STIKES Hafshawaty Pesantren Nama Mahasiswa :…………………………

Zainul Hasan Probolinggo NIM : ………………………..

Ruangan : ……………………….

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH

I. IDENTITAS KLIEN
Nama :………………………………………………..
Umur :……………………………………………….
Jenis Kelamin :………………………………………………..
Suku / Bangsa :………………………………………………..
AgamaPekerjaan :……………………………………………….
Pendidikan :……………………………………………….
Alamat :……………………………………………….
No. Register :……………………………………………….
Tanggal MRS :……………………………………………….
Diagnosa Medis :……………………………………………….
Tanggal Pengkajian :………………………………Jam :…………
Sumber Informasi :……………………………………………….
Penanggung : Askes / Astek / Jamsostek / JPS / Sendiri

II. KELUHAN UTAMA

………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 Alasan Masuk rumah sakit
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
 Upaya yang telah dilakukan :…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 Terapi / operasi yang dilakukan :……………………………………………
…………………………………………………………………………………………

IV. RIWAYAT KESEHATAN / PENYAKIT DAHULU

 Penyakit yang pernah diderita :………………………………………………………
 Obat-obatan yang biasa dikonsumsi :…………………………………………………
 Kebiasaan berobat :……………………………………………………………………
 Alergi :…………………………………………………………………………………
 Kebiasaan merokok / alcohol :………………………………………………………

V. RIWAYAT KESEHATAN / PENYAKIT KELUARGA

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 Genogram :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

1
VI.POLA FUNGSI KESEHATAN
a. Pola Personal Higiene ( Mandi, Sikat gigi, Cuci rambut )
 Sebelum sakit :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
 Saat Sakit :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
 Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

b. Pola Nutrisi :
 Sebelum sakit :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
 Saat Sakit :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
 Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

c. Pola Cairan :
 Sebelum sakit :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
 Saat Sakit :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
 Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

d. Pola Aktivitas
 Sebelum sakit :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
 Saat Sakit :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
 Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

e. Pola Eliminasi
 Sebelum sakit :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
 Saat Sakit :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
 Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

2
f. Pola Tidur dan Istirahat
 Sebelum sakit :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
 Saat Sakit :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
 Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

g. Pola Kognitif
 Sebelum sakit :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
 Saat Sakit :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
 Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

h. Pola Hubungan Psikososial ( Konsep Diri )

 Sebelum sakit :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
 Saat Sakit :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
 Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

i. Pola Reproduksi dan Seksual

 Sebelum sakit :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
 Saat Sakit :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
 Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

j. Pola Penanggulangan Stress ( Koping )

 Sebelum sakit :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
 Saat Sakit :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
 Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

3
k. Pola Persepsi Spiritual
 Sebelum sakit :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
 Saat Sakit :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
 Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Kesehatan Umum
Keadaan Penyakit : …….ringan …….sedang ………….berat
………akut ……kronik
Kesadaran : ……..Komposmetis …….apatis ……..somnolen
........sopor ........koma
Suara bicara :……jelas …….serak ........aphasia
Pernafasan : Frekuensi........x/menit Irama :.............
Tipe Pernafasan :.................... Kedalaman :..................
Suhu tubuh : .............. C
Nadi : Frekuensi............x/menit Iramanya ....................
Kualitas .....................
Tekanan Darah :........................mmHg
Lain-lain :………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………

2. Kepala
Normo chepalik …….ya ……..tidak
Simetris …….ya ……..tidak
Penonjolan …….ya ……..tidak
Nyeri Kepala …….ya ……..tidak
Trauma kepala …….ya ……..tidak
Lain – lain
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

3. Muka
Simetris …….ya ……..tidak
Oedema …….ya ……..tidak
Tics …….ya ……..tidak
Otot muka …….Kuat ……..paralisis
Otot rahang …….Kuat ……..paralisis ka/ki
Lain- lain
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

4. Mata
Alis mata …….Normal ……..Rontok
Kelopak mata
- Oedema …….ya ……..tidak
- Entropion …….ya ……..tidak
- Ectropion …….ya ……..tidak
Konjungtiva
- Hiperemi …….ya ……..tidak
- Perdarahan …….ya ……..tidak

4
 Sklera
- Icterus …….ya ……..tidak
Bola mata
- tekanan …….Normal ……..meningkat
- Kornea infitrat …….ada ……..tidak
Visus :……….
Lain – lain
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

