LAPORAN YANG DIKIRIM KE SEKSI FARMASI & ALAT KESEHATAN

LAPORAN BULANAN :
1 PEMANTAUAN INDIKATOR KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN DI PUSKESMAS
2 LAPORAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS
3 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PUSKESMAS
4 LEMBAR PERMINTAAN PSIKOTROPIKA PUSKESMAS (JIKA ADA PERMINTAAN )
5 LEMBAR PERMINTAAN NARKOTIKA PUSKESMAS (JIKA ADA PERMINTAAN )
6 LAPORAN 20 ITEM STOK OBAT DAN VAKSIN DI PUSKESMAS
7 LAPORAN KONSELING PENGOBATAN PASIEN
8 LAPORAN GEMA CERMAT (CATATAN OBAT )
9 LPLPO

LAPORAN TRIWULAN :
1 MONITORING PENGGUNAAN OBAT GENERIK DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN
 LAPORAN 20 ITEM STOK OBAT DAN VAKSIN DI PUSKESMAS
(INDIKATOR KETERSEDIAAN)

PERIODE BULAN/TAHUN :
NAMA PUSKESMAS :
ALAMAT :
KAB/KOTA : TANAH LAUT
PROVINSI : KAL-SEL
PENANGGUNG JAWAB FARMASI :
NO.HP/EMAIL :

BENTUK
NO NAMA OBAT SEDIAN SISA STOK KETERANGAN

1 Albendazol Tablet 400 mg Tablet

2 Amoksisilin 500 mg Tablet
3 Amoksisilin Syrup 125 mg/5ml Syrup
4 Dexametason Tablet 0,5 mg Tablet
5 Diazepam Injeksi 5 mg/ml Injeksi
6 Epinephrin 0,1% Injeksi
7 Fitomenadion Injeski (vit k) Injeksi
8 Furosemid Tablet 40 mg Tablet
9 Garam Oralit Serbuk
10 Glibenclamide Tablet 5 mg Tablet
11 Kaptopril Tablet Tablet
12 Magnesium Sulfat 20% Injeksi
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg Injeksi
14 Obat Anti Tuberculosis Dewasa Tablet
15 Oksitosin Injeksi Injeksi
16 Parasetamol Tablet 500 mg Tablet
17 Tablet Tambah Darah Tablet
18 Vaksin BCG Injeksi
19 Vaksin TD Injeksi
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi

Mengetahui, .........................., 01 Juli 2019

Kepala Puskesmas Bumi Makmur Pengelola Laporan

Nama Nama...............
NIP NIP.............................

Catatan :
1. Laporan dikumpulkan ke Seksi Farmasi Alkes Tanggal 1 (satu) setiap bulannya
 LEMBAR PERMINTAAN NARKOTIKA PUSKESMAS ............................................
BULAN : ............................... 2019

NO NAMA OBAT SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

1 CODEIN TABLET 10 mg
2
3

Mengetahui, .................................., 01 Juli 2019

Kepala Puskesmas ..................... Pengelola Laporan

Nama Nama
NIP NIP
 LEMBAR PERMINTAAN PSIKOTROPIKA PUSKESMAS ............................................
BULAN : ............................... 2019

NO NAMA OBAT SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

1 ALPRAZOLAM TABLET 0,5 mg
2 ALPRAZOLAM TABLET 1 mg
3 AMITRIPTILIN TABLET 25 MG
4 CARBAMAZEPIN TABLET 200 mg
5 CLOBAZAM TABLET 10 mg
6 CHLORPROMAZIN TABLET 25 mg
7 CHLORPROMAZIN 100 mg
8 CLOZAPIN TABLET 25 mg
9 DIAZEPAM TABLET 2 MG
10 DIAZEPAM TABLET 5 MG
11 DIAZEPAM INJEKSI 5 mg/ml 2 ml
12 DIAZEPAM RECTAL / STESOLID RECTAL
13 EFEDRINE TABELT 25 MG
14 FENOBARBITAL TABLET 30 MG
15 FENOBARBITAL INJEKSI 50 mg/ml
16 HALOPERIDOLTABLET 0,5 MG
17 HALOPERIDOL TABLET 1,5 MG
18 HALOPERIDOL TABLET 5 MG
19 RISPERIDON TABLET 1 mg
20 TRIHEXIFENIDIL TABLET 2 MG

Mengetahui, .................................., 01 Juli 2019

Kepala Puskesmas ..................... Pengelola Laporan

Nama Nama
NIP NIP
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PUSKESMAS

Puskesmas : Bulan : Juli

Jenis Puskesmas : Tahun : 2019
Jumlah Apoteker :
Jumlah D3 Farmasi & AA :
Jumlah Dokter :
Kabupaten/Kota : Tanah Laut / Pelaihari
Provinsi : Kalimantan Selatan

% Penggunaan Rerata item/lembar Resep

NO %ISPA
Penggunaan AB pada % Penggunaan AB Injeksi pada
Non Pneumonia pada Diare Non Myalgia ISPA Diare Myalgia Rata-rata
Spesifik
1 2 3 4 5 6 7 8

Mengetahui, ..........................., Juli 2019

Kepala Puskesmas ................. Pengelola Laporan

Nama Nama
NIP NIP

Catatan :
1. Laporan dikumpulkan ke Seksi Farmasi Alkes Tanggal 1 (satu) setiap bulannya
 PEMANTAUAN INDIKATOR KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN DI PUSKESMAS

