IMPLEMENTASI

KESELAMATAN PASIEN DI FASYANKES

dr Arjaty W Daud MARS FISQua CERG QRGP QRMA
KOMITE NASIONAL KESELAMATAN PASIEN (KNKP)

Disampaikan pada Sosialisasi

Arjaty Daud /2023 UU no .17 tahun 2023 tentang Kesehatan 1
Semarang, 18 Agustus 2023
 CURICULUM VITAE
Nama : dr. Arjaty W. Daud, MARS, FISQua, CERG, QRGP QRMA
Alamat : Jl Moh Kahfi 1 Royal residence no A2 Ciganjur Jakarta Selatan
Tmpt / tgl. Lahir : Manado,17 Januari 1969
Status : Menikah
Email : arjatydaud19@gmail.com
Hp : 0812 1830 7169

PENDIDIKAN
1 Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi - Manado , Lulus 1995
2 Fakultas Kesehatan Masyarakat, KARS Universitas Indonesia, Lulus 2005

PELATIHAN / SEMINAR
2022 : Patient Safety Certificate Program , ASHRM, Boston USA,
ASHRM Annual Conference , Boston USA,
2022 : Fellowship ISQUA, Certified Enterprise Risk Governance, Qualified Risk Governance professional , Qualified Risk management Analyst
2017 : Update Acreditation Joint Commission International 6th edition Amsterdam
2015 : Practicum Acreditation Joint Commission International 5th edition Singapore 2011
: Practicum Acreditation Joint Commission Internationl 4 th edition Seoul
Patient Safety Course, Singapura 2010 : Safety in Healthcare, Kuala Lumpur 2009 : Hospital Management Asia, Vietnam
Course Risk Management PRMIA Jakarta
2007 : New Perspektif, Conferrence ASHRM, Chicago USA Certified Profesional Healthcare Risk Management course, Chicago USA
Risk Management Base Training, Joint Commision Resources (JCR) Patient Safety Up Date, Joint Commision International (JCI) Singapura
2005 : Lead Audior ISO 9001 – 2000, International Registered Certificated Auditor (IRCA)
8/18/2023 Arjaty Daud /2023 2
 PENGALAMAN KERJA

2020 : Tim Ahli Investigasi KTD Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan

2019 : Technical AssistanceWHO
2017 : Konsultan JCI RSK Dharmais, RS Djamil Padang, RS AWS Samarinda, RS Zainal Abidin Banda Aceh 2016 : Konsultan JCI RS Zainal Abidin BandaAceh
2015 : Konsultan JCI RS Islam Cempaka putih Jakarta, RS Advent Bandung, RS JMC Jakarta, RS Sutomo Surabaya 2014 : Konsultan JCI RS MMC Jakarta, RS Kanujoso
Blkppn, RS Sleman Jogja, RS Tarakan Kaltara
2013 : Konsultan JCI RS kanujoso Blkppn, RS Sleman
2012 : Konsultan JCI RSUP Fatmawati, RSUP Wahidin Sudirohusodo Makasar, RS Medistra
2011 : Konsultan JCI RSCM, Konsultan Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien RS Tarakan Kaltim 2010 : Konsultan Manajemen risiko RSUP Fatmawati
Jakarta, RS Bieuren, RS Lhoksemawe Aceh
2009 : Konsultan Manajemen risiko & Kes Pasien RS Wahidin Makasar, RS Pelni Jakarta, Konsultan RS Aini, RS Sardjito 2007 : Direktur RS Zahirah, Konsultan Manajemen risiko
RS Persahabatan, RS Dharmais
2006 : Konsultan Manajemen RS Asri, Konsultan Manajemen RS Medika BSD, 2004 - 2005 : Manajer Operasional Medika Plaza
International Clinic
2003 - 2004 : General Manajer Cempaka Medical Centre, Direktur Operasional RS Sentra Medika 2002 - 2003 : Wakil Direktur Medik & Asist
Direktur RS Sentra Medika
2000 - 2001 : Kepala Bagian Humas RSMMC
1999 - 2000 : Asisten Konsultan WHO Umbrella Project Depkes Kepala Bagian Rehabilitasi Medik RS MMC

ORGANISASI
• 2022 : Ketua IMRS PERSI
Member of American Society Healthcare Risk Management (ASHRM)
• 2020 : Tim Ahli Investigasi KTD Alat Kesehatan Kemkes
• 2018 – saat ini : Bidang Pelaporan & Analisa Insiden Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)
• 2016 – 2018. : Sekretariat KKPRS
• 2007 – 2012. : Ketua Bidang Pelaporan Insiden KKP RS PERSI , Sterring Committe KKP RS
• 2005 - Saat ini :Ketua Institut
• Manajemen Risiko Klinis (IMRK) / ICRMI,
Member of ASQ (American Quality Society),
Member of Profesional Risk Management International Association

PENGHARGAAN
2019: Penghargaan Wanita Inspirasi Indonesia (IPEMI)
 UU KESEHATAN NO.17 TAHUN 2023

Pasal 176
1) Fasilitas Pelayanan Kesehatan wajib menerapkan standar keselamatan Pasien.

