6/7/2022

LOGO

SISTIM PELAPORAN DAN

PEMBELAJARAN
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
(SP2KPRS)

dr Arjaty W Daud MARS FISQua CERG QRGP

Curiculum Vitae
Nama : dr. Arjaty W. Daud, MARS FISQua CERG QRGP
Alamat : Jl. Moh Kahfi 1, Royal residence Blok A2 Ciganjur
Jakarta Selatan

Tmpt / tgl. Lahir : Manado,17 Januari 1969

Email : arjatydaud19@gmail.com
Hp : 0812 1830 7169

PENDIDIKAN
S-1 Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi - Manado , Lulus 1995
S-2 Fakultas Kesehatan Masyarakat, KARS Universitas Indonesia, Lulus 2005

PELATIHAN / SEMINAR
2022 : Fellowship ISQUA, Certified Enterprise Risk Governance, Qualified Risk Governance professional
2017 : Update Acreditation Joint Commission International 6th edition Amsterdam
2015 : Practicum Acreditation Joint Commission International 5th edition Singapore
2011 : Practicum Acreditation Joint Commission Internationl 4 th edition Seoul
Patient Safety Course, Singapura
2010 : Safety in Healthcare, Kuala Lumpur
2009 : Hospital Management Asia, Vietnam
Course Risk Management PRMIA Jakarta
2007 : New Perspektif, Conferrence ASHRM, Chicago USA
Certified Profesional Healthcare Risk Management course,
Chicago USA
Risk Management Base Training, Joint Commision Resources (JCR)
Patient Safety Up Date, Joint Commision International (JCI) Singapura
2005 : Lead Audior ISO 9001 – 2000, International Registered Certificated
Auditor (IRCA)

1
 6/7/2022

PENGALAMAN KERJA
2019 : Technical Assistance WHO
2017 : Konsultan JCI RSK Dharmais, RS Djamil Padang, RS AWS Samarinda, RS Zainal Abidin Banda Aceh
2016 : Konsultan JCI RS Zainal Abidin Banda Aceh
2015 : Konsultan JCI RS Islam Cempaka putih Jakarta, RS Advent Bandung, RS JMC Jakarta, RS Sutomo Surabaya
2014 : Konsultan JCI RS MMC Jakarta, RS Kanujoso Blkppn, RS Sleman Jogja, RS Tarakan Kaltara
2013 : Konsultan JCI RS kanujoso Blkppn, RS Sleman
2012 : Konsultan JCI RSUP Fatmawati, RSUP Wahidin Sudirohusodo Makasar, RS Medistra
2011 : Konsultan JCI RSCM, Konsultan Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien RS Tarakan Kaltim
2010 : Konsultan Manajemen risiko RSUP Fatmawati Jakarta, RS Bieuren, RS Lhoksemawe Aceh
2009 : Konsultan Manajemen risiko & Kes Pasien RS Wahidin Makasar, RS Pelni Jakarta, Konsultan RS Aini, RS Sardjito
2007 : Direktur RS Zahirah, Konsultan Manajemen risiko RS Persahabatan, RS Dharmais
2006 : Konsultan Manajemen RS Asri, Konsultan Manajemen RS Medika BSD,
2004 - 2005 : Manajer Operasional Medika Plaza International Clinic
2003 - 2004 : General Manajer Cempaka Medical Centre, Direktur Operasional RS Sentra Medika
2002 - 2003 : Wakil Direktur Medik & Asist Direktur RS Sentra Medika
2000 - 2001 : Kepala Bagian Humas RS MMC
1999 - 2000 : Asisten Konsultan WHO Umbrella Project Depkes Kepala Bagian Rehabilitasi Medik RS MMC

ORGANISASI
• 2022 : Ketua IMRS PERSI
• 2020 : Tim Ahli Investigasi KTD Alat Kesehatan Kemkes
• 2018 – saat ini : Bidang Pelaporan & Analisa Insiden Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)
• 2016 – 2018. : Sekretariat KKPRS
• 2007 – 2012. : Ketua Bidang Pelaporan Insiden KKP RS PERSI , Sterring Committe KKP RS
• 2005 - Saat ini :Ketua Institut Manajemen Risiko Klinis (IMRK) / ICRMI, Member of ASQ (American Quality Society),
• Member of Profesional Risk Management International Association

