TATA KELOLA RUMAH

SAKIT
TKRS 3
TKRS 2
TKRS 1

TKR

CV
FOKUS

(TKRS)
S
TKRS

Dr. Arjaty W Daud MARS FISQua CERG

QRGP
Disampaikan pada KICK O f f
Launching Standar Akreditasi Rumah
Sakit
Bali 17 – 18 M ei 2022

1
 dr. Arjaty W. Daud, MARS, FISQua, CERG, QRGP
Email arjatydaud19@gmail.com
Hp
0812 1830 7169
PENDIDIKAN PENGALAMAN KERJA
S-1 Fakultas Kedokteran UNSRAT- Manado , Lulus 1995
S-2 Fakultas Kesehatan Masyarakat, KARS UI, Lulus 2005 2019 : Technical Assistance WHO
PELATIHAN / SEMINAR
2022 : Fellowship ISQUA, Certified Enterprise Risk Governance 2016 - 2017 : Konsultan JCI RSK Dharmais, RS Djamil Padang, RS AWS Samarinda,
(CRMS), Qualified Risk Governance Professional RS Zainal Abidin Aceh, RS Zainal Abidin Banda Aceh
2017 : Update Acreditation JCIl 6th ed Amsterdam 2015 : Konsultan Akreditasi RS Islam Cempaka putih Jakarta, RS Advent Bandung,
2015 : Practicum Acreditation JCI 5th ed Singapore RS JMC Jakarta, RS Sutomo Surabaya
2011 : Practicum Acreditation JCI 4 th ed Seoul
TKRS 2
TKRS 1
TKRS 3

Patient Safety Course, Singapura 2014 : Konsultan JCI RS MMC Jakarta, RS Kanujoso Blkppn, RS Sleman Jogja, RS
2010 : Safety in Healthcare, Kuala Lumpur Tarakan Kaltara
GOVERNAN
2009 : Hospital Management Asia,
2012 - 2013 : Konsultan JCI RSUP Fatmawati, RSUP Wahidin Sudirohusodo
Vietnam
GOOD

Makasar, RS Medistra, Konsultan JCI RS kanujoso Blkppn, RS Sleman

FOKUS

Course Risk Management

PRMIA Jakarta

C
2011 : Konsultan JCI RSCM, Konsultan Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien
TKRS

2007 : New Perspektif, Conferrence ASHRM, Chicago USA RS Tarakan Kaltim

Certified Profesional Healthcare Risk Management course,
CE

Chicago USA, Risk Management Base Training, Joint Commision 2010 : Konsultan Manajemen risiko RSUP Fatmawati Jakarta, RS Bieuren, RS
Resources (JCR),Patient Safety Up Date, Joint Lhoksemawe Aceh
Commision International (JCI) Singapura
2009 : Konsultan Manajemen risiko & Kes Pasien RS Wahidin Makasar, RS Pelni
2005 : Lead Audior ISO 9001 – 2000, International Registered
ORGANISASI Jakarta, Konsultan RS Aini, RS Sardjito
Certificated Auditor (IRCA)
• 2021 : Ketua IMRS – sampai sekarang 2007 : Direktur RS Zahirah, Konsultan Manajemen risiko RS Persahabatan, RS
• 2020 : Tim Ahli Investigasi KTD Alat Kesehatan Kemkes Dharmais
• 2018 – saat ini : Ketua Bidang Pelaporan & Analisa Insiden Komite Nasional
Keselamatan Pasien (KNKP) 2006 : Konsultan Manajemen RS Asri, Konsultan Manajemen RS Medika BSD,
• 2016 – 2018. : Sekretariat KKPRS
• 2007 – 2012. : Ketua Bidang Pelaporan Insiden KKP RS PERSI , Sterring 2003 – 2004 : Direktur Operasional RS Sentra Medika
Committe KKP RS
• 2005 - Saat ini :Ketua Institut Manajemen Risiko Klinis (IMRK) / ICRMI, 1999 – 2000 : Kepala Bagian Rehabilitasi Medik , Humas RS MMC
Member of ASQ (American Quality Society), Member of Profesional Risk
1999 : Asisten Konsultan WHO Umbrella Project Depkes
Management International Association
PENGHARGAAN
2019: Penghargaan Wanita Inspirasi Indonesia (IPEMI) 2
arjaty daud / TKRS
 TATA KELOLA R S YANG BAIK
TKRS 3
TKRS 2
TKRS 1

