(PERMENKES no.

11 2017)

Dr Arjaty W Daud MARS

Ketua Bidang Pelaporan Insiden & Analisa
KOMITE NASIONAL KESELAMATAN PASIEN (KNKP)
Disampaikan pada Rapat Komisi Akreditasi FKTP
Jakarta 5 Juli 2019
CURICULUM VITAE 2
Nama : dr. Arjaty W. Daud, MARS
Alamat : Jl Kemang Timur XIV / 56 Jakarta Selatan
Tmpt / tgl. Lahi : Manado,17 Januari 1969
Status : Menikah
Email : arjatydaud19@gmail.com
Hp : 0812 1830 7169

PENDIDIKAN
S-1 Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi - Manado , Lulus 1995
S-2 Fakultas Kesehatan Masyarakat, KARS Universitas Indonesia, Lulus 2005

PELATIHAN / SEMINAR
2017 : Update Acreditation Joint Commission International 6th edition Amsterdam
2015 : Practicum Acreditation Joint Commission International 5th edition Singapore
2011 : Practicum Acreditation Joint Commission Internationl 4 th edition Seoul
Patient Safety Course, Singapura
2010 : Safety in Healthcare, Kuala Lumpur
2009 : Hospital Management Asia, Vietnam
Course Risk Management PRMIA Jakarta
2007 : New Perspektif, Conferrence ASHRM, Chicago USA
Certified Profesional Healthcare Risk Management course,
Chicago USA
Risk Management Base Training, Joint Commision Resources (JCR)
Patient Safety Up Date, Joint Commision International (JCI) Singapura
2005: Lead Audior ISO 9001 – 2000, International Registered Certificated
Auditor (IRCA)

Arjaty/KP-FKTP/2019 2
PENGALAMAN KERJA
2017 : Konsultan JCI RSK Dharmais, RS Djamil Padang, RS AWS Samarinda, RS Zainal Abidin Banda Aceh
2016 : Konsultan JCI RS Zainal Abidin Banda Aceh
2015 : Konsultan JCI RS Islam Cempaka putih Jakarta, RS Advent Bandung, RS JMC Jakarta, RS Sutomo
Surabaya
2014 : Konsultan JCI RS MMC Jakarta, RS Kanujoso Blkppn, RS Sleman Jogja, RS Tarakan Kaltara
2013 : Konsultan JCI RS kanujoso Blkppn, RS Sleman
2012 : Konsultan JCI RSUP Fatmawati, RSUP Wahidin Sudirohusodo Makasar, RS Medistra
2011 : Konsultan JCI RSCM, Konsultan Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien RS Tarakan Kaltim
2010 : Konsultan Manajemen risiko RSUP Fatmawati Jakarta, RS Bieuren, RS Lhoksemawe Aceh
2009 : Konsultan Manajemen risiko & Kes Pasien RS Wahidin Makasar, RS Pelni Jakarta
Konsultan RS Aini, RS Sardjito
2007 : Direktur RS Zahirah
Konsultan Manajemen risiko RS Persahabatan, RS Dharmais
2006 Konsultan Manajemen RS Asri, Konsultan Manajemen RS Medika BSD,
2004 - 2005 : Manajer Operasional Medika Plaza International Clinic
2003 : General Manajer Cempaka Medical Centre
2003 - 2004 : Direktur Operasional RS Sentra Medika
2002 - 2003 : Wakil Direktur Medik & Asist Direktur RS Sentra Medika
2000 - 2001 : Kepala Bagian Humas RS MMC
1999 - 2000 : Kepala Bagian Rehabilitasi Medik RS MMC
1999 : Asisten Konsultan WHO Umbrella Project Depkes
1996 -1999 : Kepala Puskesmas Sindang Barang Kabupaten Cianjur

ORGANISASI
2018 – saat ini : Ketua Bidang Pelaporan & Analisa Insiden Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)
2016 – 2018. : Sekretariat KKPRS
2007 – 2012. : Ketua Bidang Pelaporan Insiden KKP RS PERSI , Sterring Committe KKP RS
2005 - Saat ini :Ketua Institut Manajemen Risiko Klinis (IMRK) / ICRMI

Member of ASQ (American Quality Society),

Member of Profesional Risk Management International Association

3
KONSEP DAN PRINSIP KESELAMATAN PASIEN
IOM (2000):
44.000 – 98.000
Adv event
Estimasi biaya: $17 -
$50 milyar
Meninggal krn :
KLL :
43,458
Cancer :
42,297
AIDS :
16,516