5. Telinga
Tes suara bisik :.............
Tes weber …….simetris ……..lateralis Ka
……..Lateralis Ki
Tes rinne …….positif ……..negatif
Sekret …….ada ……..tidak
Serumen …….ada ……..tidak
Benda asing …….ada ……..tidak
Membran tympani …….ada ……..tidak
Lain – lain
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

6. Hidung
Deformitas …….ada ……..tidak
Septum deviasi …….ada ……..tidak
Mukosa hiperemi …….ya ……..tidak
Secret …….Mukoid ……..Mukopurulen ……Purulent
Bau …….ya ……..tidak
Obstruksi …….ya ……..tidak
Polip …….ya ……..tidak
Lain –lain
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

7. Mulut dan faring

Cheiloshizis …….ya ……..tidak
Karies gigi …….ya ……..tidak
Gusi : Ulcus …….ada ……..tidak
Perdarahan …….ada ……..tidak
Lidah : parese …….ka ……..ki ……….tidak
Papilla …….normal ……..atropi ……….hipertropi
Selaput …….ada ……..tidak
Tremor …….ya ……..tidak
Palatum: palatoschizis …….ya ……..tidak
Ikterus …….ya ……..tidak
Tonsil: membesar …….ya ……..tidak
Ukuran …….
Selaput …….ada ……..tidak
Sifat (warna, luanya,mudah berdarah/tidak)
………………………………………………………………………
lain – lain
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

5
8. Leher
Simetris …….ya ……..tidak
Kaku kuduk …….ya ……..tidak
Kelenjar limfe …….membesar ……..tidak membesar
Lokasi :……………
Sifat : ( Jelaskan bentuk, ukuran , nyeri/yidak, konsestensinya,
pergerakan , soiter/ multiople)
………………………………………………………………………

9. Thorak
Simetris …….ya ……..tidak
Bentuk …….normal ……..barel ches ……lain – lain
Payudara simetris …….ya ……..tidak
Gynocomastia …….ya ……..tidak
Bentuk :………
Warna areola :………
Papilla retraksi …….ya ……..tidak
Lain – lain
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

10. Paru
Inspeksi
Bentuk ........ ...Simetris
............pencembungan
depan ...........Ki .........Ka
belakang ............Ki .........Ka
............Penarikan :
depan ............Ka ..........Ki
belakang ............Ka ..........Ki
Palpasi :
Pergerakan ………simetris
………tertinggal
depan ............Ka ..........Ki
belakang ............Ka ..........Ki

Fremitus dada ………sama

………lebih keras/ lunak
depan ............Ka ..........Ki
belakang ............Ka ..........Ki

Perkusi:
Suara ketok ………Sonor di :……….
………redup di : ………
………hipersonor di : ………

Auskultasi :
Suara nafas ………Vesikuler di :……….
............Bronkovesikuler di : ............
............Bronkial di : ............
Suara tambahan :
- suara gerak pleura ...........tidak jelas
............ada
- Suara bisik ............Kabur(Normal)
............Jelas di :.............
- Suara percakapan ........... Kabur(Normal)
. ...........Jelas di :.............
6
 - Efogofoni ............tidak ada
............ada di :.............
- Ronchi ...........tidak ada
............ada di :.............
Sifat : ....................Basah
....................Kering
....................Halus
....................Kasar
- Whezzing ............tidak ada
............ada di :.............
Lain – lain
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

11. Jantung
Inspeksi :
Iktus ...............tak tampak
...............tampak, letaknya di :............
...............terbatas
...............melebar
Pulsasi jantung ...............tak tampak
...............tampak, letaknya di :............

Palpasi
Iktus ...............tak teraba
...............teraba
Getaran ...............tak ada
...............ada, fase :............
Letak :.................

Perkusi :
Batasan kanan ...............
Batasan kiri ...............

