PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT

(HOSPOTAL BYLAWS)
RUMAH SAKIT UMUM GUNUNG SAWO TEMANGGUNG

Pendahuluan
Rumah Sakit Umum Gunung Sawo adalah Rumah Sakit yang didirikan oleh
PT. Manding Maju Bersama sebuat PT dibudang pelayanan puublik
Khususnya di budang kesehatan (Rumah Sakit) yang dalam pelaksanaannya
tidak bisa lepas dari peran serta dan interaksi dengan masyarakat
Untuk itu diperlukan adanya Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws)
yang mengatur antara pemilik / Direktur Utama atau yang mewakili dengan
Pengelola Rumah Sakit atau disebut dengan Peraturan Internal Institusi
(Corporate Bylaws) serta Peraturan yang mengatur hubungan, tugas dan
wewenang, hak dan kewajiban antara Direktur dan Staf Medis atau disebut
Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staf Bylaws) sebagai acuan dalam
aturan Pelaksanaan

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Definisi
Dalam Peraturan Internal Rumah Sakit ini yang dimaksud dengan:
1. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat
2. Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung adalah Rumah Sakit
yang memberikan layanan kesehatan kepada masyarakat untuk semua
jenis penyakit dari pelayanan dasar sampai dengan sub spesialis sesuai
dengan kemampuannya
3. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh rumah sakit kepada seseorang dalam rangka pencegahan
timbulnya penyakit (preventif), penyembuhan (kuratif), pemulihan
Kesehatan (Rehabilitasi) dan memelihara serta meningkatkan Kesehatan
(promotif)
4. Peraturan internal Rumah Sakit adalah peraturan yang mengatur tentang
hubungan antara PT Manding Maju Bersama sebagai Pemilik dengan
Direktur dan Staf Medis di Rumah Sakit Umum Gunung Sawo
Temanggung
5. Peraturan staf medis Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung
adalah peraturan yang mengatur tentang hubungan, hak dan kewajiban
antara direktur dengan Staf Medis di Rumah Sakit Umum Gunung awo
Temanggung
6. Pengurus adalah Pemilik ataupun Direktur Utama yang meliputi ketua,

1
 Wakil Ketua, Sekertaris dan Bendahara
7. Kadines adalah Kepala Dinas Kabupaten Temanggung
8. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Gunung Sawo
Temanggunng yang Secara Teknis medis dan teknis operasional
memimpin, bertanggung jawab terhadap keberlangsungan operasional
Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung
9. Staf medis adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis yang bekerja purna
waktu maupun paruh waktu di unit pelayanan rumah sakit
10. Profesi kesehatan adalah mereka yang dalam tugasnya telah
mendapat pendidikan formal kesehatan dan melaksanakan fungsi
melayani masyarakat dengan usaha pelayanan penyakit dan mental untuk
menjadi sehat
11. Unit pelayanan adalah unit yang menyelenggarakan upaya kesehatan,
yaitu Rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, rawat intensif kamar operasi,
kamar bersalin, radiologi, laboratorium dan instalasi farmasi
12. Pelayanan medis spesialistis dasar adalah pelayanan medis spesialistis
penyakit dalam, kebidanan dan penyakit kandungan, bedah, penyakit saraf
dan penyakit anak
13. Pelayanan medis spesialistis luas adalah pelayanan medis spesialistik
dasar ditambah dengan pelayanan patologi klinis, gigi dan mulut dan
pelayanan spesialis lain sesuai denagn kebutuhan
14. Organisasi Staf Medis Rumah Sakit adalah kelompok Staf Medis dan
Komite Medis
15. Pelayanan Medis Suspesialistik luas adalah pelayanan Sub spesialistik
yang ada dalam pelayanan medis spesialis Bedah, Kesehatan Anak,
Kebidanan dan Penyakit Kandungan, penyakit Dalam dan Penyakit Saraf
16. Unit Kerja adalah tempat staf medis menjalankan profesinya, yang dapat
berbentuk instansi, bagian atau bidang
17. Komite medis adalah wadah wadah profesional medis yang
keanggotaannya berasal dari ketua kelompok SMF dan atau yang mewakili
18. Sub komite adalah Kelompok kerja dibawah Komite Medis yang dibentuk
untuk mengatasi masalah khusus, yang anggotannya terdiri dari staf medis
dan tenaga profesi lainnya secara ex officio
19.Satuan pengawas internal adalah perangkat yang bertugas melakukan
pengawasan dan pengendalian internal dalam rangka membantu pimpinan
untuk meningkatkan kinerja pelayanan, keuangan dan pengaruh
lingkungan social sekitarnya (social Responsibility) dalam
menyelenggarakan pelayanan kesehatan
20. Tenaga Administrasi adalah orang atau Tenaga yang Bertugas
Melaksanakan administrasi Perumah Sakitan guna menunjang
pelaksanaan tugas - tugas staf medis, komite medis dan sub komite
khususnya yang terkait dengan etik dan mutu medis

2
 BAB II
PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT

Pasal
2
Nama
Rumah Sakit ini bernama Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung
yang beralamat di Jalan Gatot Subroto KM 2 Manding Teamanggung. No.
Telepon (0293) 4903003

Pasal3
Tujuan, Visi, Misi dan Dasar Pelayanan
(1) Tujuan Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung adalah:
a. Tujuan umum adalah terwujudnya derajad kesehatan setiap pasien
yang dirawat di rumah sakit secara optimal dengan proses pelayanan
rumah sakit yang prima, profesonal, paripurna, dan terjangkau
masyarakat sehingga memenuhi harapan masyarakat serta
meningkatkan sumber daya manusia yang berkomitmen tinggi dan
kemajuan Rumah Sakit
b. Tujuan khusus yaitu memberikan pelayanan medis spesialistik yang
lengkap dan terjangkau masyarakat, pelayanan Rujukan spesialistik
yang profesional, pelayanan Kesehatan yang tepat waktu, tepat sarana
dan penuh empati, penuruna angka kematian rumah sakit, Kepuasan
pasien, kesejahteraan semua karyawan Rumah Sakit
(2) Visi Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung adalah menjadikan
Rumah Sakit Umum Sawo Temanggung sebagai Rumah Sakit yang
profesional dan mempunyai jiwa pelayanan kekeluargaan serta
menjadikan pusat rujukan terbaik dan terpercaya secara menyeluruh dan
optimal

(3) Misi Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung adalah

a. Menyediakan jasa pelayanan dan fasilitas kesehatan yang memadai,
berkualitas dan terjangkau oleh masyarakat
b. Pelayanan yang mudah, murah dan cepat serta memberikan pelayanan
kesehatan secara menyeluruh dengan mengutamakan mutu dan
kepuasan pasien yang mengandung arti:
- Menyelenggarakan pelayanan kesehatan secara menyeluruh
- Mengutamakan mutu dan kepuasan pasien

(4) Falsafah Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung adalah Rumah
Sakit Yng dikelola Secara profesional, maupun menjadi pusat rujukan
medik dan Terbaik sesuai dengan perkembangan Ilmu Kesehatan dan
Kedokteran

3
(5) Dasar Pelayanan Rumah Sakit adalah:
Kebersamaan , keterbukaan, berkomitmen, sopan dan ramah,
profesional, berintegritas dan kepuasan pasien
Pasal4
Kewenangan PT
PT adalah PT. Manding Maju Bersama yang Berwenang:
(1) Menetapkan Tujuan Rumah Sakit
(2) Mengawasi mutu pelayanan Rumah Sakit
(3) Mengawasi keterjangkauan pelayanan Rumah Sakit
(4) Mengngkatkan peran serta masyarakat dalam pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit
(5) Melakukan integrasi dan koordinasi dengan instansi lintas sektoral

Pasal 5
Direksi
Kepengurusan Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung dilakukan
oleh Direktur dibantu oleh kepala bagian masing - masing

