ASSESMEN MEDIK GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis :

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : ……………………………………………….. Tanggal Masuk : …..…/….…/…..……... Pukul : …………….
Umur : ……………… hr/ bln/thn Jenis Pelayanan : □ Bedah □ Non Bedah □ Kebidanan □ Anak
Tgl Lahir : .…/..…/….... Cara Masuk : □ Sendiri □ Rujukan ………………………………
Alamat : ………………………. RT…..RW….. Transportasi ke IGD : □ Ambulance □ Kendaraan Pribadi
Ds………….…. Kec.................... □ Lainnya………………….

ANAMNESIS
Informasi di dapat dari : □ Pasien □ Pengantar, nama : ………………………………… □ Hubungan dengan pasien : ………………………………
Keluhan utama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat penyakit sekarang : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat penyakit dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Alergi :
Status psikologi, social, : □ Konsep diri : ……………………………………………. □ Kegiatan ibadah : …………………………………………
spiritual, ekonomi □ Tinggal bersama : ……………………………………………. □ Pekerjaan : …………………………………………
Status kehamilan : □ Tidak hamil □ Hamil, Gravida : ….... Para : …….. Abortus : …….. HPHT : ………………
0
Tanda vital : □ Tensi : …..../.......mmHg □ Suhu : ……… C □ Nadi : …….…x/min □ Reguler □ Iregu
□ Resp : ………………x/min □ SPO2 : ………% □ GDS : …….…Mg/dl
□ BB : ………………kg □ TB : ………cm

PEMERIKSAAN FISIK

Kode Gambar :

A : Abrasi C : Combustio D : Deformitas VA : Vulnus Appertum U : Ulkus H : Hematoma N : Nyeri L : Lainnya

ASESSMEN NYERI
1. Skrining Nyeri : Apakah anda merasa sakit sekarang ? □ Tidak □ Ya (Apabila jawaban “Ya” lanjutkan dengan asesme
nyeri
2. Asesmen Nilai Nyeri / Pain Score

Wong-Baker FACES Pain Rating Scale

Frekuensi Nyeri : □ Jarang □ Hilang timbul □ Terus-mene
Lama Nyeri : ………………………………………………………………………………………………
Menjalar : □ Tidak □ Ya,ke ……………………………………………
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kualitas Nyeri : □ Nyeri tumpul □ Nyeri tajam □ Panas/terb
Faktor-faktor pemicu / yang memperberat : …………………………………………………………
Factor-faktor yang mengurangi / menghilangkan nyeri : ………………………………………
Lokasi nyeri : ………………………………………………………………………………………………
Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat
Skala nyeri : ………………………………………………………………………………………………

Pemeriksaan Penunjang EKG : ………………………………………………………………………………………………………

Radiologi : ………………………………………………………………………………………………………
Laboratorium : ………………………………………………………………………………………………………
Assesmen Diagnosis kerja (Work Diagnosis) : ………………………………………………………………………………………………………
Diagnosis banding ( Differential Diagnosis) : …………………………………………………………………………………………
Planning ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Penatalaksanaan / Pengobatan / Rencana Tindakan / Konsultasi Dokter Spesialis (DPJP) : ……………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

KONDISI SAAT KELUAR IGD

Keadaan umum :
Kesadaran :
Tanda vital :
 Tekanan darah :
 Suhu :
 Nadi :
 Frekuensi nafas :

Catatan penting (kondisi saat ini ) :

TINDAK LANJUT

󠆼 Pulang Atas Permintaan Sendiri

󠆼 Pulang Atas Persetujuan
Kontrol Tanggal : ……………………………………………… Ke : ……………………………………
󠆼 Dirujuk Ke ………………………………………………………….
󠆼 Meninggal
󠆼󠆼Rawat Inap, Indikasi …………………………………………..
Dokter IGD

(…………………………………..)
Tanda tangan dan nama terang