gOVERNANCE
GOOD

CV
FOKUS
TKRS

Ringkas Rapi

Rajin 5R
Resik

Rawat

arjaty daud / TKRS 3

 TKRS 1 TKRS 12
Representativ Pemilik / Budaya Keselamatan
Dewas

TKRS 2 TKRS
TKRS

TKRS
TKRS

TKR
Direktur Utama /Direktur /
Kepala RS 13

FOKUS
TKRS
Etik RS
3

TKRS. 3 – 8 TKRS 14
Pimpinan RS. Manajemen
(Wadir / Kabid Medik, Keperaw, risiko
Adm, dll)

TKRS 15
TKRS.9 – 11 Penelitian menggunakan
Kepala Unit
subjek manusia
Klinis / Non
Klinis
arjaty daud / TKRS 4
 Struktur organisasi, wewenang pemilik / representasi
pemilik. di dalam HBL yang ditetapkan oleh pemilik
RS

ELEMEN PENILAIAN TKRS 1

REPRESENTATIF PEMILIK / DEWAS

TKRS 1
FOKUS
TKRS
TKRS

TKR
TKRS
2
3

Dipilih & Tanggung jawab Di evaluasi Pemilik Menetapkan visi

ditetapkan dan wewenang setiap tahun, misi RS (diarahkan
Pemilik Representatif hasilnya
pemilik)
pemilik ( a-h ) didokumentasikan.
arjaty daud / TKRS 5
 TANGGUNG JAWAB REPRESENTATIVE PEMILIK /DEWAS

a. menyetujui & mengkaji e. evaluasi tahunan kinerja Direktur

Visi Misi RS sec dengan menggunakan proses dan
periodik kriteria yg sudah ditetapkan.

b. menyetujui strategi &

TKRS 1
f. mendukung PMKP dgn

GOVERNAN
FOKUS
rencana operasional RS
TKRS
TKRS

menyetujui Program PMKP

TKRS
GOOD
g. pengkajian laporan
2
3

c, menyetujui partisipasi RS dlm program PMKP setiap 3 bulan,

pendidikan profesional kes & umpan balik perbaikan,
penelitian, mengawasi mutunya evaluasi pertemuan
berikutnya tertulis.

d. menyetujui & h. pengkajian laporan MR setiap 6

modal, dana operasional
menyediakan bulan, umpan balik perbaikan,
sumber daya & lain evaluasi pada pertemuan
dan
memenuhi Misi, Renstra RS arjaty daud / TKRSberikutnya tertulis. 6
 AKUNTABILITAS DIREKTUR

ELEMEN PENILAIAN TKRS 2

Direktur bertanggung jawab menjalankan

RS
& mematuhi peraturan dan perUU.
a
b c

TKRS 2
TKRS 1
FOKUS
TKRS

TKR
TKRS
Telah
Menjalankan
menetapkan
operasional
Regulasi Bukti tertulis TJ
sesuai TJ namun
RS
kualifikasi Direktur
3

tidak terbatas
Direktur, Uraian telah
tugas, TJ & (a - i)  uraian
tugasnya dilaksanakan
wewenang dan
sesuai dievaluasi oleh
persyaratan pemilik /
perUU. representasi
pemilik
didokumentasikan
setiap tahun
.
arjaty daud / TKRSdan hasil 7
 TANGGUNG JAWAB DIREKTUR
a. Mematuhi perUU
f. Merekomendasikan
kebijakan, RENSTRA, dan
anggaran kepada
b. Menjalankan visi dan Representatif pemilik /
misi RS yang telah Dewas untuk mendapatkan
ditetapkan persetujuan.

