGNYA PATIENT
SAFETY
http://duniakaomao.blogspot.co.id/2012/07/inilah-kasus-malpraktek-paling-fatal.html
http://duniakaomao.blogspot.co.id/2012/07/inilah-kasus-malpraktek-paling-fatal.html
 Tidak ada petugas pelayanan kesehatan
profesional yang sejak awal berniat
melakukan kesalahan dan merugikan
pasiennya,
Tetapi,
mungkin saja timbul banyak masalah dalam
sistem kerja, yang dapat memicu terjadinya
kesalahan.
7
 Setiap tahun, cukup
banyak pasien yang
menderita trauma
bahkan kematian dalam
pelayanan kesehatan.
Banyak diantara
penyebab itu,
sebenarnya dapat
dicegah.
 Patient Safety: Masalah yang nyata

• “I would give great praise to the physician whose

mistakes are small, for perfect accuracy is seldom
seen” (Hippocrates, trans. by Francis Adams. On Ancient Medicine,
Part 9; c. 400 BC)
• Traditional Errors in Surgery. Levis RJ. Presidential Address,
Medical Society of the State of Pennsylvania on June 6, 1888. JAMA.
1888 (Jun 23);10(25):790-791.

• To Err is Human: Building a Safer Health System.

Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. Washington, DC: National
Academy Press; 2000.

10
 PATIENT SAFETY: MASALAH YANG NYATA

Doctors are men who prescribe medicines of which they know little, to
cure diseases of which they know less, in human beings of whom they
know nothing (Voltaire, 1694-1778)

Medicine is a science of uncertainty and an art of probability

(Ralph W. Stacy, 1965)

Patient safety : the reduction of risk of unnecessary harm

associated with healthcare to an acceptable minimum. (WHO-
ICPS,2009)
OPERASI SALAH ORANG
15 Sept 2013
 Di Puskemas

12 Mar 2013

“Berdasarkan keterangan ahli, seharusnya penyuntikan KCl

dapat dilakukan dengan cara mencampurkan ke dalam infus
sehingga cairan KCl dapat masuk tubuh penderita dengan cara
masuk secara pelan-pelan”, demikian papar dakwaan jaksa.
 The Curriculum Guide topics
• What is patient safety?
• What is human factors and why is it important to patient safety?
• Understanding systems and the impact of complexity on patient
care
• Being an effective team player. (blok 2)
• Understanding and learning from errors.
• Understanding and managing clinical risk.
• Introduction to quality improvement methods.
• Engaging with patients and carers. (blok 2 🡪 modul komunikasi)
• Minimizing infection through improved infection control.
• Patient safety and invasive procedures.
• Improving medication safety.
 Definisi
Sistem dimana rumah sakit membuat asuhan
pasien lebih aman yang meliputi asesmen
risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan
dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan (Permenkes 1691/ 2011)
 Keselamatan Pasien
Suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih
aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan
tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Permenkes No 11 th 2017
ISTILAH DALAM Keselamatan Pasien
(PMK 1691/2011. Pasal 14 dan 15 PMK no 11 tahun 2017)
Insiden keselamatan pasien 🡺 insiden 🡺 setiap kejadian yang tidak
disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien
• Kejadian Tidak Diharapkan🡪 KTD adalah insiden yang mengakibatkan
cedera pada pasien.
• Kejadian Nyaris Cedera🡪 KNC adalah terjadinya insiden yang belum
sampai terpapar ke pasien.
• Kejadian Tidak Cedera 🡪 KTC adalah insiden yang sudah terpapar ke
pasien, tetapi tidak timbul cedera.
• Kondisi Potensial Cedera🡪 KPC adalah kondisi yang sangat berpotensi
untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
• Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian
atau cedera yang serius.
 A model of patient safety
1. Those who work in health care.
2. Those who receive health care or have a stake
in its availability.
3. The infrastructure of systems for therapeutic
interventions (health-care delivery
processes).
4. The methods for feedback and continuous
improvement.
IMPLEMENTASI PATIENT SAFETY
 Rumah Sakit
• Pedoman PMK 1691 tahun 2011
• Pedoman lokal yang diterbitkan oleh RS
• SOP di setiap Ruang pelayanan
• Pasien Masuk sampai Pulang
• Evaluasi berkala
PMK 46/2015 🡪 PUSKESMAS
FAKTOR MANUSIA
 Error
a simple definition is:
– “Doing the wrong thing when meaning to do the
right thing.”
Runciman

a more formal definition is:

