PENULISAN REKAM

MEDIS
No Dokumen
No Revisi 0
SOP
Tanggal Terbit
Halaman
PUSKESMAS KombongMa’dika,S.Kep.NS
TABANG NIP.19721209 200312 2 012

1. Pengertian Kegiatan penulisan, pengelolaan, dan dokumentasi informasi kesehatan

pasien dalam rekam medis di lingkungan Puskesmas.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah melakukan penulisan di ream
2. Tujuan
medis pasien puskesmas
Keputusan kepala Puskesmas Tabang Nomor 0031/PKM-
3. Kebijakan TB/C/VIII/SK/02/18 tentang Kebijakan Pelayanan Rekam Medis
Puskesmas
1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2022 Tentang Rekam
4. Referensi
Medis
a. Masker
b. Gaun pelindung
c. Face shield
5. Alat d. Sarung tangan
e. Alat tulis
f. Computer/laptop

6. Prosedur a. Perawat/ Bidan pelayanan klinis menerima rekam medis dari

petugas pendaftaran

b. Perawat/ bidan memanggil pasien dan mempersilahkan pasien ma-

suk.

c. Perawat/ bidan menganamnesa awal pasien termasuk keluhan nyeri

yang dialami pasien dan lokasi nyeri.

d. Perawat/bidan mengukur tanda – tanda vital.

e. Perawat/ bidan menuliskan hasil anamnesa awal dan tanda – tanda

vital pasien di dalam RM pasien.

f. Perawat/ bidan menyerahkan RM kepada dokter.

g. Perawat/ bidan mempersilahkan pasien untuk duduk di depan meja

dokter.

h. Dokter membaca hasil anamnesa awal dan tanda – tanda vital

 pasien yang sudah tertulis di dalam RM pasien dalam kolom S
(S=Subyektif).

i. Dokter melakukan anamnesa lanjutan terkait dengan keluhan pasien

dan menuliskan dalam rekam medis di kolom S (S=Subyektif).

j. Dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien dan menulis

hasil di rekam medis dalam kolom O (O=Obyektif).

k. Dokter mengidentifikasi masalah kesehatan/ diagnosa pasien dan

menulis hasil dalam rekam medis di kolom A (A=Assessment).

l. Dokter menuliskan rencana terapi dalam rekam medis di kolom P

(P=Planning).

m. Dokter menjelaskan kepada pasien mengenai masalah kesehatan

yang sedang dialami pasien dan menjelaskan mengenai rencana ter-
api.

n. Dokter melakukan terapi sesuai dengan yang direncanakan terma-

suk terapi untuk mengatasi nyeri yang diraskan pasien jika ada.

o. Dokter menentukan rencana tindakan untuk pasien sesuai dengan

masalah yang dialami pasien dan menuliskan dalam rekam medis di
kolom P (P=planning).

p. Dokter meminta pasien menandatangani informed consent jika ada

tindakan invasive atau pembedahan.

q. Dokter mengobservasi respon pasien dan mengevaluasi tindakan

yang dilakukan.

r. Dokter membuatkan surat rujukan ke poli lain jika memerlukan kon-

sultasi unit lain.

s. Dokter menuliskan resep dan meminta pasien untuk menebus resep

di apotek Puskesmas.

t. Perawat/ bidan melakukan asuhan keperawatan/kebidanan sesuai

dengan kasus pasien dan ditulis dalam rekam medis.

u. Perawat/ bidan menyerahkan RM pasien kepada petugas pendaf-

taran
 memanggil pasien dan menganamnesa awal
menerima mempersilahkan pasien pasien.
rekam medis masuk.
dari petugas

menyerahkan RM kepada menuliskan hasil mengukur tanda – tanda

dokter. anamnesa awal dan vital.
tanda – tanda vital pasien
di dalam RM pasien.

mempersilahkan pasien membaca hasil anamnesa melakukan anamnesa

untuk duduk di depan awal dan tanda – tanda lanjutan terkait dengan
meja dokter. vital pasien yang sudah keluhan pasien dan
tertulis di dalam RM menuliskan dalam rekam
pasien dalam kolom S medis di kolom S

menuliskan rencana mengidentifikasi masalah melakukan pemeriksaan

terapi dalam rekam kesehatan/ diagnosa fisik terhadap pasien dan
medis di kolom P pasien dan menulis hasil menulis hasil di rekam
(P=Planning). dalam rekam medis di medis dalam kolom O
kolom A (A=Assessment). (O=Obyektif).
7. Diagram Alir

menjelaskan kepada melakukan terapi sesuai menentukan rencana

pasien mengenai masalah dengan yang tindakan untuk pasien
kesehatan yang sedang direncanakan sesuai dengan masalah
dialami pasien dan yang dialami pasien dan
menjelaskan mengenai menuliskan dalam rekam

membuatkan surat mengobservasi respon meminta pasien

rujukan ke poli lain jika pasien dan mengevaluasi menandatangani
memerlukan konsultasi tindakan yang dilakukan. informed consent jika
unit lain. ada tindakan invasive
atau pembedahan.