PERIODE BULAN/TAHUN :
NAMA PUSKESMAS :
ALAMAT :
KAB/KOTA : TANAH LAUT
PROVINSI : KAL-SEL
PENANGGUNG JAWAB FARMASI :
NO.HP/EMAIL :

BENTUK KETERSEDIAAN
NO NAMA OBAT KETERANGAN
SEDIAN ADA/TIDAK

1 Albendazol Tablet 400 mg Tablet

2 Amoksisilin 500 mg Tablet
3 Amoksisilin Syrup 125 mg/5ml Syrup
4 Dexametason Tablet 0,5 mg Tablet
5 Diazepam Injeksi 5 mg/ml Injeksi
6 Epinephrin 0,1% Injeksi
7 Fitomenadion Injeski (vit k) Injeksi
8 Furosemid Tablet 40 mg Tablet
9 Garam Oralit Serbuk
10 Glibenclamide Tablet 5 mg Tablet
11 Kaptopril Tablet Tablet
12 Magnesium Sulfat 20% Injeksi
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg Injeksi
14 Obat Anti Tuberculosis Dewasa Tablet
15 Oksitosin Injeksi Injeksi
16 Parasetamol Tablet 500 mg Tablet
17 Tablet Tambah Darah Tablet
18 Vaksin BCG Injeksi
19 Vaksin TD Injeksi
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi

Mengetahui, .........................., 01 Juli 2019

Kepala Puskesmas Bumi Makmur Pengelola Laporan

Nama Nama...............
NIP NIP.............................

Catatan :
1. Laporan dikumpulkan ke Seksi Farmasi Alkes Tanggal 1 (satu) setiap bulannya
2. Jika stok Obat & Vaksin kosong di puskesmas, langsung menghubungi Instalasi Farmasi
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas :
Jumlah Apoteker :
Jumlah D3 Farmasi/AA :
Kabupaten / Kota : Tanah Laut
Provinsi : Kalimantan Selatan
Laporan Bulan / Tahun : Juli 2019

Jumlah TTK
Jumlah Apoteker Jumlah Lembar Jumlah Pasien Jumlah Pasien yang
(D3 Farmasi & AA )
NO Jenis Pelayanan Resep ( dalam 1 Jumlah R/ yang di Konseling diberikan Informasi Obat
bulan ) (dalam 1 bulan ) ( PIO )dalam 1 bulan
ASN NON ASN ASN NON ASN
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Rawat Jalan

2 Rawat Inap

Jumlah

Mengetahui, ........................., Juli 2019

Kepala Puskesmas .................... Pengelola Laporan

Nama Nama
NIP NIP

Catatan :
1. Laporan dikumpulkan ke Seksi Farmasi Alkes Tanggal 1 (satu) setiap bulannya
 MONITORING PENGGUNAAN OBAT GENERIK DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN

TAHUN 2019

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS ...........................

ALAMAT : ...............................................
LAPORAN BULAN : JANUARI, FEBRUARI, MARET

Item Obat dalam Resep

Jenis Jumlah Lembar Rata-Rata Item Nama Obat Non

Bulan Total Item Obat Obat Total Item Obat
Pasien Resep per Lembar % Obat Generik Generik
per Lembar Resep Generik
Resep

JANUARI 50 0.00 #DIV/0!

FEBRUARI 50 0.00 #DIV/0!
UMUM
MARET 50 0.00 #DIV/0!
TOTAL 150 0 0.00 0 #DIV/0!
JANUARI 50 0.00 #DIV/0!
FEBRUARI 50 0.00 #DIV/0!
BPJS
MARET 50 0.00 #DIV/0!
TOTAL 150 0 0.00 0 #DIV/0!
JANUARI 50 0.00 #DIV/0!
FEBRUARI 50 0.00 #DIV/0!
GRATIS
MARET 50 0.00 #DIV/0!
TOTAL 150 0 0.00 0 #DIV/0!

Mengetahui, .................................., 01 Juli 2019

Kepala Puskesmas ..................... Pengelola Laporan

Nama Nama
NIP NIP
Catatan :
1. Laporan dikumpulkan ke Seksi Farmasi Alkes Tanggal 1 (satu)
 LAPORAN KONSELING ( CATATAN PENGOBATAN PASIEN )
Bulan/ Tahun :

Nama Pasien : Pekerjaan

Alamat : Jenis Kelamin & Umur
No.Telp/Hp : TB/BB/Gol. Darah

KASUS TERAPI CATATAN PELAYANAN

NO TANGGAL NAMA DOKTER ( NAMA OBAT / DOSIS / CARA PEMBERIAN ) APOTEKER/ PENGELOLA OBAT

Mengetahui, .................................., 01 Juli 2019

Kepala Puskesmas ..................... Pengelola Laporan

Nama Nama
NIP NIP
Catatan :
1. Laporan dikumpulkan ke Seksi Farmasi Alkes Tanggal 1 (satu)
 LAPORAN GEMA CERMAT (CATATAN OBAT )

Bulan / Tahun :

NAMA PASIEN ATURAN PEMAKAIAN

No NAMA BAHAN AKTIF NAMA DAGANG UNTUK MENGOBATI SAKIT APA ? EFEK SAMPING ?
/PENGGUNA ( Dewasa/ Anak-anak/ Lainnya )

Di isi oleh Pasien / Pengguna Petugas Kesehatan yang menjelaskan

Mengetahui, .................................., 01 Juli 2019

Kepala Puskesmas ..................... Pengelola Laporan

Nama Nama
NIP NIP
 SIAPA YANG TIDAK BOLEH
MEMAKAI ?

yang menjelaskan

...................., 01 Juli 2019