TKRS 2
g. Menetapkan prioritas

FOKUS
TKRS

TKR
TKRS
c. Menetapkan perbaikan tingkat RS yang
kebijakan RS berdampak luas / menyeluruh di
RS yang dilakukan pengukuran
d. Memberikan tanggapan IMPRS.
3

terhadap setiap laporan

pemeriksaan oleh Regulator
e.mengelola & mengendalikan
SDM, keuangan dan sumber
daya lainnya.
h. Melaporkan hasil pelaksanaan
program PMKP meliputi pengukuran
data dan laporan IKP setiap 3 bulan
kepada Representasi pemilik / Dewas
i. Melaporkan hasil pelaksanaan
program MR kepada Representasi
arjaty daud / TKRpemilik
S / Dewan Pengawas setiap 6
b ulan. 8
 AKUNTABILITAS PIMPINAN RUMAH SAKIT
ELEMEN PENILAIAN TKRS 3
Pimpinan RS menyusun Misi, Rencana kerja & Kebijakan untuk
memenuhi Misi RS, merencanakan dan menentukan jenis
pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
dilayani RS.

TKRS 2
TKRS 1
TKRS 3

TKR
FOKUS
TKRS
a. Direktur b. Pimpinan RS c. Pimpinan RS d. RS memberikan
menunjuk beranggung
pimpinan RS dan pimpinan unit informasi pelayanan
jawab menyusun merencanakan
dan kepala unit kepada tokoh
misi, nilai yang
sesuai dan menentukan masyarakat,para
dianut serta
kualifikasi jenis pelayanan pemangku kepentingan,
kebijakan untuk
dalam melaksanakan klinis untuk Fasyankes di sekitar
persyaratan misi tsb dan memenuhi RS dan proses untuk
jabatan yang memastikan kebutuhan pasien menerima masukan
telah kebijakan & yang dilayani untuk peningkatan
ditetapkan prosedur RS. pelayanannya.
beserta uraian dilaksanakan. aud / TKRS
arjaty d 9
tugas
 Pimpinan rumah sakit memastikan
komunikasi yang efektif telah dilaksanakan
secara menyeluruh di RS

ELEMEN PENILAIAN TKRS 3.1

a. Pimpinan RS memastikan terdapat proses

TKRS 2
TKRS 1
penyampaian informasi dalam lingkungan RS
secara akurat dan tepat waktu.

TKRS

FOKUS
b. Pimpinan RS memastikan bahwa komunikasi yang

TKRS
3.1
efektif antara unit klinis dan nonklinis, antara PPA
dengan manajemen. antar PPA dengan pasien dan
keluarga serta antar staf telah dilaksanakan.
c. Pimpinan RS telah mengkomunikasikan visi,
misi, tujuan, rencana strategis dan kebijakan,
RS kepada semua staf.
arjaty daud / TKRS 10
 Kepemimpinan RS untuk Mutu dan Keselamatan Pasien
ELEMEN PENILAIAN TKRS 4
Pimpinan rumah sakit merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan
Program PMKP

a. Direktur dan Pimpinan RS berpartisipasi dalam

merencanakan mengembangkan dan menerapkan

TKRS
TKRS

TKRS
TKRS

TKRS
TKRSprogram PMKP di lingkungan RS.
b. Pimpinan RS memilih dan menetapkan proses pengukuran,
pengkajian data, rencana perbaikan dan mempertahankan

5
6
9

PMKP di lingkungan RS
c. Pimpinan RS memastikan terlaksananya program PMKP
termasuk memberikan dukungan teknologi dan sumber
daya yang adekuat serta menyediakan pendidikan staf
tentang PMKP di RS agar dapat berjalan secara efektif.
d. Pimpinan RSmenetapkan mekanisme pemantauan
dan koordinasi prograarmjaty dPauMd / TKKRPS . 11
 MENYETUJU
I&
FEED BACK DEWAS
Lapor MR
Lapor PMKP
6 bln /x
3 bln /x

DIREKTUR &
PIMPINAN RS
KOORDINASI
Lapor PMKP Lapor MR &

TKRS
3 bln /x
TKRS

TKRS
TKRS

TKRS
6 bln /x
TKRS
INTEGRASI

Komite
Wadir2

5
Mutu
6 Komite2
9

Ka2 Unit Saluran komunikasi kepada

Staf
• Face to face
• Laporan
• Memo
KEPALA UNIT • Email
• FGD
• Buletin 12
arjaty daud / TKRS • Story boa
rd
 ELEMEN PENILAIAN TKRS 5

Direktur dan Pimpinan RS berpartisipasi menetapkan PRIORITAS PERBAIKAN DI

TINGKAT RS yang merupakan PROSES YANG BERDAMPAK LUAS / MENYELURUH
DI RS termasuk KEGIATAN KESELAMATAN PASIEN SERTA ANALISA DAMPAK
PERBAIKAN

TKRS
1. Direktur dan pimpinan RS menggunakan data yang tersedia (data
TKRS

TKRS
TKRS

TKRS
based) dalam menetapkan indikator prioritas RS yang
perbaikannya akan berdampak luas / menyeluruh meliputi (a – f)
dalam maksud dan tujuan.