2) Standar keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan

melalui identifikasi dan PENGELOLAAN RISIKO, analisis dan pelaporan, serta
PEMECAHAN MASALAH dalam MENCEGAH DAN MENANGANI
kejadian yang membahayakan keselamatan Pasien.
3) Ketentuan lebih lanjut mengenai standar keselamatan Pasien sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Menteri.

8/18/2023 Arjaty Daud /2023 4

 MASALAH vs RISIKO

Masa lalu Saat ini M Masa Depan

E
N
KEJADIAN
MASALAH A
INSIDEN N
• Telah terjadi G
• Akibat keputusan masa lalu A
Keputusan / N
RCA & LEASSON LEARN I
Kegiatan (SP2KP)
M
E PERISTIWA
N RISIKO
C RISIKO
E • Belum terjadi
G • Akibat keputusan saat ini
Keputusan / MANAJEMEN A
Kegiatan saat ini RISIKO H • Tidak ada surprise
8/18/2023 Arjaty Daud /2023 • Pencapaian sasaran 5
 Risiko adalah dampak ketidakpastian mencapai sasaran

Dampak Bencana
(Kendali)
Sumber
risiko
Darurat

Peristiwa Akibat Krisis

Penyebab Risiko

Contingency
Plan
Kemungkinan
(Kendali)
Manajemen
risiko

8/18/2023 Arjaty Daud /2023 6

 VISI
TIDAK seorangpun mengalami ”HARM”
Safety, di Fasyankes, setiap pasien aman, dihargai
Respect
care (SAFE, RESPECTFUL CARE) setiap saat dan di mana saja

Pemerintah, Pemangku kepentingan

Fasyankes WHO

Mendorong kebijakan dan tindakan ke depan, berdasarkan ilmu pengetahuan, pengalaman

pasien, desain sistem dan kemitraan, untuk MENGHILANGKAN SEMUA SUMBER RISIKO YANG
DAPAT DIHINDARI DAN MEMBAHAYAKAN PASIEN DAN NAKES

Mencapai REDUKSI “HARM” MAKSIMUM dapat dihindari kerugian karena “unsafe healthcare
globally”

Bukti perbaikan :
Bermitra dengan Pasien & keluarga 
• Kebijakan & Tindakan
Informasi  Pembelajaran Budaya PRINSIP • Scientific & Expertise dan
Keselamatan
• Pengalaman pasien

Sistim TI, Reseaech

Melibatkan pasien & Manajemen
Regulasi HRO keluarga
untuk mencegah & Proses klinis Kompetensi risiko Sinergi, kerja
menhindari “harm” yang aman staf sama, integrasi

STRATEGIK

8/18/2023 WHO Global Patient Safety Action

Arjaty Daud /2023 Plan 2021– 7
 Patient Safety capacity and capability

8/18/2023 Arjaty Daud /2023 8

 KERANGKA KERJA MEMBANGUN KAPABILITAS DAN KAPASITAS
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

8/18/2023 Arjaty Daud /2023 9

 Road Map Keselamatan Pasien

Budaya Sadar
Fasyankes
Membangun
Kapabiitas, risiko, budaya Safe dan
Membangun Kapasitas Kompetensi, keselamatan, reliabel
Membangun (Tata Kelola, Safety, budaya mutu (HRO)
Awareness,
Infrastruktur SP2KP, Respectful care
(Regulasi, Struktur, TI)
SarPras

8/18/2023 Arjaty Daud /2023 10

 Komponen utama dalam
High Reliability Organizations (HRO)

Tiga komponen:
1.Kepemimpinan
2.Budaya
3.Sistem pembelajaran

Salah satu konsep paling dasar dari keandalan

tinggi adalah segala sesuatu yang dapat
diprediksi harus dibuat dapat diprediksi.

8/18/2023
Dr Frankel & Leonard (> 1.300 RS selama > dua decade). Arjaty Daud /2023
11
 Key Components of High Reliability Organizations

Leadership
At the beginning of the survey, there were two questions.

Do your leaders participate Did you get feedback on

in walk-arounds in your
organization? the issues you raised?