Auskultasi :
Suara 1 ...............Tunggal ..................mendua (split)
Suara 2 ...............Tunggal ..................mendua (split)
...............Normal ..................paradoksal
...............Fixed
Suara 3 ...............Tidak ada
...............ada letak ...........
Suara 4 ...............Tidak ada
...............ada letak ...........
Lain – lain
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

12. Abdomen
Inspeksi:
Bentuk .........membuncit .......datar ……penonjolan setempat
Tampak peristaltic …….Ya ……tidak
Tampak pulsasi …….Ya ……tidak
Umbilikus …….menonjol ……masuk kedalam
Kulit …….Cicatrix ……Striae
…….Kolateral ……atropi
hernia …….umbilicus ……Inguinal ……...scrotal

7
 Palpasi
Turgor …….Normal ……jelek
Nyeri …….lokal ……menyeluruh
Defan muskuler …….Ya ……tidak
Fluktuasi …….Ya ……tidak
Hepar …….teraba …… tidak teraba ………cm
- Tepi …….Tumpul …… tajam
- permukaan ……. rata …… benjol
- nyeri tekan …….ada ……tidak ada
- konsistensi …….lunak ……keras ……..Kenyal
lien …….teraba ……tidak teraba
ginjal …….teraba ……tidak teraba

Auskultasi :
Peristaltic usus …….normal ……mengurang
…….menghilang ……meningkat
……. Suara metalik
Bising aorta …….ada ……tidak

Perkusi :
Abdomen …….timpani ……redup ……..pekak
Pantulan gelombang cairan
…….ada ……tidak ada
Batas timpani redup …….teraba ……tidak teraba
Lain – lain
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….

13. Inguinal, genital dan anus

Hernia …….ada ……tidak ada
…….Inguinalis
…….femoralis
…….scrotalis
Pembesaran kelenjar limfe …….ada ……tidak ada
jenis …….inguinalis Ka ……inguinalis Ki
…….Fomoralis Ka ……femoralis Ki
Tumor …….ada ……tidak ada
Abses …….ada ……tidak ada
Penis …….normal ……fhimosis ……..ulkus
Lain – lain :……………………..
Testis – scrotum …….normal ……kriptorcrismus
……..hidrosches …….edema
Genetalia wanita …….Vulvilitis……bartholinitis
…….edema ……abses
…….secret ……veruca …….Condyloma
Anus …….hemoroid ……perdarahan …….tumor
…….fistula ……fisura
Lain – lain :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

14. Integumen
Tampak pucat …….Ya ……tidak
Permukaan kasar …….Ya ……tidak
Permukaan kering …….Ya ……tidak
Kelainan pigmentasi …….vitilego ……hiper figmentasi

8
 Eflorensensi :
- Lesi …….Ya ……tidak Lokasi ………..
- makula …….Ya ……tidak Lokasi ………..
- papula …….Ya ……tidak Lokasi ………..
- vesikula …….Ya ……tidak Lokasi ………..
- pustula …….Ya ……tidak Lokasi ………..
- bulla …….Ya ……tidak Lokasi ………..
- erosi …….Ya ……tidak Lokasi ………..
- ulkus …….Ya ……tidak Lokasi ………..
- krusta …….Ya ……tidak Lokasi ………..
- sguama …….Ya ……tidak Lokasi ………..
- spider nevi …….Ya ……tidak Lokasi ………..
- tumor …….Ya ……tidak Lokasi ………..
Rambut :
Ukuran …….tebal ……tipis
Botak …….Ya ……tidak
Kelenturan …….lentur ……rapuh
Tampak kusam …….Ya ……tidak
Kuku :
Warna …….pucat ……sianosis …..icterus
Bentuk
- clubbing finger …….Ya ……tidak
- irregular …….Ya ……tidak
- permukaan halus …….Ya ……tidak
Lain – lain
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

15. Ektermitas dan Nuerologis

……deformitas …….eritmia palmaris …….arachnoidactili
Sendi …….pembengkaan …….nyeri gerak
Jari jari …….tremor halus ........tremor kasar .....clubing
Edema ……pretibial .........ankle .......dorsum pedis
........piting .........non pitting
........inilatelar .........bilateral
Tanda infeksi ........ulkus cellulitis ........ganggren
Reflek :

Dextra Sinistra
Biccep
Tricep

Dextra Sinistra

Knee
Achiles

Keterangan : 0 : Normal
/ : Meningkat / menurun
Reflek patologis : ............babibski ..........kering
Tulang belakang : ............Normal ..........kifosis
.............Skoliosis ..........lordosis
9
 Lain – lain :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

2. Pemeriksaan radiology
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

3. pemeriksaan lain – lain

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

IX.DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. …………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………………………
6. …………………………………………………………………………………………………
7. …………………………………………………………………………………………………
8. …………………………………………………………………………………………………
9. …………………………………………………………………………………………………
10. ………………………………………………………………………………………………

………..…,…………………2019
Mahasiswa

(………………………..)

10