Pasal6
Pengangkatan dan Masa Bakti Direktur
Direktur diangkat dan diberhentikan oleh Direktur Utama dengan Surat
Keputusan. Masa bakti Direktur selama 5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang
lagi

Pasal7
Tugas dan Wewenang Direktur
Tugas dan wewenang direktur adalah :
(1) Menyusun rencana teknis dan operasional Rumah Sakit
(2) Memimpin dan mengurus Rumah Sakit sesuai dengan tujuan yang telah
ditetapkan dengan senantiasa berusaha meningkatkan mutu pelayanan
dan Profesionalitas
(3) Mewakili Rumah Sakit dalam dan luar Rumah Sakit
(4) Melaksanakan kebijakan pengembangan usaha dalam mengelola Rumah
Sakit sebagaimana yang telah digariskan oleh Pemilik / Direktur Utama
(5) Menetapkan Kebijakan Operasional rumah sakit
(6) Memperhatikan pengelolaan Rumah Sakit dengan Berwawasan
lingkungan
(7) Menyiapkan Rencana Kerja dan Anggaran Biaya Rumah Sakit
(8) Membuat dan mengadakan pembukuan serta administrasi Rumah Sakit
sesuai Peraturan dan kelaziman yang berlaku
(9) Mengangkat dan memberhentikan dokter, dokter spesialis dan pegawai
Rumah Sakit sesuai ketentuan dan Peraturan Perundang - undangan yang
berlaku
(10) Menetapkan dan mengatur hal - hal yang berkaitan dengan hak dan

4
 kewajiban dokter, dokter spesialis dan pegawai rumah Sakit sesuai dengan
peraturan Perundang - undangan yang berlaku
(11) Membuat laporan tahunan dan atau laporan berkala kepada PT
(12) Dalam melaksanakan tugasnya direktur dibantu oleh Kepala Bagian
(13) Mengusulkan pengangkatan dan pemberhentian Direktur kepada
Direktur Utama

Pasal8
Tanggung jawab Direktur
Direktur Bertanggung jawab dalam hal:
(1) Kelancaran, efektifitas dan efisiensi kegiatan Rumah Sakit
(2) Kebijakan Rumah Sakit
(3) Program Kerja, pengendalian, pengawasan dan pelaksanaan serta
laporan kegiatannya
(4) Meningkatkan akses, keterjangkauan dan mutu pelayanan kesehatan

Pasal9
Tata Cara Pemberhentian Direktur
(1) Direktur dapat diberhentikan oleh Direktur Utama Karena:
a. Tidak dapat melaksanakan tugasnya dengan baik
b. Tidak melaksanakan kegiatan operasional Rumah Sakit sesuai dengan
ketentuan dan peraturan Perundang - undangan yang berlaku
c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit Umum Gunung
Sawo Temanggung
(2) Pemberhentian Direktur dapat dilakukan karena
a. Telah habis masa jabatannya
b. Diberhentikan oleh Direktur Utama sebelum habis masa jabatan
(3) Pemberhentian Direktur ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur
Utama
Pasal 10
Hubungan Direktur dengan Direktur Utama
(1) Direktur berada dibawah dan bertanggung jawab terhadap Direktur Utama
(2) Staf medis, pegawai Rumah Sakit bertanggung jawab kepada Direktur

Pasal 11
Rapat Direktur / Direktur Utama
(1) Rapat antara Direktur Utama dengan Direktur dapat diadakan Sekurang -
kurangnya 1 (satu) kali dalam sebulan
(2) Rapat Direktur diselenggarakan sekurang - kurangnya 1 (satu) kali dalam
sebulan

Pasal 12
Kebijakan Teknis Operasional
Direktur berwenang untuk menetapkan berbagai ketentuan dan peraturan

5
pelaksanaan untuk melaksanakan peraturan yang meliputi peraturan Rumah
Sakit, peraturan tentang kepegawaian Rumah Sakit, pengendalian pasien dan
pengunjung serta masalah lain yang dianggap perlu

Pasal 13
Prinsip Tata Kelola
(1) Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung beroperasi dengan pola
tata kelola atau peraturan Internal yang meliputi:
a. Struktur Organisasi
b. Prosedur Kerja
c. Pengelompokan Fungsi Pelayanan
d. Pengelompokan Sumber Daya Manusia
(2) Dengan memperhatikan Prinsip - prinsip
a. Transparansi
b. Akuntabilitas
c. Responsibilitas
d. Independensi

Pasal 14
Struktur Organisasi
(1) Struktur Organisasi adalah pembagian posisi jabatan, pembagian Tugas,
Fungsi, tanggung jawab dan wewenang dalam organisasi
(2) Prosedur kerja menggambarkan hubungan dan mekanisme kerja antar
posisi jabatan dan fungsi dalam organisasi
(3) Pengelompokan fungsi pelayanan menggambarkan pembagian yang jelas
antara prinsip pengendalian intern dalam rangka efektifitas pencapaian
organisasi
(4) Pengelolaan Sumber daya manusia adalah pengaturan dan kebijakan yang
jelas mengenai sumber daya manusia yang berorientasi pada pemenuhan
pencapaian tujuan organisasi secara efisien, egektif dan produktif

Pasal 15
Asas Pelayanan
(1) Transparansi adalah asas keterbukaan yang dibangun atas dasar
kebebasan arus informasi agar informasi secara langsung dapat diterima
bagi yang membutuhkan
(2) Akuntabilitas merupakan kejelasan, fungsi, struktur, sistem yang
dipercayakan pada Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung agar
pengelolaannya dapat dipertanggungjawabkan
(3) Responsibilitas merupakan kesesuaian atau kepatuhan di dalam
pengelolaan organisasi terhadap pelayanan yang sehat serta peraturan

6
 Perundang - undangan yang berlaku
(4) Independensi merupakan kemandirian pengelolaan organisasi secara
profesional tanpa benturan kepentingan dan pengaruh tekanan dari pihak
manapun yang tidak sesuai dengan peraturan perundang - undangan yang
berlaku

Pasal 16
Bidang Tugas
(1) Bidang Administrasi bertugas dan berkewajiban
a. Mengelola kegiatan kesekertariatan umum yang meliputi kerumah
tanggaan, perlengkapan, keamanan, kendaraan, pemeliharaan sarana
dan prasarana RS
b. Menyelenggarakan urusan kepegawaian, kegiatan pendidikan dan
pelatihan
c. Menyelenggarakan ketatausahaan, pengkajian masalah - masalah
hukum/ hukum kesehatan, perpustakaan , kegiatan kehumasan dan
pemasaran
d. Penyelenggaraan administrasi keuangan meliputi penyusunan
anggaran biaya, perbendaharaan, verifikasi akuntansi serta mobilitas
dana
e. Pelaksanaan tugas - tugas lain yang diberikan oleh direktur atau
Direktur Utama
(2) Bidang keperawatan bertugas dan berkewajiban
a. Penyelenggaraan kegiatan perawatan, bimbingan, mutu dan etika
perawatan
b. Pengelolaan kebutuhan sarana keperawatan dan pelayanan
Pemulasaran jenazah
c. Penyelenggaraan kegiatan sanitasi Rumah Sakit dan Pengendalian
Infeksi
d. Pelaksanaan tugas - tugas lain yang diberikan oleh Direktur atau
Direktur utama
(3) Bidang pelayanan bertugas dan berkewajiban
a. Menyelenggarakan kegiatan pelayanan medis meliputi pelayanan
Rawat Jalan dan Rawat Inap
b. Penyelenggaraan pelayanan Gawat Darurat, Bedah sentral, dan
perawatan intensif
c. Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit, pengembangan mutu dan
pengembangan SDM serta mengembangkan Rumah Sakit sebagai
tempat Pendidikan bagi Instansi Pendidik
d. Pelaksanaan tugas - tugas lain yang diberikan oleh direktur atau
Direktur utama