HIPPOCRATES’S TENET
(460-335 BC)
 FRAME WORK
Arjaty@IMRK

IOM : To Err is Human

Building a Safer Health System

Redesign
Fear of system
Blame (Improve)

Leassons
Investigation Learned
Reporting
& Analysis

REDESAIN SISTEM AGAR ORANG MUDAH UNTUK BERBUAT BENAR &

SULIT UNTUK BERBUAT SALAH
Arjaty/KP-FKTP/2019 5
 DOMAINS OF QUALITY
Meeting
“Safety” :
customer
Best practice, value &
reduce risk
EBM expectati
ons

Practice consistent with

Safe Customization
Current medical knowledge

Arjaty/KP-FKTP/2019 6
 STOP
PERSON Focuses on
the errors & violations Of
APPROACH :
individuals

Who ?

Process of care Patient Health

Input Health Impact Outcome
Activities Services

Why ?
SYSTEM How ? Traces the causal factors
√ APPROACH : back into the system As a whole

Setiap orang harus waspada dan

Bukan berarti semua orang dapat melakukan bertanggung jawab terhdp
kecerobohan apa yg dikerjakan
Arjaty/KP-FKTP/2019 7
MEDICAL ERROR
Slips

Error in
Arjaty/KP-FKTP/2019 Execution 8
 ORGANISATIONAL INCIDENT MODEL
PENGHALANG /
DEFENCE
BUDAYA KERJA & FAKTOR BARRIERS
ORGANISASI KONTRIBUSI
MASALAH /
(CMP)

ADMINISTRASI
TINDAKAN
NATURAL
FAKTOR
KONTRIBUSI

FISIK
HUMAN ERROR/
PASIEN (unik) UNSAFE ACT

KEPUTUSAN MNGMN STAF (unik)

& UNINTENDED
PROSES DLM TUGAS ACTION:
ORGANISASI SLIPS KT
KOMUNIKASI LAPSES D
TIM
RENCANA
PELATIHAN INTENDED
DESIGN ACTION:
PERALATAN & VIOLATIONS
KEBIJAKAN SUMBER DAYA MISTAKES

PROSEDUR KONDISI &LINGK

KERJA

Arjaty/K
Kegagalan Faktor Unsafe act / P-
Laten Triger Kegagalan FKTP/2
Aktif 019 9
 ERROR TYPES
( based on the work of Reason, adapted by NPSA)

Basic error types Routine

Reasoned
Reckless & Malicious
Violations
Rule & Knowledge
Intended Based errors
actions
Mistakes Skill based errors
Unsafe Memory failures
acts
Lapses
Unintended
Skill based errors
actions Attentional failures

Slips
Arjaty/KP-FKTP/2019 10
Similar Vials: Similar Vials:
Cefazolin and Atropine &
Vecuronium Phenylephrine

Arjaty/KP-FKTP/2019 11
 Medication Cart Drawer

12 Arjaty/KP-FKTP/2019
Arjaty/KP-FKTP/2019 13
 Hati-hati .....
SEDACUM & ROCULAX

Arjaty/KP-FKTP/2019 14
Arjaty/KP-FKTP/2019 15
Arjaty/KP-FKTP/2019 16
 Using Technology to Reduce Medication error
CPOE or BPOC / BBCR

 Sejak laporan IOM tahun 1999 ,

penggunaan CPOE telah membantu
mereduksi medication errors.
Penelitian menunjukkan CPOE
mereduksi error sebesar 55%.
 Idealnya, pemesanan ini diintegrasikan
dengan informasi lain dari pasien spt
pemeriksaan laboratorium.

Arjaty/KP-FKTP/2019 17
Wayne meninggal dunia di “QUeen’s Medical Center”,
Nottingham, Inggris, tepat j 08.00 setelah diberi
“Vincristine” yang harusnya IV, tapi diberikan ke tulang
belakang. Yang harusnya disuntikkan di tulang
belakang adalah “Cytosine”.

Dr Feda M dikenai hukuman 8 bulan penjara setelah

mengakui secara tidak sengaja “membunuh” pasien
leukemia yang usianya sangat muda.