5
6
9

2. Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat RS maka Direktur dan

pimpinan mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin a–h dalam
maksud dan tujuan.
3. Direktur dan pimpinan RS mengkaji dampak perbaikan primer dan
dampak perbaikan sekunder pada indikator prioritas RS yang
ditetapkan di tingkat RS maupun tingkat departemen / unit.

arjaty daud / TKRS 13

 0 02 0 0
1 PRIORITAS 3 4
TKRS

TKRS

TKRS
DATA

TKRS
TKRS
BASED
PERBAIKAN
RS
DAMPA
K
DAMPAK
SEKUNDER
6 PRIMER
9

5
Kriteria

prioritas

arjaty daud / TKRS 14

 D A T A

PRIORITAS PERBAIKAN RS
KRITERIA PEMILIHAN
PRIORITAS PENGUKURAN & 1. Sasaran Keselamatan Pasien (6 SKP)
PERBAIKAN 2. Pelayanan klinis prioritas untuk perbaikan mis.
pelayanan berisiko tinggi dan terdapat masalah mis.
a.Masalah di rumah sakit Pelayanan HD, Pelayanan Kemoterapi dll.
b.Jumlah yang 3. Tujuan strategis RS mis. Menjadi RS rujukan pasien
TKRS

TKRS
TKRS

banyak (High volume)

TKRS

TKRS
kanker. Prioritas perbaikannya mis
c.Proses berisiko
tinggi (High process) KPI meningkatkan efisiensi,
d.Ketidakpuasan pasien & mengurangi angka readmisi,
staf
6 mengurangi masalah alur pasien di IGD atau
9

memantau mutu layanan yang diberikan oleh

5
e.Kemudahan
dalam pengukuran pihak lain yang dikontrak.
f.Ketentuan Pemerintah 4. Perbaikan sistem : perbaikan yang akan
/ Persyaratan Eksternal berdampak luas / menyeluruh di RS yang dapat
g.Sesuai dengan diterapkan di beberapa unit, mis. sistim
strategis
tujuan rumah sakit pengelolaan obat, komunikasi serah terima dll.
h.Memberikan 5. Manajemen risiko untuk perbaikan proaktif
pengalaman pasien lebih terhadap proses berisiko tinggi yang datanya
baik (patient experience) dapat diambil dari Profil risiko, atau proses yang
telah dilakukan analisa FMEA.

15
ar6ja.ty dPauedn/eTlKitRiSan klinis & program
kedokteran (apabila ada)
 Dampak perbaikan
Direktur dan pimpinan RS akan menilai dampak perbaikan :
 Dampak primer : hasil capaian setelah dilakukan perbaikan mis.
 target kepuasan pasien tercapai 90%, atau
 hasil kepatuhan terhadapproses yang ditetapkan
misalnya, kepatuhan pelaporan hasil kritis < 30 menit tercapai

TKRS
TKRS

TKRS
TKRS

TKRS
100%
 Dampak sekunder : dampak terhadap efisiensi setelah dilakukan
perbaikan mis.

5
6
 efisiensi pada proses klinis yang kompleks,
9

 perubahan alur pelayanan yang kompleks,

 penghematan biaya pengurangan sumber daya,
 perubahan ruangan yang dibutuhkan proses pelayanan
dalam tersebut.
• Penilaian dampak perbaikan akan memberikan pemahaman tentang
biaya yang dikeluarkan untuk investasi mutu, SDM, keuangan, dan
keuntungan lain dari invesartjaatsy di atuedr/sTeKRbS ut. 16
 Kepemimpinan Rumah Sakit terkait Kontrak
ELEMEN PENILAIAN TKRS 6
Pimpinan RS bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan memantau
kontrak klinis dan nonklinis serta melakukan evaluasi termasuk inspeksi
kepatuhan layanan sesuai kontrak yang disepakati.