7
 Pasal 17
Standar Pelayanan Minimal
(1) Untuk menjamin ketersediaan, keterjangkauan dan kualitas pelayanan
umum yang diberikan oleh Rumah Sakit Umum Gunung Sawo
Temanggung, PT Manding Maju Bersama menetapkan Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung dengan
peraturan
(2) Standar pelayanan minimal sebagaimana ayat (1), diusulkan oleh direksi
Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung
(3) Standar pelayanan minimal sebagaimana yang dimaksud ayat (1), harus
mempertimbangkan kualitas layanan, pemerataan dan kesetaraan layanan
serta kemudahan untuk mendapatkan layanan

Pasal 18
Syarat Standar Pelayanan Minimal
Standar Pelayanan Minimal harus memenuhi persyaratan:
(1) Focus pada jenis pelayanan yaitu mengutamakan kegiatan pelayanan
yang menunjang terwujudnya tugas dan fungsi Rumah Sakit
(2) Terukur yakini sebagai kegiatan yang pencapaiannya dapat dinilai sesuai
standar yang telah ditetapkan
(3) Dapat dicapai dengan kegiatan nyata, dapat dihitung tingkat
pencapaiannya, kegiatan rasional, sesuai kemampuan dan tingkat
pemanfaatan
(4) Relevan dan dapat diandalkan supaya sejalan, berkaitan dan dapat
dipercaya untuk menunjang tugas dan fungsi rumah sakit
(5) Tepat waktu yakini kesesuaian antara jadwal dan kegiatan pelayanan yang
telah ditetapkan

Pasal 19
Tarif Layanan
(1) Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung dalam melakukan
layanan kesehatan dan memungut biaya kepada masyarakat sebagai
imbalan atas barang atau jasa layanan yang diberikan
(2) Imbalan atas barang dan jasa layanan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), ditetapkan dalam bentuk tariff yang disusun atas dasar perhitungan
biaya satuan per unit layanan atau hasil per investasi dana
(3) Tarif sebagaiman dimaksud pada ayat (2), adalah sebagai imbalan hasil
yang wajar dari investasi biaya per unit layanan
(4) Tarif layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), dapat berupa besaran

8
 tarif atau pola tarif sesuai jenis layanan Rumah Sakit Umum Gunung Sawo
Temanggung

Pasal 20
Penetapan Tarif Layanan
(1) Tarif layanan Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung diusulkan
oleh Direktur kepada Direktur Utama berdasarkan Peraturan perundang -
undangan yang berlaku
(2) Tarif layanan unit kerja diusulkan oleh Direktur kepada Direktur Utama
berdasarkan peraturan perundang - undangan yang berlaku
(3) Tarif layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan (2), ditetapkan
dengan peraturan
(4) Penetapan tarif layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (3), dengan
mempertimbangkan kontinuitas dan pengembangan layanan masyarakat
kompetisi yang sehat dibidang kesehatan
(5) Direktur dalam menetapkan besaran tarif sebagaimana dimaksud pada
ayat (3), dapat dengan membentuk Tim
(6) Pembentukan tim sebagaimana dimaksud ayat (5), ditetapkan oleh direktur
yang keanggotaannya dapat berasal dari :
a. PT Manding Maju Bersama
b. Pembina Teknis
c. Pembina Keuangan
d. Lembaga Profesi
Pasal 21
Perubahan Tarif Layanan
(1) Peraturan mengenai Perubahan Tarif Layanan Rumah Sakit Umum
Gunung Sawo Temanggung dapat dilakukan sesuai kebutuhan dan
Perkembangan keadaan
(2) Perubahan tarif sebagaimana dimaksud ayat (1), dapat dilakukan secara
keseluruhan maupun per unit layanan
(3) Proses perubahan tarif sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2)
berpredoman pada ketentuan tarif layanan

9
 BAB III

PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS

Pasal 22
Tujuan Pengorganisasian Staf Medis

10
(1) Tujuan umum pengorganisasian staf medis adalah untuk meningkatkan
mutu pelayanan dan pendidikan Rumah Sakit
(2) Tujuan Khusus adalah:
a. Tercapainya kerjasama yang baik antara staf medis, Pemilik Rumah
Sakit ataupun yang mewakili dan direktur
b. Tercapainya sinergi antara manajemen dan staf medis untuk
kepentingan pasien
c. Tercapainya tanggungjawab staf medis terhadab mutu pelayanan
medis dan pendidikan di Rumah Sakit

Pasal 23
Tanggung Jawab Staf Medis
Kelompok staf medis mempunyai tanggung jawab yang terkait dengan mutu,
etik, pelayanan dan pengembangan pendidikan Staf Medis. Tanggung jawab
tersebut adalah sebagai berikut:
(1) Memberikan Rekomendasi kepada Direktur Rumah Sakit melalui Ketua
Komite Medis / Sub Komite Kredensial terhadap permohonan penempatan
dokter baru dan penempatan ulang dokter di Rumah Sakit. Untuk
membuat Surat Keputusan tersebut Direktur Rumah Sakit perlu meminta
masukan dari kelompok Staf Medis / Sub Komite Kredensial
(2) Melakukan evaluasi penampilan kinerja praktik dokter berdasarkan data
yang komprehensif
(3) Memberikan kesempatan bagi para dokter untuk mengikuti
pengembangan profesi berkelanjutan (continuling profesional
development)
(4) Memberikan rekomendasi dan masukan kepada Direktur Rumah Sakit
melalui Komite Medis hal- hal yang terkait dengan praktik kedokteran.
(5) Memberikan laporan tentang hasil pemantauan indikator mutu klinik,
hasil evaluasi kinerja praktik klinis, pelaksanan progam
pengembangan staf medis dan lain - lain kepada Direktur melalui Ketua
Komite Medis.
(6) Melakukan perbaikan (up- dating )standar prosedur operasional dan
dokumen terkaitnya.

Pasal 24
Pengangkatan Staf Medis dan Pengangkatan Kembali Staf Medis
Tata cara dan persyaratan pengangkatan dan pengangkatan kembali staf
medis administrasi dan kompetensi mengikuti tata cara yang berlaku pada
standar profesi dan standar kompetensi masing - masing kelompok Staf Medis
.
Kaegori Staf Medis
Adalah kelompok Staf Medis dan Komite Medis yang meliputi Dokter tetap ,
dokter paruh waktu , dokter tamu, dokter umum di unit gawat darurat , dokter
umum di pelayanan intensif serta wadaf profesional medis.

Pasal 25

11
 Pasal 26
Dokter Tetap
Dokter tetap adalah dokter yang direkrut oleh Rumah Sakit Umum Gunung
Sawo sebagai pegawai tetap dan berkedudukan sebagai sub ordinat , yaitu
bekerja untuk dan atas nama Rumah Sakit serta bertanggung jawab kepada
Direksi Rumah Sakit. Kualifikasi dokter tetap sesuai dengan kompetensi
dibidangnya serta mempunyai hak dan kewajiban yang di atur dalam ketentuan
tersendiri sesuai peraturan perundang- undangan yang berlaku .

Pasal 27
Dokter Paruh Waktu
Dokter Paruh waktu adalah dokter yang bekerja tidak penuh waktu dalam
seminggu. Kualifikasi Dokter paruh waktu adalah sesuai dengan kompetensi
dibidangnya serta mempunyai hak dan kewajiban yang di atur dalam ketentuan
tersendiri sesuai peraturan perundang - undangan yang berlaku.

Pasal 28
Dokter Tamu
Dokter tamu adalah dokter yang karena reputasi atau keahliannya diundang
secara khusus oleh Rumah Sakit untuk menangani atau membantu menangani
kasus - kasus yang tidak dapat ditangani oleh Staf Medis fungsional lain yang
ada atau untuk mendemontrasikan suatu teknologi baru.