Arjaty/KP-FKTP/2019 18
 DEFINISI KESELAMATAN PASIEN
Suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman meliputi :
• untuk meminimalkan
 asesmen risiko,
timbulnya risiko dan
 identifikasi dan pengelolaan risiko • mencegah terjadinya
pasien, cedera yang disebabkan
 pelaporan dan analisis insiden, oleh :
 kemampuan belajar dari insiden • kesalahan akibat
dan tindak lanjutnya, melaksanakan suatu
 implementasi solusi tindakan atau
• tidak mengambil
tindakan yang
seharusnya diambil.

Arjaty/KP-FKTP/2019 19
 TUJUAN KESELAMATAN PASIEN
Meningkatkan mutu pelayanan fasilitas pelayanan
kesehatan melalui penerapan manajemen risiko dalam
seluruh aspek pelayanan yang disediakan oleh fasilitas
pelayanan kesehatan.

Arjaty/KP-FKTP/2019 20
PENYELENGGARAAN KESELAMATAN PASIEN
DI FASYANKES

Setiap Fasyankes harus menyelenggarakan KP

melalui Sistim Pelayanan dengan menerapkan :
 7 STANDARD KESELAMATAN PASIEN
 7 LANGKAH KESELAMATAN PASIEN
 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Arjaty/KP-FKTP/2019 21
 7 STANDARD KESELAMATAN PASIEN
1. hak pasien;
2. pendidikan bagi pasien dan keluarga;
3. Keselamatan Pasien dalam kesinambungan pelayanan;
4. penggunaan metode peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan peningkatan Keselamatan
Pasien;
5. peran kepemimpinan dalam meningkatkan
6. Keselamatan Pasien;
7. pendidikan bagi staf tentang Keselamatan Pasien; dan
komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk
mencapai Keselamatan Pasien.

Arjaty/KP-FKTP/2019 22
 7 LANGKAH KESELAMATAN PASIEN
1. membangun kesadaran akan nilai Keselamatan
Pasien;
2. memimpin dan mendukung staf;
3. mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko;
4. mengembangkan sistem pelaporan;
5. melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien;
6. belajar dan berbagi pengalaman tentang
Keselamatan Pasien; dan
7. mencegah cedera melalui implementasi sistem
Keselamatan Pasien.

Arjaty/KP-FKTP/2019 23
 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. mengidentifikasi pasien dengan benar;

2. meningkatkan komunikasi yang efektif;
3. meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus
diwaspadai;
4. memastikan sisi pembedahan yang benar, prosedur
yang benar, pembedahan pada Pasien yang benar;
5. mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
kesehatan;
6. mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh.

Arjaty/KP-FKTP/2019 24
 INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
DEFINISI
Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut
Insiden, adalah setiap kejadian yang tidak disengaja
dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada
Pasien.

• kejadian yg tidak • mengakibatkan atau

Pasien disengaja & • berpotensi
• kondisi mengakibatkan
cedera yang dapat
dicegah
Arjaty/KP-FKTP/2019 25
JENIS INSIDEN
1. KEJADIAN SENTINEL
Suatu kejadian yang menyebabkan kematian atau cedera serius

2. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien

3. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC)

Insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak
menimbulkan cedera

4. KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)

Insiden yang belum terpapar kepada pasien

KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC)

Kondisi yang sangat berpotensial (significant) menimbulkan cedera tapi belum
terjadi insiden

Arjaty/KP-FKTP/2019 26
 JENIS INSIDEN

Pasien Near Miss

tidak terpapar (KNC=Kejadian NYARIS CIDERA)
- ERROR, diket, dibatalkan (prevention)

Proses of Care
Tidak No Harm Event
Error cidera

-Kesalahan proses (KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)

-Dpt dicegah - Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
-Pelaks Plan action - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
tdk komplit (mitigation)
-Pakai Plan action yg
Pasien
salah terpapar
-Krn berbuat : Pasien Adverse Event
commission cidera
-Krn tidak berbuat : (KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)
omission Dpt dicegah
 JENIS INSIDEN
significant
Tidak reportable
potential for harm cidera
situation circumstance

(KPC=Kondisi Potensi Cedera)

Proses of Care
Non Error

Pasien Pasien Adverse Event

terpapar cidera

(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)

-TIDAK Dpt dicegah

 Kejadian Sentinel

Kejadian Tidak Diharapkan (an unexpected occurrence)

yang mengakibatkan kematian, cedera permanen, atau
cedera berat yang temporer dan membutuhkan intervensi
untuk mempetahankan kehidupan, baik fisik maupun
psikis, yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit atau
keadaan pasien.