1. Pimpinan R S bertanggung jawab terhadap kontrak untuk memenuhi

kebutuhan pasien dan manajemen termasuk ruang lingkup pelayanan

TKRS 6
TKRS
tsb yang dicantumkan dalam persetujuan kontrak.
TKRS

TKRS
TKRS

2. Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan kredensial sesuai

ketentuan di R S .
3. Pimpinan R S menginspeksi kepatuhan layanan kontrak sesuai

5
9

kebutuhan
4. Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, rumah sakit
tetap mempertahankan kelanjutan dari pelayanan pasien
5. S e m ua kontrak menetapkan data mutu yang harus dilaporkan ke R S ,
disertai frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta bagaimana rumah
sakit akan merespons jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak
terpenuhi.
6. Pimpinan klinis dan manajerial yang terkait layanan yang dikontrak
melakukan analisis dan memantau informasi mutu yang dilaporkan
pihak yang dikontrak yang merauajrpyt adkauadn/ TbKRaSgian dalam program PMKP 17
RS
 Kepemimpinan R S terkait keputusan Sumber Daya

Pimpinan RS membuat keputusan tentang pengadaan dan pembelian.

Penggunaan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya harus
berdasarkan pertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan.

ELEMEN PENILAIAN TKRS 7

TKRS
TKRS

TKRS

1. Pimpinan RS menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap

TKRS
keselamatan keputusan pembelian dan penggunaan peralatan baru.
2. Pimpinan RS menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap
keselamatan  pemilihan, penambahan, pengurangan dan melakukan rotasi

6
9

staf.
3. Pimpinan RS menggunakan rekomendasi dari organisasi profesional dan
sumber berwenang lainnya  keputusan pengadaan sumber daya.
4. Pimpinan RS memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap
penggunaan sumber daya Teknologi informasi Kesehatan (TIK)
5. Pimpinan RS memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap
pelaksanaan program penanggulangan kedaruratan dan bencana.
6. Pimpinan RS memantau hasil keputusannya dan menggunakan data tsb
untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu keputusan pembelian dan
pengalokasian sumber daya arjaty daud / TKRS 18
 Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan data serta
informasi tentang keamanan dalam rantai perbekalan untuk
melindungi pasien dan staf terhadap produk yang tidak stabil,
terkontaminasi, rusak, dan palsu

ELEMEN PENILAIAN TKRS 7.1

a. Pimpinan RS menentukan obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis

TKRS 6
TKRS
TKRS

TKRS

TKRS
yang paling berisiko dan membuat bagan alur rantai perbekalannya.

7.1
b. Pimpinan RS menentukan titik paling berisiko dalam bagan rantai
alur perbekalan dan membuat keputusan berdasarkan
9

perbekalan
risiko dalam
tersebut. rantai
c. RS memiliki proses untuk melakukan pelacakan retrospektif terhadap perbekalan
yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.
d. RS memberitahu produsen dan / atau distributor bila menemukan perbekalan
yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.

arjaty daud / TKRS 19

 RANTAI PERBEKALAN / SUPLY CHAIN

1. RS membuat daftar obat-obatan, perbekalan medis, serta

peralatan medis yang paling berisiko (tidak stabil, terkontaminasi,
rusak atau palsu) dan memilih 1 untuk di telusur rantai
perbekalannya
2. Buat alur / flow chartnya
3. Tentukan titik2 berisiko (risk point)

TKRS 6
TKRS
TKRS
TKRS

TKRS

7.1
Contoh :
9

Distribut Penerban Distribut Farmasi Nurse

Produsen Airport Gudang
o r gan o r station

Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu

Keamanan Keamanan Keamanan Keamanan Keamanan Keamanan Keamanan Keamanan
dll dll Lama dll dll dll dll dll
perjalanan
dll

TINDAKAN ?? arjaty daud / TKRS 20

 Pengorganisasian dan Akuntabilitas Komite Medik, Komite
Keperawatan, dan Komite Tenaga Kesehatan Lainnya

Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga

kesehatan lainnya menerapkan pengorganisasisannya
sesuai peraturan perundang-undangan untuk mendukung
tanggung jawab serta wewenang mereka