Pasal 29
Dokter Umum di Instalasi Gawat Darurat
Dokter Umum di Instalasi Gawat Darurat adalah dokter Umum yang
memberikan pelayanan di Instalasi Gawat Darurat sesuai dengan penempatan
dan atau tugas yang diberikan oleh Rumah Sakit. Kualifikassi Dokter Umum
tersebut adalah sesuai dengan kompetensi dibidangnya serta mempunyai hak
dan kewajiban yang sesuai dengan kompetensi dibidangnya serta hak dan
kewajiban yang di atur dalam ketentuan tersendiri sesuai dengan peraturan
perundang - undangan yang berlaku.

Pasal 30
Dokter Umum di Instalasi Perawatan Intensif
Dokter Umum di Instalasi Perawatan Intensif adalah dokter umum yang
memberikan pelayanan di Instalasi Perawatan Intensif sesuai tugas yang
memberikan pelayanan di Instalasi Perawatan Intensif sesuai tugas yang
diberikan oleh Rumah Sakit. Kualifikasi dokter umum tersebut adalah
kewajiban yang sesuai dengan peraturan perundang - undangan yang berlaku.

12
 Pasal 31
Kewenangan Klinis Clinical Previleges)
Ketentuan tentang kewenangan klinis bagi masing - masing dokter , dokter gigi
termasuk prosedur pemberian dan pemberhentian kewenangan klinis (Clinical
Previleges) diatur lebih lanjut oleh masing - masing kelompok staf medis di
bawah koordinasi Komite Medis

Pasal 32
Pembinaan
Pembinaan dalam proses penyelesaian dalam kasus yang terjadi dan muncul
dalam kegiatan pelayanan medis berjenjang adalah :
1. Laporan kejadian (oleh siapapun)harus menjadi perhatian staf medis
dilingkungan
itu untuk selanjutnya disampaikan Ketua Kelompok, Komite Medis
Direktur / Kabid Pelayanan
2. Ketua Kelompok berkepentingan untuk menjaga martabat kelompok
kelompok dikalangan sesama staf medis maupun di kalangan staf lain
dirumah sakit dan perlu menghubungi yang bersangkutan untuk
memperoleh informasi pembanding.
3. Komite Medis memperhatikan mekanisme audit medis melalui
kerjasama baik dalam direktur untuk mendorong pengumpulan data dari
unsur terkait (staf keperawatan, staf laboratorium , staf radiologi maupun
regu jaga).
4. Apabila data yang diperlukan dinilai sudah lengkap, harus dilaksanakan
rapat klinik multi- disiplin secepatnya dengan atau tanpa mengundang
pers.
5. Rapat klinik yang demikian mempertajam kajian dignosa, prosedur
pelayanan, ketepatan tindakan / pengobatan
6. Hasil rapat klinik harus menjadi pelajaran untuk memperbaiki mutu
7. Sansi profesional dan atau administratif akan dilakukan dengan hati -
hati.

Pasal 33
Pengorganisasian Staf Medis dan Komite Medis
Prinsip - prinsip pengorganisasian :
1. Dokter ,dokter gigi , dokter spesialis (purna waktu dan paruh waktu)yang
bekerja di unit pelayanan rumah sakit wajib menjadi anggota staf medis
2. Dalam melaksanakan tugas staf medis, dikelompokkan sesuai
spesialisasi atau keahlian dengan cara lain dengan pertimbangan
khusus.
3. Setap kelompok staf medis minimal terdiri dari (dua) orang dokter.
4. Pengelompokan staf medis berdasarkan spesialis / keahlian adalah
13
 tenaga dokter dengan spesialis / keahlian yang sama dikemompokan
kedalam 1 (satu) kelompok staf medis .
5. Pengelompokan staf medis dengan cara lain dengan pertimbangan
khusus dapat dilakukan dengan beberapa cara sebagai berikut
a. Penggabungan tenaga dokter spesialis dengan spesialis /
keahlian yang berbeda. Penggabungan ini dilakukan karena
jumlah dokter spesialis tersebut kurang dari 2 (dua) orang
sehingga tidak memungkinkan untuk membentuk staf medis
sendiri. Penggabungan harus diperhatikan kedekatan disiplin ilmu
tersebut dan wajib diikuti dengan pembagian tugas dan wewenang
yang jelas serta dituangkan didalam kebijakan dan prosedur
pelayanan medis rumah sakit.
b. Penggabungan tenaga dokter spesialis dengan
memperhatikan tugas dan wewenang dokter spesialis tersebut.
Penggabungan ini dilakukan karena jumlh dokter spesialis yang
sangat terbatas sehingga tidak memungkinkan masing - msing
jenis spesialis /kehlian membentuk kelompok staf medis tersendiri.
Karena itu rumah sakit hanya membentuk 2 (dua) kelompok staf
medis yaitu kelompok staf medis bedah dan kelompok staf medis
Non bedah. Dokter spesialis yang melaksanakan indakan medis
operatif (misal dokter bedah, dokter obgyn dan lain sebagainya)
dikelompokkan kedalam staf medis bedah sedangkan tenaga
dokter yang hanya melaksanakan tindakan medis non operatif
dikelompokkan ke dalam kelompok staf Medis Non Bedah
c. Pembentukan staf medis untuk Dokter Umum dapat dilakukan
dengan membentuk kelompok Medis dokter Umum sendiri atau
bergabung dengan kelompok staf Medis dimana dokter umum
tersebut memberikan pelayanan. Penggabungan dokter umum
dengan dokter spesialis dapat dilakukan apabila jumlah dokter
spesialis masih kurang sehingga tidak memungkinkan membentuk
staf Medis sendiri. Penggabungan dokter spesialis dan dokter
umum harus diikuti dengan pembagian tugas dan wewenang yang
jelas dituangkan dalam kebijakan dan prosedur peleyanan Medis
rumah sakit.
d. Dokter gigi dapat menjadi kelompok staf Medis sendiri atau
bergabung dengan staf kelompok Medis bedah/ staf kelompok
staf medis dokter umum, dokter gigi. Penggabungan dilakukan
apabila dokter gigi masih kurang dari 2 (dua) orang. Yang perlu
diperhatian ,penggabungan dokter gigi dengan dokter spesialis
lainnya wajib diikuti dengan pembagian tugas da wewenang yang
jelas yang di tuangkan didalam kebijakan dan prosedur
pelayanan medis rumah sakit

14
 Pasal 34
Penempatan Kelompok taf Medis
(1) Penempatan para dokter kedalam kelompok staf Medis sebagaimana
tersebut diatas di
Tetapkan dengan surat keputusan Direktur Rumah Sakit atas usulan Ketua
Komite Medis
(2) Dalam surat keputusan tersebut hendaknya dilngkapi dengn perjanjian
kerja masing -masing dokter sehingga ada kejelasantugas , fungsi dan
wewenangnya

Pasal 35
Pemilihan Ketua Kelompok Staf Medis
(1) Kelompok staf Medis di pilih oleh seorang ketua yang dipilih oleh
anggotanya
(2) Kelompok staf Medis dapat dokter purna waktu atau dokter paruh waktu
(3) Pemilihan ketua kelompok staf Medis diatur dengan mekanisme yang
disusun oleh Komite Medis. Proses pemilihan ini wajib melibatkan Direktur
Rumah Sakit. Setelah proses pemilihan Ketua Staf Medis selesai maka
penetapan sebagai Ketua Staf Medis disahkan dengan Surat Keputusan
Direktur Rumah Sakit.
(4) Masa bakti Kelpmpok Staf Medis adalah minimal 3 (tiga) tahun dan dapat
dipilih kembali untuk satu kali periode berikutnya berturut - turut.