 Clinical Error and Sentinel Event NOT SYNONYMOUS.

 Tidak semua sentinel event disebabkan oleh Clinical eror dan
Tidak semua clinical error menyebabkan Sentinel event.

Arjaty/KP-FKTP/2019 29
 Defnisi Sentinel Event
a. Kematian yang tidak terduga, termasuk, tetapi tidak terbatas pada,
 Kematian yang tidak terkait dengan sebab alamiah dari penyakit dan penyakit
yang mendasari pasien (sebagai contoh, kematian dari infeksi pascaoperasi
dan emboli paru yang didapat di rumah sakit);
 Kematian atas bayi cukup bulan; dan
 Bunuh diri;
b. Kehilangan fungsi tubuh pasien yang luas dan permanen yang tidak terkait
dengan perjalanan alamiah dari penyakit atau penyakit dasarnya;
c. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien ketika operasi;
d. Penularan penyakit yang kronik atau fatal akibat infus darah atau produk darah
atau transplantasi organ atau jaringan yang terkontaminasi;
e. Penculikan bayi atau bayi dipulangkan dengan orang tua yang salah;
f. Pemerkosaan, kekerasan di tempat kerja seperti penyerangan (menyebabkan
kematian atau kehilangan fungsi tubuh yang permanen) atau pembunuhan
(yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa
latihan, pengunjung atau vendor pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan
rumah sakit.

Arjaty/KP-FKTP/2019 30
KEJADIAN SENTINEL YANG BERDAMPAK LUAS

 Kejadian sentinel yang berdampak luas/nasional

 meliputi kejadian sentinel yang memiliki potensi berdampak luas
dan/atau kejadian sentinel yang melibatkan berbagai fasilitas
pelayanan kesehatan lain.
 wajib dilaporkan kepada Menteri melalui Direktur Jenderal dan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota paling lama 1 (satu) jam setelah
diketahuinya kejadian sentinel.
 Pelaporan dilakukan secara lisan melalui media telepon
kemudian dilengkapi dengan laporan tertulis.
bersifat rahasia tanpa menyebutkan identitas pasien
dan tenaga kesehatan pemberi pelayanan kesehatan.

Arjaty/KP-FKTP/2019 31
 KEJADIAN SENTINEL YANG BERDAMPAK LUAS
 Pelaporan paling sedikit memuat:
 lokasi kejadian;
 kronologis kejadian;
 waktu kejadian;
 akibat kejadian; dan
 jumlah pasien yang mengalami kematian atau
 cedera berat akibat kejadian sentinel.

 Dinas Kesehatan Kabupaten /Kota dalam menindaklanjuti

laporan melalui kegiatan:
 mencegah kejadian sentinel tidak meluas;
 menyelamatkan barang bukti;
 mengendalikan situasi; dan
berkoordinasi dengan KNKP dan / atau instansi terkait.

Arjaty/KP-FKTP/2019 32
Definitions
Response
Actual SE
Examples

JCI can review RCA SE Patient death from medication

Add to SE Database Policy misadministration
"reviewable"
Conduct RCA Significant
Not subject to SE misadministration
definition Adverse events -- patient survives
Evaluate process "Important single events"
at triennial survey

Full range of
On-going data Near Miss events, Majority of
collection medication
errors

High Risk
Processes

Arjaty/KP-FKTP/2019 33
 Tipe Insiden
1. Administrasi Klinis
2. Proses / Prosedur klinis
3. Dokumentasi
4. Infeksi Nosokomial
5. Proses Medikasi / Cairan Infus
6. Darah / Produk darah
7. Gizi / Nutrisi
8. Oxigen / Gas medis
9. Alat Medis
10. Perilaku pasien
11. Pasien jatuh
12. Pasien Kecelakaan
13. Infrastruktur / Sarana / Bangunan
14. Sumber daya / Manajemen
15. Laboratorium

Arjaty/KP-FKTP/2019 34
Arjaty/KP-FKTP/2019 35
Arjaty/KP-FKTP/2019 36
Perilaku
Pasien

Arjaty/KP-FKTP/2019 37
Arjaty/KP-FKTP/2019 38
 Laporan Insiden Keselamatan Pasien
Internal dan Eksternal

Laporan Insiden RS (Internal)

Pelaporan secara tertulis setiap Kondisi Potensial cedera dan
Insiden yang menimpa pasien, keluarga pengunjung, maupun
karyawan yang terjadi di rumah sakit.