ELEMEN PENILAIAN TKRS 8

TKRS

TKRS
TKRS 8

TKRS
1. Terdapat struktur organisasi komite medik, komite keperawatan, dan
komite tenaga kesehatan lain yang ditetapkan Direktur sesuai perUU

6
9

7
yang berlaku.
2. Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lain
melaksanakan tanggung jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud dan
tujuan.
3. Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite medik, komite
keperawatan, dan komite tenaga kesehatanaarj latyidnaumd /eTKnRyS usun Program 21
 Akuntabilitas Kepala Unit Klinis / Non Klinis R S

Unit layanan di RS dipimpin oleh kepala unit yang ditetapkan oleh

Direktur sesuai dengan kompetensinya untuk mengarahkan
kegiatan di unitnya

ELEMEN PENILAIAN TKRS 9

1. Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang
ditetapkan.

TKRS
TKRS

TKRS
2. Kepala unit kerja menyusun pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan
dan prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja.

7
3. Kepala unit kerja menyusun program kerja yang termasuk di dalamnya
kegiatan PMKP serta manajemen risiko setiap tahun.
4. Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya mencakup ruangan,
peralatan medis, teknologi informasi dan sumber daya lain yang diperlukan
unit layanan serta terdapat mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi
kekurangan tenaga.
5. Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan integrasi baik dalam
unitnya maupun antar unit layanan.
arjaty daud / TKRS 22
 Kepala unit layanan berpartisipasi dalam meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien dengan melakukan pengukuran indikator
mutu RS yang dapat diterapkan di unitnya dan memantau serta
memperbaiki pelayanan pasien di unit layanannya.
ELEMEN PENILAIAN TKRS 10
1. Kepala unit klinis / non klinis melakukan pengukuran

TKRS
INM yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan
TKRS

TKRS
TKRS

TKRS
TKRS oleh unitnya
2. Kepala unit klinis / non klinis melakukan pengukuran

11
12
15

14

13

IMP-RS yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan

oleh unitnya, termasuk semua layanan kontrak yang
menjadi tanggung jawabnya.
3. Kepala unit klinis / non klin is
pengukuran menerapkan IMP-Unit u ntuk
memperbaiki proses
mengurangi dalam unitnya, variasi dan
4. Kepala unit klinis / n o n klinis m emilih
prioritas perbaikan yang baru bila perbaikan
dapat dipertaha
sebelumnya arjnatykdaaund / TdR
sudah KaS lam waktu satu 23
 Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para
dokter, perawat dan tenaga kesehatan
profesional lainnya menggunakan indikator
m u t u yang diukur di unitnya.

ELEMEN PENILAIAN TKRS 11

Penilaian praktik profesional berkelanjut an (On going

TKRS
1.
TKRS

TKRS
TKRS

TKRS
Profess ion a l Pra ctic e E valu a tion) para dokter dalam
mem berikan pelayan an u ntuk m eningkatkan m utu dan

11
12
keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur
15

14

13

di unit tersebut.
2. Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan pelayanan
unt uk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
3. Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya memberikan
pelayanan u nt uk meningkatkan m ut u dan keselamatan pasien
menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
arjaty daud / TKRS 24
 Tanggung jawab
Komite Medik, Komite Keperawatan dan
Komite Tenaga Kesehatan Lainnya kepada pasien dan RS

a) Mendukung komunikasi yang efektif antar tenaga profesional;

TKRS
TKRS

TKRS
TKRS

b)
TKRS
Menyusun kebijakan; Pedoman, prosedur serta protokol, tata

11
12
15

14

13

hubungan kerja, alur klinis, dan dokumen lain yang mengatur

layanan klinis;

c) Menyusun kode etik profesi; dan

d) Memantau mutu pelayanan pasien lainnya.

arjaty daud / TKRS 25

 Etika Rumah Sakit

Pimpinan RS menetapkan kerangka kerja pengelolaan etik RS untuk menangani

masalah etik RS meliputi finansial, pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien,
pemulangan pasien dan yang lainnya termasuk konflik etik antar profesi serta konflik
kepentingan staf yang mungkin bertentangan dengan hak dan kepentingan pasien.