Pasal 36
Tujuan dan Fungsi Kelompok Staf Medis
(1) Tugas kelompok staf Medis adalah menyususn uraian tugas ,wewenang
dan tata kerja staf medis yang di pimpinnya
(2) Uraian tugas dan wewenang ditetapkan secara individu untuk masing-
masing dokter

Pasal 37
Hubungan Kerja Kelompok Staf Medis
Kelompok Staf Medis secara administrate bertanggung jawab kepada Direktur
dan Kabid pelayanan, sedangkan secara fungsional sebagai profesi
bertanggung jawab pada komite medis melalui ketua Kelompok Staf Medis

Pasal 38
Penilaian Kinerja
(1) Penilaian Kinerja yang bersifat administrate , misalnya mengenai disiplin
kepegawaian, motivasi kinerja dan lain sebagainya di lakukan oleh
Drektur Rumah sakit.

15
 (2) Evalusi yang menyangkut keprofesian , misal nya audit medis , peer
review disiplin profesi, etika profesi dan lain sebagainya dilakukan oleh
Komite Medis
(3) Berdasarkan ayat 1 dan ayat 2 staf Medik yang memberikan pelayanan
medik menetap di unit tertentu secara fungsional , profesi tetap menjadi
tanggung jawab Komite Medis khususnya dalam pembinaan masalah
etik , mutu dan pengembangan ilmu dan administrasi dibawah kepala
Instalasi.

Pasal 39
Tugas dan Fungsi Staf Medis
(1) Staf Medis Mempunyai Fungsi Sebagai Pelaksanaan Pelayanan Medis,
Pendidikan dan Pelatihan serta Penelitian dan Pengembangan dibidang
medis
(2) Tugas staf Medis :
a. Melaksanakan kegiatan profesi yang meliputi prosedur
diagnosis, pengobatan , pencegahan akibat penyakit ,
peningkatan dan pemulihan
b. Meningkatkan kemampuan profesinya melalui progam pendidikan
/ pendidikan berkelanjutan.
c. Menjaga agar kualitas pelayanan sesuai standar profesi, standar
pelayanan medis dan etika kedokteran yang sudah ditetapkan
d. Menyusun , mengumpulkan, menganalisa dan membuat laporan
pemantauan indikator mutu klinik.

Pasal 40
Kewenangan Staf Medis
Kewenangan masing -masing anggota Kelompok Staf Medis disusun oleh
Ketua Kelompok Staf Medis dan kemudian diusulkan oleh Ketua Komite Medis
kepada Direktur Rumah Sakit dibuat Surat Keputusan.

Pasal 41
Tanggung Jawab Staf Medis
Kelompok Staf Medis mempunyai tanggung jawab yang dikaitkan dengan
mutu, etik,dan pengembangan pendidikan Staf Medis. Tanggung jawab
tersebut sebagai berikut:
(1) Membeikan rekomendasi melalui Ketua Komite Medis / Sub Komite
Kridensial kepada Direktur Rumah Sakit terhadap permohonan
penempatan Dokter Baru. Pemenpatan Dokter di Rumah Sakit
berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit. Untuk membuat
Surat Keputusan tersebut Direktur Rumah Sakit perlu meminta masukan
dari Organisasi Staf Medis / Sub Komite Kredensial
(2) Melakukan evaluai penampilan kinerja praktek dokter berdasarkan data

16
 yang komprehentif. Evaluasi penampilan kinerja praktek dilakukan
melalui peer Review , audit medis atau progam quality improvement
(3) Memberikan rekomendasi melalui Ketua Komite Medis / Sub Kredensial
kepada Direktur Rumah Sakit terhadap permohonan penempatan ulang
dokter di Rumah Sakit. Penempatan ulang Dokter di Rumah Sakit
berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit . untuk membuat
Surat Keputusan Tersebut direktur rumah sakit perlu meminta masukan
dari organisasi staf medis / sub komite kredensial.
(4) Memberi kesemptan bagi para dokter untuk mengikuti "continuing
professional develapment" (CPD). Masing- masing kelompok staf medis
wajib mempunyai program (CPD) bagi semua anggotanya.
(5) Memberikan masukan kpada Direktur Rumah Sakit melalui Komite
Medis hal- hal yang terkait dengan praktik kedokteran. Kelompok Staf
Medis mempunyai tanggung jawab memberikan masukan kepada
Direktur Rumah Sakit mengenai hal - halyang terkait dengan praktik
kedokteran. Misalnya mengenai perkembangan ilmu dan teknologi
kedokteran , temuan terapi yang baru dan lain- lain.
(6) Melakukan perbaikan (up dating) standar operasional prosedur dan
dokumen terkaitnya. Standar Operasional Prosedur dan dokumen terkait
lainnya perlu disempurnakan secara berkala sehingga sesuai dengan
situasi dan kondisi

Pasal 42
Kewajiban Staf Medis
(1) Menyusun standar Prosedur Operasional pelayanan medis yang terdiri
dari :
a. Standar Prosedur Operasional dibidang administrasi / menejerial
antara lain meliputi pengaturan tugas rawat jalan. Pengaturan
tugas rawat inap,pengaturan tugas jaga ,pengaturan tugas rawat
intensif, pengaturan tugas dikamar opersi , kamar bersalin dan lain
sebagainya, pengaturan visite/ shift, pertemuan klinik, presentasi
kasus (kasus kematian kassus sulit kasus langka , kasus penyakit
tertentu), prosedur konsultasi dan lain- lain. Penyusunan standar
Prosedur Operasional ini dibawah koordinasi Direktur Rumah
Sakit.
b. StandarProsedur Operasional pelayanan Medis di bidang keilmuan
/ keprofesian adalah standar pelayanan medis yang dibuat oleh
Kelompok Staf Medis, antara lain meliputi tata cara pemeriksaan
penyakit sampai dengn penatalaksanaan serta pemeriksaan
penunjang yang diperlukan. Masing - masing Kelompok Staf Medis
Menyusun Standar pelaksanaan Medis minimal untuk 10 jenis
penyakit. Penyusun standar Prosedur Operasional ini dibawah
Koordinasi Komite Medis

17
 (2) Menyusun indikator mutu klinis. Masing - masing kelompok staf medis
menyusun minimal 3 (tiga) jenis indikator mutu output atau outcome
(3) Menyusun uraian tugas f]dan kewenangan untuk masing - masing
anggotanya.
(4) Memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi,standar
pelayanan dan standar prosedur operasional serta kebutuhan medis
pasien.
(5) Merujuk pasien kedokter , okter spesialis , dokter gigi atau dokter gigi
spesialis lain yang mempunyai keahlian atau kemampuan yang lebih
baik, apabila tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau
pengobatan .
(6) Merahasiakan segala sesuatu yang diketahui tentang pasien, bahkan
juga setelah pasien itu meninggal
(7) Melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan ,
kecuali ia yakin ada orang yang bertugas dan mampu melakukannya.
(8) Menambah ilmu pengetahuan dan mengikutiperkembangan ilmu
kedokteran atau kedokteran gigi
(9) Menunjuk staf medis lain dalam keahlian yang sama sebagai pengganti
apabila berhalangan jika tidak harus dikomfirmasikan epada pasien yang
bersangkutan
(10) Memberikan penjelasan secara lengkap kepada pasien sebelum
persetujuan tindakan disetujui pasien (informed concent)
(11) Membuat rekam medis dan mematuhi petunjuk pelaksanaannya.
(12) Menyelenggarakan pengendali mutu dan pengendali biaya
(13) Mematuhi kebijakan rumah sakit tentang obat dan formularium rumah
sakit