menyerahkan
RM pasien
menuliskan resep dan melakukan asuhan kepada petugas
meminta pasien untuk keperawatan/kebidanan pendaftaran
menebus resep di apotek sesuai dengan kasus
Puskesmas. pasien dan ditulis dalam
rekam medis.

8. Hal yang
pastikan Kelengkapan pengisian data
diperhatikan
a. Perndaftaran
b. Rawat jalan
9. Unit Terkait c. UGD
d. VK/Poned
e. Rekam Medis
10. dokumen rekam medis pasien
terkait
11. Rekaman Tanggal Mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan
Historis
Perubahan

KELENGKAPAN & KETEPATAN ISI REKAM MEDIS

 No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK
Tanggal Terbit :
Halaman :½
PUSKESMAS KombongMa’dika,S.Kep.NS
TABANG
NIP.19721209 200312
2 012
No Uraian Kegiatan Ya Tida
k
Apakah?
Apakah Perawat/ Bidan pelayanan klinis
1. menerima rekam medis dari petugas pendaf-
taran ?

Apakah Perawat/ bidan memanggil pasien dan

2. mempersilahkan pasien masuk. ?

Apakah Perawat/ bidan menganamnesa awal

3. pasien termasuk keluhan nyeri yang dialami
pasien dan lokasi nyeri. ?

Apakah Perawat/bidan mengukur tanda – tanda

4. vital. ?

5. Apakah Perawat/ bidan menuliskan hasil

anamnesa awal dan tanda – tanda vital pasien di
dalam RM pasien. ?

6. Apakah Perawat/ bidan mempersilahkan pasien

untuk duduk di depan meja dokter. ?
Apakah Dokter membaca hasil anamnesa awal
7. dan tanda – tanda vital pasien yang sudah tertulis
di dalam RM pasien dalam kolom S (S=Subyektif).
?

Apakah Dokter melakukan anamnesa lanjutan

8. terkait dengan keluhan pasien dan menuliskan
dalam rekam medis di kolom S (S=Subyektif). ?

Apakah Dokter melakukan pemeriksaan fisik

terhadap pasien dan menulis hasil di rekam
medis dalam kolom O (O=Obyektif). ?
9.
 Apakah Dokter mengidentifikasi masalah kese-
hatan/ diagnosa pasien dan menulis hasil dalam
10. rekam medis di kolom A (A=Assessment). ?

Apakah Dokter menuliskan rencana terapi dalam

rekam medis di kolom P (P=Planning).
11.

Apakah Dokter menjelaskan kepada pasien men-

12. genai masalah kesehatan yang sedang dialami
pasien dan menjelaskan mengenai rencana ter-
api.

13 Apakah Dokter melakukan terapi sesuai dengan

yang direncanakan termasuk terapi untuk
mengatasi nyeri yang diraskan pasien jika ada ?

Apakah Dokter menentukan rencana tindakan un-

14 tuk pasien sesuai dengan masalah yang dialami
pasien dan menuliskan dalam rekam medis di
kolom P (P=planning). ?

Apakah Dokter meminta pasien menandatangani

15 informed consent jika ada tindakan invasive atau
pembedahan. ?

Apakah Dokter mengobservasi respon pasien

161 dan mengevaluasi tindakan yang dilakukan. ?

Apakah Dokter membuatkan surat rujukan ke poli

17 lain jika memerlukan konsultasi unit lain?.

Apakah Dokter menuliskan resep dan meminta

18 pasien untuk menebus resep di apotek
Puskesmas

Apakah Perawat/ bidan melakukan asuhan keper-

19 awatan/kebidanan sesuai dengan kasus pasien
dan ditulis dalam rekam medis. ?

Apakah Perawat/ bidan menyerahkan RM pasien

20 kepada petugas pendaftaran?
AUDITOR
(...............................................
.......)