PENGHARGAAN
2019: Penghargaan Wanita Inspirasi Indonesia (IPEMI)

Sistem Pelaporan dan Pembelajaran

Keselamatan Pasien Rumah Sakit (SP2KPRS)

SP2KP RS adalah Sistim Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan Pasien di

tingkat Rumah Sakit.

“Menciptakan proses yang aman, memerlukan perhatian pada metode

mengurangi kesalahan pada setiap tahap dalam system :
• desain,
• konstruksi,
• pemeliharaan,
• alokasi sumber daya,
• pelatihan,
• pengembangan prosedur operasional.”

Jika terjadi kesalahan individu pada setiap tahap, maka harus ditinjau
kembali keputusan sebelumnya dan dilakukan desain ulang proses.
(Lucian Leape)

6/7/2022 arjaty/SP2KPRS 4

2
 6/7/2022

KERANGKA KERJA (FRAMEWORK)

SISTIM PELAPORAN & PEMBELAJARAN KESELAMATAN PASIEN (SP2KP RS)

• Kerangka kerja SP2KPRS bertujuan memberikan

pemahaman komprehensif tentang domain keselamatan
pasien.
• Pembelajaran dan peningkatan berkelanjutan
menekankan pada identifikasi risiko, pencegahan, deteksi,
pemulihan insiden, reduksi risiko, dan ketahanan sistem;
yang semuanya tergambar dalam kerangka kerja SP2KPRS.

6/7/2022 arjaty/SP2KPRS 5

KERANGKA KERJA (FRAMEWORK)

SISTIM PELAPORAN & PEMBELAJARAN KESELAMATAN PASIEN (SP2KP RS)

Struktur Proses OUTCOME

1. Regulasi SP2KPRS • Pelaporan IKP (int &

eks) • Pengukuran efektivitas
2. Budaya KP RCA (Ukuran proses
3. Kepemimpinan • Invetigasi & Analisis
insiden (Simpe / & Outcome)
4. Insfrastruktur
a. Pelaporan IKP Komprehensive • Pembelajaran
(manual / e-report) RCA) (Leasson learned)
• Masalah
b. Root cause • Feed back / Safety alert
Analysis (RCA) • Penyebab
insiden • Ketahanan sistim
c. Corrective action
plan : • Tipe Insiden (system resilience)
• Strategi • Tipe Harm
reduksi risiko • Faktor kontibutor
• Hirarki
Tindakan /
Kekuatan Aksi

6/7/2022 arjaty/SP2KPRS 6

3
 6/7/2022

10 KOMPONEN LAPORAN IKP DALAM 3 KATEGORI

1. Tipe insiden
2. Dampak pasien tdd :
a. Jenis Insiden,
b. Tingkat cedera (grading matriks risiko,
c. Tipe Harm)

3. Demografi / karakteristik pasien

4. Karakteristik insiden
5. Faktor kontributor / hazard
6. Dampak pada Fasyankes

7. Deteksi : tindakan / keadaan untuk menemukan insiden, mis.

perubahan status pasien, melalui monitor, alarm, audit, tinjauan,
atau penilaian risiko.
8. Faktor mitigasi : tindakan atau kondisi untuk mencegah /
memodifikasi insiden agar tidak mencederai pasien. Faktor
mitigasi dirancang untuk meminimalkan cedera pada pasien.
 Deteksi dan faktor mitigasi, merepresentasikan Tindakan
pemulihan (PENCEGAHAN SEKUNDER)
9. Tindakan perbaikan : tindakan fase penyelamatan (rescue)
dalam pemulihan insiden ( PENCEGAHAN
TERSIER).Tindakan perbaikan kepada:pasien cedera mis.
permintaan maaf / empati dan RS mis.pembekalan staf,
perubahan budaya, manajemen klaim.
10. Tindakan reduksi risiko : mencegah terulangnya insiden
keselamatan pasien yang sama atau serupa dan untuk
peningkatan ketahanan sistem
Deteksi, faktor mitigasi dan Tindakan perbaikan akan mempengaruhi dan
ICPS
6/7/2022 menginformasikan tindakan untuk reduksi risiko.
arjaty/SP2KPRS 7