10,000 of 17,000 said “Yes.” 4,500 said “Yes” – 5,500 said “No”

8/18/2023 Arjaty Daud /2023 12

 Survei Tingkat kematangan Budaya Keselamatan pasien & Kehandalan

8/18/2023 Arjaty Daud /2023 13

Dr Frankel & Leonard (> 1.300 RS selama > dua decade).
 Budaya Organisasi
Budaya : perpaduan sikap dan perilaku, interaksi Kompetensi individu dan Upaya kolektif organisasi

Individual SHAPES
Aspect K S A
KNOWLEDGE SKILL ATTITUDE

FORMS
B
BEHAVIOUR

Collective and
organizational aspect
INFLUENCES c
INFLUENCES CULTURE

Budaya Sadar risiko

Budaya Keselamatan
Budaya Organisasi Budaya Mutu
 Manejemen perubahan dalam
keselamatan pasien

Pelatihan & Reward &

Sosialisasi Simulasi / FGD
dukungan Punishment
INJURY
ZONE
2026

Tahu Paham Sadar Mampu Mau

2025

2024

2023
HEIGHTENED
SAFETY
AWARENESS
8/18/2023 Arjaty Daud /2023 15
 UU KESEHATAN NO.17 TAHUN 2023

Pasal 178

(1) Setiap Fasilitas Pelayanan Kesehatan wajib melakukan peningkatan mutu

Pelayanan Kesehatan secara internal dan eksternal secara terus-menerus dan
berkesinambungan.
(2) Peningkatan mutu Pelayanan Kesehatan secara internal sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dilakukan melalui:
a. pengukuran dan pelaporan indikator mutu;

b. pelaporan insiden keselamatan Pasien; dan

c. manajemen risiko.

8/18/2023 Arjaty Daud /2023 16

 Laporan Insiden Keselamatan Pasien

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) : kejadian yang tidak disengaja ketika memberikan asuhan kepada pasien
(care management problem (CMP) atau kondisi yang berhubungan dengan lingkungan di fasyankes termasuk
infrastruktur, sarana prasarana (service delivery problem (SDP), yang dapat berpotensi atau telah menyebabkan bahaya
bagi pasien.

Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Internal)

Pelaporan secara tertulis setiap kejadian Sentinel, Kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) atau
kejadian tidak cedera (KTC) atau Kondisi potensial cedera signifikan (KPCS) yang menimpa pasien.

Laporan Insiden keselamatan pasien ke KNKP (Eksternal)

Pelaporan secara anonim dan elektronik ke KNKP, setiap Kejadian Sentinel, Kejadian Tidak diharapkan (KTD) atau atau
yang terjadi pada PASIEN dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya
 Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Insiden
Keselamatan Pasien RS (SP2KP)

Suatu mekanisme pembelajaran hasil analisa laporan

Insiden bertujuan untuk melindungi pasien dari
bahaya dan mencegah terulangnya kejadian yang
sama di kemudian hari.
Laporan
IKP

RCA
Makna Pembelajaran
Pembelajaran
1. Pembelajaran di Fasyankes secara aktif
mengubah apa yang dilakukannya,
menyesuaikan cara kerjanya, dan
menyempurnakan pemahaman cara kerjanya
untuk meningkatkan keselamatan.

2. Pembelajaran harus dilihat sebagai proses

partisipatif yang melibatkan banyak orang
dan terjadi perubahan aktif pada perilaku.
 Mengapa
perlu SP2KP ?

“If we do not strive to understand what went wrong we cannot possibly

expect to prevent it from happening again”
1 2
 Insiden
Pasien • Keluarga Pasien
• Pengunjung
• Karyawan
Laporan Insiden (Internal) (max 48 jam)
Jenis Insiden : Sentinel, KTD, KNC,KTC, KPCS

Laporan Insiden
Kejadian Sentinel ? ke Komite K3
ya tidak

Grading Matriks Risiko

RCA Komprehensif
45 hari

Simple RCA / Investigasi

sederhana

Laporan Insiden Eksternal (e-report) ke KNKP

Jenis Insiden : Sentinel, KTD
8/18/2023 Arjaty Daud /2023 20
 ROOT CAUSE OF SENTINEL EVENTS

An evidence-based teamwork system aimed at optimizing patient outcomes by improving

communication and other
Team teamwork
Strategies and Tools toskills
Enhance Performance
among and Patient
healthcare Safety. a powerful solution to
professionals;
improve patient safety (TeamSTEPPS)
21
8/18/2023 Arjaty Daud /2023
 HUMAN ERROR TYPES –
based on the work of Reason, adapted by NPSA

Basic error types Routine

Reasoned
Reckless & Malicious
Violations
Rule & Knowledge
Intended Based errors
actions
Mistakes Skill based errors
Unsafe Memory failures
acts
Lapses
Unintended
Skill based errors
actions Attentional failures

8/18/2023 Slips
Arjaty Daud /2023 22
 LOGO

TERIMA KASIH

Arjaty Daud Channel arjaty_daud

Arjaty
8/18/2023 23 Arjaty Daud /2023