Pasal 43
Struktur Organisasi Komite Medis
(1) Komite Medis adalah wadah profesional medis yang keanggotanya berasal
dari ketua kelompok staf medis atau yang mewakili
(2) Komite Medis mempunyai otoritas tertinggi didalam pengorganisasian staf
medis Komite medis berada dibawah Direktur Rumah Sakit.
(3) Susunan Komite Medis terdiri dari Ketua , Wakil ketua , sekertaris,dan
anggota:
A. Ketua Komite Medis
1) Bisa dijabat oleh dokter purna waktu atau dokterparuh waktu yang
dipilih secara demokratis oleh Ketua - ketua kelompok staf medis
2) Surat Keputusan Pengangkatan Ketua Komite Medis oleh Direktur
Rumah Sakit
3) Ketua Komite Medis memilih Sekertaris Komite Medis
4) Ketua Komite Medis dapat menjadi Ketua dari salah satu Ketua Sub
Komite

18
 5) Persyaratan untuk menjadi Ketua Komite Medis sebagai berikut :
a. Mempunyai Kredibilitas yang tinggi dalam profesinya
b. Mempunyai segi ilmu profesinya dalam jangkauan , Ruang
lingkup, sasaran an dampak yang luas
c. Peka terhadap perkembangan perumahsakitan
d. Brsifat terbuka bijaksana dan jujur
e. Mempunyai kepribadian yang dapat di terima dan disegani
dilingkungan profesinya
f. Mempunyai intergritas keilmuan dan etika profesi yang tinggi
B. Wakil Ketua Komita Medis
1) Bisa dijabat oleh dokter purna waktu atau dokter paruh wktu
yang dipilih secara demokratis oleh ketua - ketua kelompok
Staf Medis
2) Surat Keputusan Pengangkatan Wakil Ketua Komite Medis
oleh Direktur Rumah Sakit
3) Wakil Ketua Komite Medis dapat menjadi Ketua Sub Komite
C. Sekertaris
1) Sekertaris Komite Medis dipilih oleh Ketua Komite Medis
2) Sekertaris Komite Medis dijabat oleh seseorang
3) Rumah sakit dengan jumlah dokter terbatas maka sekertaris
Komite Medis dapat dipilih ari salah satu anggota Komite Medis
4) Sekertaris Komite Medis dapat menjadi ketua dari salah satu sub
Komite. Dalam menjalankan tugasnya. Sekertaris Komite Medis
dibantu oleh tenaga administrasi (staf sekretariat)
D. Anggota Komite Medis terdiri dari semua Ketua Kelompok Staf Medis
dan atau yang mewakili.

Pasal 44
Pembentukan Komite Medis
(1) Pembentukan Komite Medis Rumah Sakit ditetapkan dengan surat
Keputusan Direktur Rumah Sakit
(2) Pembentukan Komite Medis untukpertama kali Ketua Komite Medis
ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit
(3) Mekanisme Pengengkatan dan pembentukan Ketua dan wakil Komite
Medis diatur dalam Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di
Rumah Sakit.

Pasal 45
Tugas dan Fungsi Komite Medis
Fungsi Komite Medis adalah sebagai pengarah (steering )dalam pemberian
pelayanan medis sedangkan staf medis adalah pelaksana medis.
(1) Tugas
a. Membantu Direktur Rumah Sakit menyusun standar pelayanan
medis dan memantau pelaksanaannya

19
 b. Melaksanakan pembinaan etika profesi, disiplin , dan mutu profesi.
c. Mengatur kewenangan Profesi antar Kelompok staf medis.
d. Membantu Direktur Rumah Sakit menyusun medical taff bylaws dan
memantau pelaksanaannya.
e. Membantu Direktur Rumah Sakit menyusun kebijakan dan prosedur
yang terkait dengan mediko- legal
f. Membantu Direktur Rumah Sakit menyusun kebijakan dan prosedur
yang terkait dengan etiko- legal
g. Melakukan koordinasi dengan Bidang Pelayanan Medis dan
Keperawatan dalam melaksanakan dan pembinaan pelaksanaan
tugas kelompok staf medis
h. Meningkatkan progam pelayanan , pendidikan dan pelatihan serta
penelitian dan pengembangan dalam bidang medis
i. Melakukan monitoring dan evaluasi mutu pelayanan medis antara
lain monitoring dan evaluasi kasus bedah, penggunaan (drug usage)
farmasi dan terapi , etepatan,kelengkapan dan keakuratan rekam
medis, tissue review mortabilitas, morbiditas,medical care reviwl peer
review audit medis melalui pembentukan sub komite - sub komite
j. Memberikan laporan kegiatan kepada Direktur Rumah Sakit.
(2) Fungsi Komite Medik
a. Memberikan saran kepada Direktur Rumah Sakit
b. Mengkoordinasi dan mengarahkan kegiatan pelayanan medis
c. Menangani hal - hal yang berkaitan dengan etika kedokteran, karena
itu dibawah Komite Medik perlu dibentuk Sub Komite Etik. Untuk
menangani masalah Etik dalam bidang lain Rumah Sakit membentuk
Komite Etik tersendiri di luar Komite Medis
d. Menyusun kebijakan pelayanan medis sebagai standar yang harus
dilaksanakan oleh semua kelompok staf medis di rumah sakit

Pasal 46
Kewenangan Komite Medis
(1) Memberikan usul rencana kebutuhan dan peningkatan kualitas tenaga
medis
(2) Memberikan pertimbangan tentang rencana pengadaan penggunaan dan
pemeliharaan peralatan medis dan penunjang medis serta megembangkan
pelayanan medis
(3) Monitoring dan evaluasi yang terkait dengan mutu dan pelayanan medis
sesuai yang tercantum di dalam Tugas Komite Medis
(4) Monitoring dan evaluasi efesiensi dan efektivitas penggunaan alat
kedokteran dirumah sakit
(5) Melaksanakan pembinaan etika profesi serta mengatur profesi
kewenangan antar kelompok staf medis
(6) Membentuk Tim Klinik yang mempunyai tugas menangani kasus - kasus
pelayanan medik yang memerlukan koordinasi lintas profesi, misalnya

20
 penanggulangan kanker terpadu,penanggulangan nyeri,pelayanan jantung
terpadu , pelayanan geriatri dan lain sebagainya
(7) Memberikan rekomendasi tentang kerjasama antar Rumah Sakit dan
Fakultas Kedokteran / Kedokteran Gigi / Institusi pendidikan lain

Pasal 47
Tanggung Jawab Komite Medis
Tanggung jawab Komite Medis kepada Direktur Rumah Sakit adalah
terkit dengan mutu pelayanan medis, pembinaan etika kedokteran dan
pengembangan profesi medis.
Pasal 48
Kewajiban Komite Medis
Komite medis mempunyai kewajiban sebagai berikut:
(1) Menyusun peraturan Internl Medis (Medical Staff Bylaws)
(2) Membuat standarisasi format untuk standar pelayanan medis , standart
proseduroperasional di bidang menejeral / administrasi dan bidang
keilmuan / profesi, standar profesi dan standart kompetensi
(3) Membuat standarisasi format pengumpulan , pemantauan ,
pelaporan,indicator mutu klinik
(4) Melakukan pemantauan mutu klinik , etika kedokteran dan pelaksanaan
pengembangan profesi medis

Pasal 49
Masa Kerja Komite Medis
(1) Masa kerja ketua , Wakil ketua dan Sekretaris Komite Medis mempunyai
masa bakti selama 3 (tiga )tahun dan kemudian dapat dipilih kembali atas
dasar musyawarah dan mufakat ketua dan Anggota Staf Medis
(2) Hasil pemilihan dimintakan pengesahan kepada Direktur Rumah Sakit