KERANGKA KERJA LAPORAN IKP DI FASYANKES

Faktor kontributor
/ Hazard

Penyebab

Masalah

INSIDEN
Data pasien
Karakteristik insiden

Dampak pada
Dampak Fasyankes
pada Pasien

Deteksi
Faktor mitigasi
Tindakan perbaikan

@Arjaty 2022 Tindakan reduksi risiko

6/7/2022 arjaty/SP2KPRS 8

4
 6/7/2022

Laporan Insiden Keselamatan Pasien

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) : kejadian yang tidak disengaja ketika memberikan
asuhan kepada pasien (care management problem (CMP) atau kondisi yang berhubungan dengan
lingkungan di RS termasuk infrastruktur, sarana prasarana (service delivery problem (SDP), yang
dapat berpotensi atau telah menyebabkan bahaya bagi pasien.

Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Internal)

Pelaporan secara tertulis setiap kejadian Sentinel, Kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak
diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau Kondisi potensial cedera signifikan (KPCS) yang
menimpa pasien.

Laporan Insiden keselamatan pasien ke KNKP (Eksternal)

Pelaporan secara anonim dan elektronik ke KNKP, setiap Kejadian Sentinel, Kejadian Tidak diharapkan
(KTD) atau atau yang terjadi pada PASIEN dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan
solusinya

6/7/2022 9
arjaty/SP2KPRS

DEFINISI JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

a. Kejadian Sentinel
b. Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden
keselamatan pasien yang menyebabkan cedera pada
pasien.
Sentinel

c. Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden

keselamatan pasien yang sudah terpapar pada
pasien namun tidak menyebabkan cedera.
KPCS KTD
d. Kejadian nyaris cedera (KNC) insiden keselamatan
pasien yang belum terpapar pada pasien.
JENIS IKP e. Kondisi potensial cedera signifikan (KPCS)
adalah kondisi (selain dari proses penyakit atau
kondisi pasien itu sendiri) yang berpotensi
menyebabkan terjadinya kejadian sentinel
KNC KTC

6/7/2022 arjaty/SP2KPRS 10

5
 6/7/2022

KEJADIAN SENTINEL
Kejadian Sentinel suatu kejadian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau
penyakit yang mendasarinya yang terjadi pada pasien.

Kejadian sentinel, salah satu jenis IKP yang harus dilaporkan yang menyebabkan terjadinya hal2 berikut
ini:
a) Kematian.

b) Cedera permanen.

c) Cedera berat yang bersifat sementara / reversible.

• Cedera permanen : dampak yang dialami pasien yang bersifat ireversibel akibat insiden yang
dialaminya mis. kecacadan, kelumpuhan, kebutaan, tuli .
• Cedera berat yang bersifat sementara : cedera yang bersifat kritis dan dapat mengancam nyawa
yang berlangsung dalam suatu kurun waktu tanpa terjadi cedera permanen / gejala sisa, namun
kondisi tersebut mengharuskan pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi
/pengawasan pasien untuk jangka waktu yang lama, pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang
lebih tinggi karena adanya kondisi yang mengancam nyawa, atau penambahan operasi besar,
tindakan, atau tata laksana untuk menanggulangi kondisi tersebut

Tidak semua kesalahan menyebabkan kejadian sentinel,

tidak semua kejadian sentinel akibat suatu kesalahan.