• “Planned sequences of mental or physical activities
that fail to achieve their intended outcomes, when
these failures cannot be attributed to the intervention
of some chance agency.”
Reason
 Note: violation

A deliberate deviation from an accepted protocol

or standard of care
 Error and outcome
• error and outcome are not inextricably linked:
– harm can befall a patient in the form of a
complication of care without an error having
occurred
– many errors occur that have no consequence for
the patient as they are recognized before harm
occurs
MODEL FAKTOR MANUSIA

Psychomotor I
Input Devices
- Hand N - Buttons
- Feet T - Foot pedal
E
R
Senses F Output
A
- Vision C - CRT
- Hearing E - Sound
“Humans fail because the systems, tasks and processes in
which they work and operate are wrongly designed"
Dr Lucian Leape, testifying to the US President’s Commission
on Consumer Protection and Quality in Health
 Quote
• To err is human, to cover up is
unforgivable, and to fail to learn is
inexcusable.“

• Sir Liam Donaldson speaking at the launch of the World Alliance for Patient Safety
in Washington DC on 27 October 2004
 Belajar dari Error

Understanding systems
and processes
leads to asking the right questions
to find comprehensive answers
to what has occurred,
and what might happen again,
to set way(s) how it can be prevented.
44
SISTEM
Pelayanan Kesehatan adalah Sistem
yang Kompleks
 Semakin kompleks suatu sistem, berarti
semakin besar kemungkinan terjadi kesalahan
Sebelum th 2000 System Error/
PSI
Error
Pemeriksaan Invasif / System
Non-Invasif
Error

y s tem
S
Medis
Dokter
Dokter
Pasien Tatalaksana
🡪 KTD
Operatif

M e dis
utu n
✔M ndar Ya
✔Sta B/EBM s/Klinis
i
✔KB it Med ep Perawat System
d k
✔Au ndar As
✔Sta M Error
✔TQ
O
✔IS . . . . .
b
✔Ds System Error
 KUTIPAN
“Medicine is a science of uncertainty and
art of possibilities”

William Osler (1849-1919)

 KUTIPAN

“The greatest problem with communication is

the illusion that it has been accomplished.”

George Bernard Shaw – 1856-1950

Swiss cheese model

Why do interns make prescribing errors? A qualitative study MJA 2008; 188 (2): 89-94
Ian D Coombes, Danielle A Stowasser, Judith A Coombes and Charles Mitchell
Adapted from Reason’s model of accident causation
 Model “Swiss cheese” UNTUK
PENELUSURAN AKAR MASALAH
Pelanggaran
Sebagian lubang terbentuk
karena kesalahan

Lubang lain
Kerugian terbentuk karena
kondisi laten

Lapisan-lapisan pertahanan, penghalang dan pengaman

Sistem
RISIKO TERJADINYA KESALAHAN AKIBAT SISTEM

• Kondisi laten (latent condition):

– Sistem yang kurang tertata yang menjadi predisposisi
terjadinya error
– Sumber daya yang tidak memenuhi persyaratan

(Reason, 1997)
BEING AN EFFECTIVE TEAM PLAYER
(KERJASAMA TIM YANG EFEKTIF)
 “It’s easy gettin’ good players.
The hard part is gettin’ them to play
with each other”

(Casey Stengel)

55
Communicating Team ???

56
 Tim itu....

A distinguishable set of two or more people

who interact dynamically, interdependently
and adaptively towards a common and valued
goal/objective/mission, who have been each
assigned specific roles or functions to perform,
and who have a limited lifespan of
membership.
Eduardo Salas
 KOMUNIKASI EFEKTIF

Teknik Komunikasi dalam Pelayanan Kesehatan:

o SBAR
o call-out
o check-back
o handover/handoff
Bagimana mewujudkan keselamatan pasien

