INFORMED CONSENT

No.Dokumen : 440/359/1/412.43/30/2016

No.Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : 5 Januari 2016

Halaman : 1/3

UPTD PUSKESMAS
KALITIDU
1. Pengertian Adalah persetujuan atau tidak setujunya pasien / keluarganya atas
dasar informasi dan penjelasan mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien.
2. Tujuan Agar dijadikan acuan bagi seluruh petugas dalam melaksanakan
ketentuan tentang informed consent di semua unit pelayanan
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas No.440/084/1/412.43/30/2016
tentang Standart Layanan Klinis.
4. Referensi Peraturan menteri kesehatan RI nomor 585/menkes/per/ix/1989
Nomer HK.00.06.65 1866 keputusan direktorat jenderal pelayanan
medik
5. Prosedur -

6. Langkah- 1. Pasien / keluarga masuk Unit Pelayanan yang dituju

langkah 2. Petugas menjelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada
pasien
3. Petugas memberi formulir informed consent untuk dibaca pasien &
keluarga
4. Jika tidak setuju, pasien dan keluarga menandatangani ketidak
setujuan dilaksanakannya tindakan
5. Jika setuju, tulis identitas sebagai penanggung jawab & saksi guna
tindak lanjut dari tindakan yang akan dilaksanakan
6. Dibubuhkan pula tanda tangan penanggung jawab & saksi
7. Petugas yang akan melaksanakan tindakan juga tanda tangan di
setempat yang telah disediakan
7. Bagan Alir
Pasien masuk unit pelayanan yg dituju

Jelaskan tindakan
yang akan
dilaksanakan

Beri form informed

consent untuk dibaca

Tidak
Pasien / Pasien dan
keluarga keluarga tanda
setuju tangan

Ya

Pasien / keluarga menulis

identitas sbg penanggung
jawab & saksi

Penanggung jawab
dan saksi tanda tangan

Buku rekam
Petugas yang medik pasien
melaksanakan tindakan & Form Inform
juga tanda tangan consent

8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan

9. Unit Terkait PoliUmum

Poli KIA
Poli KB
Poli Gigi
Unit Kamar Bersalin
Unit Pelayanan Imunisasi
Unit Laboratorium
10. Dokumen
terkait

11. Rekaman No Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai

histori diberlakukan
perubahan
 PROSEDUR INFORM CONSENT
No.Dokumen

DAFTAR No.Revisi 00
TILIK Tanggal Terbit

BOJONEGORO Halaman

UPTD PUSKESMAS KALITIDU dr. Ibnu Rusydi

NIP 19790220 200501 1 007

DAFTAR TILIK
PROSEDUR INFORM CONSENT

NO KEGIATAN YA TIDAK

1. Petugas menyiapkan lembar inform consent

2. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur tindakan yang akan dilakukan,

tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan dan resiko dari tindakan tersebut kepada
pasien dan keluarga
3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga terhadap informasi yang
diberikan
4. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum dimengerti pasien dan
keluarga
5. Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak tindakan yang diberikan

6. Petugas kesehatan memberikan form inform consent kepada pasien atau keluarga

7. Pasien diberi kesempatan untuk membaca isi dari inform consent,

8. Pasien menandatangani form inform consent beserta saksi

9. Petugas kesehatan menandatangani form inform concent yang sudah ditandatangani

pasien dan saksi
10. Petugas menyimpan form inform consent yang telah ditandatangani pasien atau keluarga
di dalam rekam medis pasien
11. Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan

Jumlah