6/7/2022 arjaty/SP2KPRS 11

Kejadian sentinel,
jika terjadi salah satu dari sbb :
a) Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima pelayanan di
unit yang selalu memiliki staf sepanjang hari atau dalam waktu 72 jam setelah
pemulangan pasien, termasuk dari UGD rumah sakit;
b) Kematian atas bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi;

c) Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah;

d) Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan pelayanan;

e) Pasien kabur (atau, pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu dijaga oleh
staf sepanjang hari (termasuk UGD), yang menyebabkan kematian, cedera
permanen, atau cedera sementara derajat berat bagi pasien tersebut;
f) Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk darah
dengan inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok darah
lainnya)*; reaksi transfusi hemolitik, atau transfusi yang mengakibatkan cedera sementara yang
sementara / reversibel, kerusakan permanen, atau kematian. #
• *JIKA keputusan klinis menjamin penggunaan darah Rho(D) positif ke resipien Rho(D) negatif
atau darah yang di crossmath dalam keadaan emergency atau intervensi live saving, ini tidak
akan dianggap sebagai peristiwa sentinel untuk ditinjau.

• # Pemberian darah atau produk darah di mana keamanan, potensi, atau kemurnian telah
dikompromikan sementara produk darah yang bersangkutan dalam kendali laboratorium.
Sumber: Badan Pengawas Obat dan Makanan AS, Pusat Evaluasi dan Penelitian Biologis.

6/7/2022 arjaty/SP2KPRS 12

6
 6/7/2022

Kejadian sentinel,
jika terjadi salah satu dari sbb :

g) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen,

atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan pasien yang sedang
menerima perawatan, tata laksana, dan layanan ketika berada dalam
lingkungan RS
h) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen,
atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan anggota staf,
praktisi mandiri berizin, pengunjung, atau vendor ketika berada dalam
lingkungan RS
• Pelecehan /penganiayaan seksual (termasuk pemerkosaan) sebagai peristiwa sentinel
didefinisikan sebagai kontak seksual nonkonsensual yang melibatkan pasien dan pasien lain,
anggota staf, atau pelaku lainnya saat dirawat atau di tempat organisasi perawatan kesehatan,
termasuk oral, vagina, atau anal penetrasi atau cumbuan organ seks pasien dengan tangan,
organ seks, atau objek orang lain. Satu atau lebih dari berikut ini harus hadir untuk
menentukan bahwa itu adalah peristiwa sentinel:
• Setiap kontak seksual yang disaksikan oleh staf seperti dijelaskan di atas
• Pengakuan oleh pelaku bahwa kontak seksual, seperti yang dijelaskan di atas, terjadi di
tempat.
• Bukti klinis yang cukup yang diperoleh oleh organisasi perawatan kesehatan untuk
mendukung dugaan kontak seksual tanpa persetujuan.

6/7/2022 arjaty/SP2KPRS 13

i. Tindakan invasif, termasuk operasi, yang dilakukan

pada pasien yang salah, di sisi yang salah, atau
menggunakan prosedur yang salah (secara tidak
sengaja);
• Pembedahan atau prosedur invasif lainnya yang dilakukan di tempat yang salah, pada pasien
yang salah, atau prosedur yang salah (tidak disengaja) untukpasien dapat ditinjau berdasarkan
kebijakan, terlepas dari jenis prosedur atau besarnya hasil. Prosedur invasif didefinisikan
sebagai prosedur di mana kulit atau selaput lendir dan / atau jaringan ikat diiris atau ditusuk,
instrumen dimasukkan melalui lubang tubuh alami, atau penyisipan bahan asing ke dalam
tubuh untuk tujuan diagnostik atau yang berhubungan dengan pengobatan. Contoh invasive
prosedur termasuk insersi garis tengah dan tabung dada, biopsi dan eksisi, dan semua
prosedur perkutan (misalnya, jantung, elektrofisiologi, radiologi intervensi). Pengecualian
termasuk pungsi vena, yang didefinisikan sebagai kumpulan darah dari vena.
• Catatan: Pengecualian ini masih dianggap sebagai IKP dan harus ditinjau oleh tim kualitas dan
keselamatan lokal yang sesuai.