ELEMEN PENILAIAN TKRS 12

TKRS 12
TKRS
Direktur RS menetapkan Komite etik RS.
TKRS

TKRS
TKRS

a.

b. Komite etik telah menyusun Kode etik RS yang mengacu pada

11
KODERSI dan ditetapkan Direktur.
15

14

13

c. Komite etik telah menyusun kerangka kerja pelaporan dan

pengelolaan etik RS serta pedoman pengelolaan kode etik
RS meliputi poin (a -l) dalam maksud dan tujuan sesuai dengan
visi, misi, dan nilai-nilai yang dianut RS.
d. RS menyediakan sumber daya serta pelatihan kerangka
pengelolaan etik RS bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya dan
memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah
etik. arjaty daud / TKRS 26
 Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan Di R S
Pimpinan R S menerapkan menerapkan, memantau dan mengambil
tindakan serta mendukung Budaya Keselamatandi seluruh area R S .

ELEMEN PENILAIAN TKRS 13

a. Pimpinan R S m enetapk an Program Budaya K eselamatan yang
m encakup poin a-h dalam m ak sud dan tujuan serta
m endu k u n g penerapannya secara akuntabel dan transparan.
b. Pimpinan R S menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan
informasi (kepustakaan dan laporan) terkait budaya keselamatan bagi
TKRS

TKRS

TKRS

TKRS
semua staf yang bekerja di rumah sakit.
c. Pimpinan R S menyediakan sumber daya untuk mendukung dan
15

14

13

12
mendorong budaya keselamatan di R S .
d. Pimpinan R S mengembangkan sistem yang rahasia, sederhana dan
mudah diakses bagi staf untuk mengidentifikasi dan melaporkan
perilaku yang tidak diinginkan dan menindaklanjutinya.
e. Pimpinan R S melakukan pengukuran untuk mengevaluasi dan
memantau budaya keselamatan di R S serta hasil yang diperoleh
dipergunakan untuk perbaikan penerapannya di R S .
f. Pimpinan R S menerapkan budaya adil (just culture) terhadap staf
yang terkait laporan budaya keselamatan tersebut .
arjaty daud / TKRS 27
 PROGRAM BUDAYA
KESELAMATAN
a) Perilaku memberikan pelayanan yang aman secara konsisten untuk mencegah
terjadinya kesalahan pada pelayanan berisiko tinggi.
b) Perilaku di mana para individu dapat melaporkan kesalahan dan insiden tanpa
takut dikenakan sanksi atau teguran dan diperlakuan secara adil (just culture)
c) Kerja sama tim dan koordinasi untuk menyelesaikan masalah keselamatan pasien.
d) Komitmen pimpinan RS dalam mendukung staf seperti waktu kerja para staf,
pendidikan, metode yang aman untuk melaporkan masalah dan hal lainnya untuk
TKRS

TKRS

TKRS

TKRS
menyelesaikan masalah keselamatan.
e) Identifikasi dan mengenali masalah akibat perilaku yang tidak tidak diinginkan
15

14

13

12
(perilaku sembrono).
f) Evaluasi budaya secara berkala dengan metode seperti kelompok fokus diskusi
(FGD), wawancara dengan staf, dan analisis data.
g) Mendorong kerja sama dan membangun sistem, dalam mengembangkan budaya
perilaku yang aman.

h) Menanggapi perilaku yang tidak diinginkan pada semua staf jpada semua
jenjang di RS, termasuk manajemen, staf administrasi, staf klinis dan nonklinis,
dokter praktisi mandiri, representasi pemilik dan anggota Dewas.
arjaty daud / TKRS 28
 M A NA J E M E N RISIKO
PROGRAM M A NA J E M E N R ISIKO YANG TERINTEGRASI digunakan
untuk mencegah terjadinya cedera dan kerugian di R S

ELEMEN PENILAIAN TKRS 14

a. Direktur dan pimpinan RS berpartisipasi dan menetapkan Program

TKRS

TKRS
TKRS

manajemen risiko tingkat rumah sakit meliputi (a - d) dalam maksud dan

TKRS
tujuan.
15

14

13
b. Direktur memantau penyusunan Daftar risiko yang diprioritaskan
menjadi Profil risiko di tingkat RS.

PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

a. Proses manajemen risiko (a-g).
b. Integrasi manajemen risiko di rumah sakit
c. Pelaporan kegiatan program manajemen risiko.
d. Pengelolaan klaim tuntutan yang daparaajtyt mdaeudn/yTeKRbSabkan tuntutan pada 29
RS.
 IDENTIFIKASI RISIKO RS DAN KEGIATAN
BERDASARKAN KATEGORI

a) Operasional adalah risiko yang terjadi saat rumah sakit memberikan pelayanan
kepada pasien baik klinis maupun non klinis.
• Risiko klinis yaitu risiko operasional yang terkait dengan pelayanan kepada
pasien (keselamatan pasien) meliputi risiko yang berhubungan dengan
perawatan klinis dan pelayanan penunjang seperti kesalahan diagnostik,
bedah atau pengobatan.
• Risiko non klinis yang juga termasuk risiko operasional adalah risiko PPI mis
sterilisasi, laundry, gizi, kamar jenazah dll); risiko MFK (terkait fasilitas dan

TKRS

TKRS
TKRS

lingkungan, kondisi bangunan yang membahayakan; risiko yang terkait

TKRS
dengan ketersediaan sumber air dan listrik, dll;
b) Risiko Keuangan; Risiko yang disebabkan segala sesuatu yang menimbulkan
15

13
tekanan terhadap pendapatan dan belanja organisasi

14
c) Risiko Reputasi (citra rumah sakit yang dirasakan oleh masyarakat),
d) Risiko Strategis : Risiko yang timbul akibat penetapan dan penerapan strategi
yang kurang tepat, ketidaktepatan dalam pengambilan suatu keputusan strategis
dan kegagalan dalam menghadapi perubahan2 di lingkungan bisnis / eksternal,
termasuk dan / atau pengembangan bisnis baru. (terkait dengan rencana strategis
termasuk tujuan strategis RS)
e) Risiko Kepatuhan terhadap hukum dan regulasi

arjaty daud / TKRS 30

 Program Penelitian Bersubjek Manusia Di R S
Pimpinan RS bertanggung jawab terhadap mutu dan keamanan
dalam penelitian bersubjek manusia

E L E M E N PENILAIAN T K RS 15

a. Pimpinan RS menetapkan penanggung jawab program

penelitian di dalam RS yang memastikan semua proses telah

12
sesuai dengan kode etik penelitian dan persyaratan lainnya

TKRS1
TKRS 3
TKRS
TKRS
sesuai peraturan perUU.

TKR

11
Terdapat proses untuk menyelesaian konflik kepentingan

15

14
a.

S
(finansial dan non finansial) yang terjadi akibat penelitian di
RS.

a. Pimpinan RS telah mengidentifikasi fasilitas dan sumber daya

yang diperlukan untuk melakukan penelitian, termasuk di
dalamnya kompetensi sumber daya yang akan berpartisipasi di
dalam penelitian sebagai pimpinan dan anggota tim peneliti.
arjaty daud / TKRS 31
d. Terdapat proses yang memastikan bahwa seluruh pasien
yang ikut di dalam penelitian telah melalui proses
persetujuan tertulis (informed consent) untuk melakukan
penelitian, tanpa adanya paksaan untuk mengikuti penelitian
dan telah mendapatkan informasi mengenai lamanya
penelitian, prosedur yang harus dilalui, siapa yang dapat
dikontak selama penelitian berlangsung, manfaat, potensial
risiko serta alternatif pengobatan lainnya.

TKRS
TKRS

TKRS
e. Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga (kontrak),
maka pimpinan RS memastikan bahwa pihabertanggung

15

14

13
jawab dalam pemantauan dan evaluasi dari mutu,
keamanan dan etika dalam penelitiank ketiga tersebut.
f. Penanggung jawab penelitian melakukan kajian dan evaluasi
terhadap seluruh penelitian yang dilakukan di RS satu
tahun sekali.
g. Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian dari program
mutu RS dan dilakukan pemantauan serta evaluasinya
secara berkala sesuai ketetapan RS

arjaty daud / TKRS 32

 T E R I M A KASIH

TKRS

TKRS
TKRS
15

14

13
Arjaty Arjaty Daud arjaty_daud
Channel arjaty daud / TKRS 33