• Tiga kegiatan yang saling melengkapi dalam

mewujudkan keselamatan pasien:
– Preventing errors (mencegah errors) 🡪 risk
management
– Making errors visible (membuat errors mudah
dikenali)
– Mitigating the effects of errors (meminimalkan
akibat dari errors)
 Tujuh standar keselamatan pasien
1. Hak pasien:
2. Mendidik pasien dan keluarga:
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan
pasien.
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan
pasien:
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien:
Tujuh langkah menuju keselamatan pasien
1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien:
2. Pimpin dan dukung staf anda:
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko:
4. Kembangkan sistem pelaporan:
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien:
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan
pasien:
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan
pasien:
DO THE RIGHT THINGS RIGHT
Topik XII: International Patient Safety Goal (IPSG)
 Standar dalam IPSG:
• IPSG.1: Melakukan identifikasi pasien secara benar
• IPSG.2: Meningkatkan komunikasi yang efektif
• IPSG.3: Meningkatkan keamanan penggunaan obat yang
membutuhkan kewaspadaan tinggi
• IPSG.4: Memastikan operasi dengan lokasi yang benar,
prosedur yang benar, dan pasien yang benar.
• IPSG.5: Mengurangi risiko infeksi akibat pelayanan kesehatan
• IPSG.6: Mengurangi risiko pasien cedera karena jatuh
 Skenario
• Seorang anak usia 2 tahun dibawa ibunya ke puskesmas dengan
demam tinggi dan lemas selama 3 hari. Setelah melakukan
pemeriksaan, dokter menginstruksikan pemeriksaan darah rutin. Di
wilayah tersebut sedang banyak kasus campak.
• Saat itu ada banyak pasien sedangkan beberapa pegawai
puskesmas cuti hamil sehingga petugas laboratorium ikut
merangkap menjadi perawat. Puskesmas sudah mengajukan usulan
tambahan pegawai sejak setahun sebelumnya tetapi belum
dikabulkan.Ruang laboratorium juga sempit dan kurang tertata rapi
karena usulan renovasi ruang sejak beberapa tahun lalu belum
disetujui. Karena kelelahan dan tata letak yang buruk petugas
laboratorium tertukar dalam menuliskan identitas sampel.
• Karena hasil laboratorium normal, dokter hanya memberikan obat
penurun panas dan menyarankan pasienuntuk rawat jalan. Dokter
memberikan edukasi jika masih panas kembali kontrol ke
puskesmas. Dokter menjelaskan bahwa pasien tersebut terkena
campak.
• Selama di rumah, orangtua pasien mendapati anaknya bertambah
lemas dan muntah. Muncul bintik merah di badan. Karena demam
berkurang, orangtua tidak membawa pasien untuk kontrol karena
mengira anaknya akan sembuh.
• Pada hari ke-5 demam pasien semakin lemas, tetap muntah,
disertai mimisan. Orangtua pasien membawanya kembali ke
puskesmas. Saat itu puskesmas sudah menjelang tutup. Dokter
puskesmas melakukan tampon hidung dan menginstruksikan
rawat jalan dengan menambahkan obat muntah. Perawat
mengusulkan pemeriksaan ulang trombosit karena ia mencurigai
pasien tersebut terkena demam berdarah. Dokter menolak karena
pemeriksaan darah sebelumnya hasilnya normal.
• Pada hari berikutnya pasien dibawa lagi ke puskesmas
dengan keluhan yang semakin memburuk. Pasien
membiru di mulut dan ujung jari, muntah darah, dan
mengalami penurunan kesadaran. Dokter langsung
merujuk ke RS terdekat.
• Pasien dilarikan ke RS daerah setempat. Di RS tersebut
dilakukan pemeriksaan dan menunjukkan tekanan
darah palpatoar 50 mmHg, nadi halus dan sulit teraba,
Hb 16 g/dl, jumlah trombosit 12000/ml, nilai
hematokrit 54%. Dokter mendiagnosis pasien terkena
sindrom syok dengue. Pasien dirawat intensif tetapi
tidak tertolong karena syok berkepanjangan dan
akhirnya meninggal keesokan harinya.
 PUSTAKA
• World Health Organization. (2010). WHO Patient Safety
Curriculum Guide for Medical Schools.
• World Health Organization. (2010). Topic 1: What is patient
safety?
• Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
• Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/Per/Viii/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
• Kolaborasi Pendidikan UI-Unand-UNS IDB DIKTI (2014), TOT
Patient Safety in Primary Health Care Topik 1-4
THANK YOU