Laporan insiden keselamatan pasien KNKP (Eksternal)

Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KNKP Insiden
Keselamatan Pasien yang terjadi pada PASIEN, dan telah
dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.

Arjaty/KP-FKTP/2019 39
Mengapa pelaporan insiden penting?
Pelaporan sebagai awal PROSES PEMBELAJARAN
untuk pencegahan kejadian terulang kembali.

Bagaimana memulainya ?
• Dibuat Sistem pelaporan insiden RS
• Sosialisasi pada seluruh karyawan.

Apa yang harus dilaporkan ?

1. Sentinel event
2. KTD
3. KTC
4. KNC
5. KPC

Arjaty/KP-FKTP/2019 40
 LAPORAN IKP EKSTERNAL
(KNKP)
 RAHASIA
 LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
 Hanya dibuat jika timbul INSIDEN yang DAPAT
MENYEBABKAN HARM pada pasien.
 bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya
diperlukan rincian kejadian
 Segera kirim ke KNKP (Komite Nasional Keselamatan
Pasien melalui website www.yankes.kemkes.go.id

Arjaty/KP-FKTP/2019 41
 Siapa yang bertanggung Jawab dalam
Incident Report ?
 Staf RS yang pertama menemukan kejadian atau
supervisornya

 Staf RS yang terlibat dgn kejadian atau

supervisornya

Arjaty/KP-FKTP/2019 42
 DO & DON’T

 JANGAN melaporkan incident lebih dari 48 jam

 JANGAN menunda incident report dengan alasan di follow
up atau ditanda tangani
 JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah tercatat
dalam incident report
 JANGAN meletakkan incident report sebagai bagian dari
rekam medik pasien
 JANGAN membuat copy incident report untuk alasan
apapun
 CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi

Arjaty/KP-FKTP/2019 43
 ALUR PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
PSC IN
UNIT TIM/ KMKP
HOSPITAL KACEO
PKM DINKES
IHPSC
PERSI
/
LINE MANAGER (KNKP)
INCIDENT
ADVERSE REPORT
EVENT / 48 HOUR
NEARMISS

LINE
MANAGER

Grading
A
TAKE
ACTION

BLUE / YELLOW/
GREEN RED

SIMPLE
INVESTIGATION
INCIDENT
REPORT & /
SIMPLE
INVESTIGATION

RECOMENDATION

Analysis /
Regrading A+ B =C
RCA B
EXTERNAL
Feed LEARNING / REPORT REPORT
back (RECOMENDATION)

Arjaty/KP-FKTP/2019 44
 ALUR INVESTIGASI INSIDEN
1 : Lengkapi laporan Kejadian

2 : Ka Bgn memeriksa laporan Insiden dan membuat Grading Awal Reporting

3a Low 3b Moderate 3c High 3d Extreme

Ka Bgn / Unit
4a 4b
Investigasi Sederhana Investigasi Sederhana
1 minggu 2 minggu
Tim Investigasi
4c
5 Tim Keselamatan, Risiko & Mutu & Analisa
Investigasi
• Menerima Insiden report yg lengkap diisi Komprehensif / AAM
• Menganalisa Grading / Regrading (RCA)
Max : 45 hari (1,5 bln)

Lap Kuartal Feedback bulanan ke Unit terkait :

6 Membuat Materi Pembelajaran
Ke Komite Medik (Insiden yg sdh diupdate untuk
untuk Pembelajaran
membuat Trend Analisis) (Improve)

Semua unit pelayanan / Instalasi

Arjaty/KP-FKTP/2019 45
 LAPORAN INSIDEN INTERNAL

KTC
Arjaty/KP-FKTP/2019 46
Arjaty/KP-FKTP/2019 47
 Jml RS yang melapor dibandingkan
1% jumlah seluruh RS pada propinsi tsb

1%

4%
3% 5%
2%

7%
5%
4% 3% 2%
6% 1%
8%
3%
1,2
2%
3%
SENTINEL

KTC
KPC

Arjaty/KP-FKTP/2019 49
Arjaty/KP-FKTP/2019 50
Arjaty/KP-FKTP/2019 51