PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS POHEA

LEMBAR PERSETUJUAN/ PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor Tlp/Hp :
Hubungan dengan penderita :

Terhadap penderita dibawah ini

Nama :
Tanggal lahir/Umur :

Dengan ini sesungguhnya memberikan pernyataan

PERSETUJUAN/PENOLAKAN
Terhadap Tindakan…….……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Dan telah mengetahui tujuan dari tindakan khusus yang dilakukan setelah mendapat keterangan petugas
tentang tindakan yang akan dilakukan dan akibatnya.

Demikian persetujuan ini kami buat dengan sebesar besarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Sanana…………………
Petugas Yang membuat pernyataan

……………. ……………

Saksi/ Keluarga

………………………