6/7/2022 arjaty/SP2KPRS 14

7
 6/7/2022

j. Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak

sengaja setelah suatu tindakan invasif, termasuk operasi ;
• "Setelah operasi" didefinisikan sebagai setiap saat setelah selesainya
penutupan kulit akhir, bahkan jika pasien masih berada di area
prosedural atau di ruang operasi di bawah anestesi. Definisi ini
didasarkan pada premis bahwa kegagalan untuk mengidentifikasi dan
memperbaiki retensi yang tidak diinginkan dari benda asing sebelum titik
itu dalam prosedur mewakili kegagalan sistem, yang memerlukan analisis
dan desain ulang. Itu juga menempatkan pasien di
• risiko tambahan dengan memperpanjang prosedur pembedahan dan
waktu di bawah anestesi. Jika ada benda asing (misalnya, ujung jarum
atau sekrup) tertinggal di dalam pasien karena penentuan klinis bahwa
risiko relatif bagi pasien untuk mencari dan mengeluarkan objek melebihi
manfaatnya penghapusan, ini tidak akan dianggap sebagai peristiwa
penjaga untuk ditinjau. Namun, dalam kasus tersebut, RS harus
1) memberitahu (disclose) kepada pasien bahwa ada benda asing yang
tertinggal
2) mencatat retensi untuk mengidentifikasi tren dan polanya (mis jenis
prosedur / tindakan, jenis benda yang tertinggal, pabrikan (manufacturer),
Operator) dan diidentifikasi peluang untuk perbaikan.

6/7/2022 arjaty/SP2KPRS 15

k. Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin > 30 mg/dL);

l. Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif > 1.500 rad pada satu medan
tunggal atau pemberian radioterapi ke area tubuh yang salah atau pemberian radioterapi
> 25% melebihi dosis radioterapi yang direncanakan;
m. Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak diantisipasi selama
satu episode perawatan pasien;
• Kebakaran didefinisikan sebagai proses oksidasi cepat, yang merupakan reaksi kimia yang menghasilkan
evolusi cahaya dan panas dalam berbagai intensitas
n. Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan);

o. Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan perjalanan alamiah
penyakit pasien atau kondisi lain yang mendasari) terjadi pada pasien dan menyebabkan
cedera permanen atau cedera sementara derajat berat.

6/7/2022 arjaty/SP2KPRS 16

8
 6/7/2022

i. Morbiditas ibu derajat berat (Severe maternal morbidiy) (terutama

tidak berhubungan dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau
kondisi lain yang mendasari) terjadi pada pasien dan menyebabkan
cedera permanen atau cedera sementara derajat berat.
• Morbiditas ibu derajat berat didefinisikan, oleh ACOG, CDC, dan Society for Maternal-Fetal
Medicine, sebagai insiden keselamatan pasien yang terjadi mulai dari intrapartum hingga
postpartum (24 jam), membutuhkan transfusi 4 /> PRC dan/atau ICU. Masuk ke ICU adalah
masuk ke unit dengan pengawasan medis 24 jam dan mampu memberikan pelayanan
ventilasi mekanis atau dukungan obat vasoaktif terus menerus.
• Kewaspadaan dengan mengidentifikasi pasien yang berisiko, melakukan implementasi
klinis tepat waktu serta intervensi yang konsisten dengan pedoman berbasis bukti,
merupakan langkah penting dalam pelayanan yang aman dan andal secara berkelanjutan.
• Perbaikan sistem dapat diterapkan dengan mengidentifikasi kejadian morbiditas maternal ,
meninjau kasus, dan menganalisis temuannya.