Pasal 50
Tata Kerja Komite Medis
(1) Tata Kerja Komite Medis secara Administratif
a. Rapat rutin Komite Medis dilakukan 1 kali 1 bulan
b. Rapat Komite Medis dengan semua kelompok staf medis dan atau
dengan semua tenaga dokter dilakukan minimal 1 (satu) kali 1 (satu)
bulan
c. Rapat komite medis dengan Direktur Rumah Sakit / Kabid pelayanan
dilakukan minimal 1 (satu)kali 1(satu) bulan
d. Rapat darurat, diselenggarakan untuk masalah mendesak dilakukan
sesuai kebutuhan.
e. Menetapkan tugas dan kewajiban sub komite , termasuk
pertanggungjawabannya terhadap suatu progam
(2) Tata Kerja Komite Medis secara Teknis

21
 a. Mengkaitkan perjanjian kerja dokter di rumah sakit dengan
kewenangan komite medis sebagai peer profesi medik di Rumah
Sakit
b. Menjabarkan hubungan antara komite medis sebagai nilai
kopetensi dan etika profesi dengan menejemen Rumah Sakit
sebagai pemegang kewenangan pengelolaan Rumah Sakit
c. Koordinasi antara Komite Medis dengan Direktur Rumah Sakit
dalam menangani masalah tenaga dokter serta pengaturan
penyampaian informasi pada pihak diluar seperti perkumpulan
profesi dan pihak lain Non profesi seperti kepolisian dan jajaran
hukum
pasal 51
Sumber Daya
Untuk memperlancar tugas sehari - hari perlu tersedia ruangan pertemuan dan
komunikasi bagi Komite Medis dan Kelompok Staf Medis dan ada tenaga
administrasi paruh waktu yang dapat membentuk Komite Medis dan Kelompok
Staf Medis.Biaya operasional Komite Medis di bebankan pada anggaran
Rumah Sakit.

Pasal 52
Sub Komite Medis
(1) Dalam melaksanakan tugasnya Komite Medis dibantu oleh Sub Komite.
Sub Komite dibentuk di sesuaikan dengan kebutuhan Rumah Sakit.
(2) Sub Komite dapat terdiri dari :
a. Sub Komite Kridensial
b. Sub Komite Mutu Profesi Medis
c. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi

Pasal 53
Stuktur Organisasi Sub Komite Medis
a. Susunan Sub Komite terdiri dari ketua merangkap anggota,sekertaris
merangkap anggota , dan anggota
b. Ketua Sub Komite dapat salah seorang Ketua , Wakil Ketua, Sekertaris
dan Anggota Komite Medis

Pasal 54
Tata Kerja Sub Komite Medis
(1) Sub Komite ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit atas usul Ketua
Komite Medis setelah mendapat kesepakatan dalam rapat pleno Komite
Medis
(2) Dalam melaksanakan kegiatannya Sub Komite agar menyusun
Kebijakan, progam dan prosedur kerja
(3) Sub Komite membuat laporan berkala dan laporan akhir tahun kepada
Komite Medis. Laporan akhir tahun antara lain berisi evaluasi kerja

22
 selama setahundan rekomendasi dari tahun anggaran berikutnya.
(4) Sub Komite mempunyai masa kerja selama 3 (tiga)tahun
(5) Biaya operasional dibebankan kepada anggaran Rumah Sakit

Pasal 55
Sub Komite Kridensial
(1) Komposisinya terdiri dari Ketua, Wakil Ketua dan Anggota. Anggota Sub
Komite Kridensial adalah Wakil dari Kelompok Staf Medis dan atau yang
mewakili.
(2) Fungsinya melaksanakan kebijakan Komite Medis dibidang Kridensial
Profesi Medis
(3) Tugas :
a. Melakukan review permohonan untuk mejadi anggota staf medis
ruah sakit secara total, objektif,adil, jujur dan terbuka
b. Membuat rekomendasi hasil review berdasarkan kriteria yang
ditetapkan dan sesuai dengankebutuhan staf medis di Rumah
Sakit
c. Membuat laporan kepada Komite Medis apabila permohonan
sesuai dengan ketentuan yang di atur dalam peraturan Internal
Staf Medis di Rumah Sakit
d. Melakkan review kopentensi Staf Medis dan memberikan laporan
dan rekomendasi kepada Komite Medis dalam rangka pemberian
klinikal pree villages, reapoitment dan penugasan staf medis pada
unit kerja.
e. Membuat rencana kerja Sub Komite Kridensial
f. Melaksanakan Rencana Kerja Sub Komite Kridensial
g. Menyusun tata laksana dari instrumen Kridensial
h. Melaksanakan Kredensial dengan melibatkan lintas fungsi sesuai
kebutuhan
i. Membuat laporan berkala kepada Komite Medis
(4) Wewenagnya melaksanakan kegiatan kredensial secara adil, jujur,dan
terbuka secara lintas sektoral dan lintas funfsi sesuai kebutuhan
(5) Bertanggung jawab kepada Komite Medis

Pasal 56
Sub Komite Peningkatan Mutu Profesi Medis
(1) Komposisinya terdiri dari Ketua , Wakil Ketua ,Sekertaris dan Anggota
(2) Fungsinya melaksanakan kebijakan Komite Medis di Bidang Mutu
Profesi Medis
(3) Tugas :
a. Membuat rencana / progam kerja
b. Melaksanakan rencana kerja/ jadwal kegiatan
c. Membuat anduan mutu pelayanan medis

23
 d. Elakukan pemantauan dan pengawasan mutu pelayanan medis
e. Menyusun idikator mutu klinik yang disusun oelh indicator output
dan outcome
f. Melakukan koordinasi dengan Komite Peningkatan Mutu Rumah
Sakit
(4) Wewenang melaksanakan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan
medis secara sektoral dan lintas fungsional sesuai kebutuhan
(5) Bertanggung jawab kepada Kepala Komite

Pasal 57
Sub Komite dan Disiplin Profesi
Etika profesi terkait dengan masalah moral yang baik dan moral yang buruk ,
karena itu etika profesi merupakan dilema norma internal, sedangkan disiplin
profesi terkait dengan perilaku pelayanan dan pelanggaran dan pelnggaran
standart profesi.
(1) Komposisi sub etika dan disiplin profesi terdiri dari Ketua , Wakil Ketua,
Anggota yang di[ilih dari Anggota Kelompok Staf Medis
(2) Fungsinya melaksanakan kebijakan Komite Medis di bidang Etika dan
Disiplin Profesi medis
(3) Tugas
a. Membuat rencana kerja
b. Melaksanakan rencana kerja
c. Menyusun tata laksana pemantauan dan penangganan masalah
etika dan disiplin profesi
d. Melakukan sosialisasi yng terkait dengan profesi dan disipiln
profesi
e. Mengusulkan kebijakan yang terkait dengan bioetika
f. Melakukan koordinasi dengan Komite Medis etik rumah sakit
g. Melakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala
(4) Wewenangnya melakukan pemantauan dan penanganan masalah etika
profesi kedokteran dan disiplin profesi dengan melibatkanlintas sektoral
dan lintas fingsi sesuai kedokteran
(5) Bertanggung jawab kepada Komite Medis

Pasal 58
Rapat Kelompok Staf Medis dan Komite Medis
(1) Rapat Kelompok Staf Medis dan atau Komite Medis terdiri dari rapat
rutin , rapat khusus, dan rapat tahunan
(2) Rapat disiplin oleh ketua atau yang mewakili berdasarkan
kesepakatan para anggota
(3) Rapat dinyatakan sah apabila dihadiri 2/3 (dua per tiga) anggota hadir

24
 Pasal 59
Rapat Rutin Komite Medis
(1) Rapat Rutin Komite Medis diikuti minimal 1 (satu) bulan
(2) Rapat Komite Medis dengan semua Kelompok Sataf Medis dan atau
dengan semua tenaga dokter dilakukan minimal 1 (satu) kali 1 (satu)
bulan
(3) Rapat Komite Medis dengan Direktur / Wakil Direktur Pelayanan rumah
sakit dilakukan minimal 1 (satu) kali 1 (satu) bulan
(4) Setiap undangan rapat rutin yang disampaikan Keyua haris dilampiri
dengan salah satu salinan risalah ra[at yang lalu

Pasal 60
Rapat Khusus Komite Medis
(1) Rapat khusus diadakan dalam hal :
a. Adanya permintaan yang ditanda tangani oleh paling sedikit 3
(tiga) anggota staf medis dalam waktu 48 (empat puluh delapan)
jam sebelumnya
b. Adanya keadaan / situasi tertentu yang medesak untuk segera
dilaksanakan Rapat Komite Medis
(2) Undangan rapat khusus harus disampaikan oleh Ketu kepada peserta
Rapat paling lambat 24 (dua puluh empat) jam sebelum dilaksanakan.
(3) Undangan rapat khusus harus dicantumkan tujuan pertemuan spesifik
(4) Rapat khusus yang diminta untuk anggota staf medis sebagaimana yang
diatur dalam ayat 1 harus dilakukan paling lambat 7 (tujuh ) hari setelah
diterimanya surat permintaan tersebut.