6/7/2022 arjaty/SP2KPRS 17

Tipe Insiden
1. Administrasi Klinis
2. Proses / Prosedur klinis
3. Dokumentasi
4. Infeksi Nosokomial
5. Proses Medikasi / Cairan Infus
6. Darah / produk darah
7. Gizi / Nutrisi
8. Oxigen / Gas medis
9. Alat Medis
10.Perilaku pasien
11. Pasien jatuh
12. Pasien Kecelakaan
13.Infrastruktur / Sarana /
Bangunan
14. Sumber daya / Manajemen
15. Laboratorium

6/7/2022 arjaty/SP2KPRS 18

9
 6/7/2022

Tipe Harm
(Dampak yang terjadi akibat Insiden)
ICD X 2010
1.Patofisiologi Chapter I - XVIII
Contoh : Pasien Rhinitis alergi, salah diberikan obat, yang
diberikan obat DM, sehingga pasien mengalami Koma Diabetik
 ((E.10.0)– E.10 – E.14 : DM.
– “0” : With coma : Diabetic, coma with or without ketoacidosis,
hyperosmolar coma, hypoglycaemic coma, Hyperglycaemic coma
NOS.
– Di cari external cause morbidity dan mortality :
Chapter XX: Cause : Y42.3

2. Cedera : Injury, poisoning and certain other consequences of

external causes Chapter XIX
Contoh : Pasien dengan Hipertensi, jatuh di kamar mandi dan mengalami
Fraktur di tangan kiri. (ICD X: S.67.0) : Crushing injury of wrist and hand
– S67.0 Crushing injury of thumb and other finger(s)
– Di cari external cause morbidity dan mortality di Chapter XX : Cause
W18.2
– Sebutkan aktifitas saat cedera ; di Chapter XX : V01-Y34 :
– 4 : While resting, sleeping, eating or engaging in other vital activities Personal
hygiene
– 9 : During unspecified activity

3. Lain2 (Factors influencing health status and contact with health

service)
Chapter XXI - XXII .

6/7/2022 arjaty/SP2KPRS 19

Summary Laporan

6/7/2022 arjaty/SP2KPRS 20

10
 6/7/2022

Pembelajaran (Lessons learned)

 Pembelajaran (Lessons Learned) adalah satu atau dua pernyataan yang menyatukan
informasi hasil RCA yang dibagikan pada semua staf di RS. Hal ini terkait pelajaran apa
yang dapat membantu RS untuk menghindari insiden terulang kembali .
 Pembelajaran (Lessons Learned) adalah temuan-temuan yang penting bagi RS yang
ditemukan selama RCA yang dibuat dalam pernyataan. Jangan disamakan dengan
tindakan untuk mengatasi root cause.
 Tim mengidentifikasi:
• Apa yang dipelajari?
• Siapa yang perlu di informasikan ?
• Bagaimana mereka akan disadarkan?
 Pembelajaran tidak mengharuskan adanya tindakan tambahan untuk mengatasi akar
penyebab atau faktor yang berkontribusi.

6/7/2022 arjaty/SP2KPRS 21

Pembelajaran  Tentukan alert sesuai dengan prioritas urgency dan

kepentingannya Daftar alert

Sumber Laporan
Subkomite KP
Komite mutu
Cleaning data
Laporan - Agregasi & verifikasi - Pembahasan materi alert
IKP dari bersama tim ahli / expert
unit insiden
- Pengesahan rekomendasi
- Prioritas safety alert - Registrasi alert

6/7/2022 arjaty/SP2KPRS 22

11
 6/7/2022

Action Deadline
1. Immediate Respon
2. Action 1. Proses mulai :…………..
3. Update 2. Selesai : …………….
4. Information Request

Sistematika :
1. Back Ground
a. Evidence base
b. Factors that contribute to….
c. Developing n Recommendation
d. Adapting the recommendations locally
2. Referensi

6/7/2022 arjaty/SP2KPRS 23

Daftar Safety Alert yang sudah disusun dan direkomendasikan untuk

menjadi suatu Standar Pelayanan yang aman

No Tim Expert Judul Alert Referensi/ Tgl Mulai Tgl Selesai Progres
Rekomendasi KNKP waktu terkini
no. tgl:

6/7/2022 arjaty/SP2KPRS 24

12
 6/7/2022

LOGO

TERIMA KASIH

Arjaty Daud Channel arjaty_daud

Arjaty

13