Pasal 61
Rapat Tahunan Staf Medis dan KOmite Medis
(1) Rapat tahunan Kelompok Staf Medisdan atau Komite Medis
diselenggarakan sekali dalam setahun
(2) Ketua menyampaikan undangan tertulis kepada anggota dan laporan
lain paling lambat 14 ( empat belas) hari sebelm rapat diselenggara kan
Rapat 62
Undangan Rapat
Setiap rapat dinyatakan sah anggota undangan telah disampaikan secara
pantas, kecuali seluruh anggota yang berhak memberikan suara menolak
undangan tersebut.\

Pasal 63
Peserta Rapat
Peserta rapat adalah anggota Komite Medis yang diundang oleh Ketua Komite

25
Medis tau yang berhakmewakili dan atau pihak lain yang ditentukan oleh
komite medis.

Pasal 64
Pejabat Ketua
Dalam hal Ketua dan Wakil Ketua berhalangan hadis dalam suatu rapat dan
kuorun telah tercapai maka anggota Staf Medis dan atau Komite Medis dapat
melilih pejabat Ketua untuk memimpin rapat

Pasal 65
Kuorun
(1) Rapat Kelompok Staf Medis dan atau Komite Medis dapat dilaksanakan
apabila kuorun tercapai
(2) Kuorun di anggap tercapai apabila dihadiri oleh 2/3( dua per tiga)dari
jumlah anggota Kelompok Staf Medis
(3) Dalam hal Kuorun tidak tercapai dalam waktu 1 (satu) jam dalam waktu
rapat yang telah ditentukan maka rapat dapat di tangguhkan untuk
dilanjutkan pada suatu tempat , waktu dan hari yang lain
(4) Dalam kuorun juga tidak tercapai dalam waktu 1 (satu) jam dan waktu
yang telah ditentukan pada waktu berikutnya, maka rapat di lanjutkan
dan segala keputusan yang ada dalam risalah rapat disah kan dalam
Anggota Kelompok Staf Medis dan atau Komite Medis berikutnya.

Pasal 66
Pemumutan Suara
(1)Setiap masalah yang diputuskan melalui pemumutan suara dalam rapat
Kelompok Staf Medis dan atau Komite Medis yang di tentukan dengan
menggngkat tangan atau bila di hendaki oleh anggota Kelompo Staf
medis dan atau Komite Staf medis ,pemumutan dapat dilakukan dengan
amplop tertutup.
(2) Keputusan rapat Kelompok Staf Medis dan atau Komite Medis
didasarkan pada suara terbanyak setelah dilakukan pemumutan suara
(3) Dalam hal jumlah suara yang diperoleh adalah sama maka Ketua atau
Wakil Ketua berwenang untuk menyelenggarakan pemumutan suara
kedua kalinya.
(4) Perhitungan suara hanyalah berasal dari anggota Kelompok Staf Medis
dan atau Komite Satf Medis yang hadir dalam rapat tersebut.

Pasal 67
Pembatalan Keputusan Rapat
(1) Direktur dapat menggusulkan perubahan atau pembatalan setiap

26
 keputusan yang diabil pada rapat rutin atau rapat khusus sebelumnya
dengan syarat usul perubahan atau pembatalan tersebut di cantumkan
dalam pemberitahuan atau undanga rapat sebagaimana ditentukan
dalam peraturan ini.
(2) Dalam hal khusus perubahan atau pembatalan keputusan Direktur
Rumah Sakit tidak diterima dalam rapat tersebut maka usulan tersebut
tidak dapat diajukan lagi dalam kurun waktu 3 (bulan) terhitung sejak
saat ditolaknya usulan tersebut.

Pasal 68
Kerahasiaan dan Informasi Medis
(1) Rumah Sakit :
a. Rumah Sakit berhak membuat peraturan yang berlaku di Rumah
Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung sesuai kondisi yang ada
di rumah sakit.
b. Rumah sakit wajib menyimpan Rekam Medis sesuai peraturan
yang berlaku
c. Isi dokumen rekam medis dapat diberikan kepada pasien ataupun
pihak lain atas izin pasien
d. Isi dokumen rekam medis dapat digunakan untuk kepentingan
peradilan dan asumsi sesuai dengan peraturan perundang
undangan yang berlaku.
(2) Dokter
a. Mendapat informasi yang lengkap dan jujur dari pasien yang
dirawat atau keluarganya
b. Merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien ,
bahkan setelah pasien itu meninggal dunia
c. Menolak keinginan pasien yang bertentangan dengan peraturan
perundang undangan ,profesi dan etika
(3) Pasien
a. Berhak mengetahui rumah sakit yang mengatur hak pasien.
b. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya
c. Mendapat penjelasan tentang tindakan medis antara lain
- Diagnosis dan tata cara tindakan medis .
- Tujuan tindakan medis yang dilakukan.
- Alternatif tindakan lain dan resikonya.
- Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan
- proknosis terhadap tindakan yang dilakukan
d. Meminta konsultasi pada dokter lain (second opinion )terhadap
penyakit yang dideritanya dengan sepenggetahuan dokter yang
merawatnya

27
 Pasal 69
Kepengawasan
(1) Evaluasi penampilan kinerja praktek dokter dilakukan melaluai peer
review, audit medis atau progam quality improvement
(2) Kelompok Staf Medis mempunyai tanggung jawab memberi masukan
kepada Direktur Rumah Sakit mengenai hal - hal yang terkaitt dengan
praktek kedokteran. Misalnya menggenai pengembangan ilmu dan
teknologi kedokteran , temuan yang baru dan lain- lain.

Pasal 70
Ketentuan Perubahan
(1) Peraturan Internal Staf Medis dapat dilakukan perubahan /
penamahan melalui rapat khusus dari PT. Manding Maju Bersama
atau yang mewakili dengan direksi rumah sakit yang diselenggarakan
untuk itu.
(2) Perubahan dan penambahan Peraturan Internal Staf Medis
sebagaimana tersebut ayat (1) akan diatur lebih lanjut dalam
ketentuan perubahan / penambahan tersebut.

Pasal 71
Penutup
(1) Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Baylaws) ini yang terdiri dari
Peraturan Internal Institusi (Corporate Bylaws) dan praturan Internal Staf
Medis (Medical Staff Bylaws) berlaku sejak tanggal ditetapkan.
(2) Peraturan Internal Rumah Sakit akan ditinjau kembali secara periodik
dalam kurun waktu tertentu.
(3) Perubahan Peraturan dapat dilakukan oleh Yyasan sndiri dan atau atas
usul Direktur.

Ditetapkan di Semarang
Pada tanggal 10 Juli 2016 Pemilik
PT. Manding Maju Bersama

Dadang Setiyono

28
31