ASUHAN KEPERAWATAN PADA ……....

DENGAN ………………………………….... DI BANGSAL……………….

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH Dr. ARIF ZAINUDIN SURAKARTA

Tgl Masuk Rumah Sakit / MRS :

MRS Ke :
Tanggal Pengkajian :
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Diagnosa medis :
No RM :
Informan :
II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama penanggungjawab :
Status/ hubungan dengan klien :
Alamat :
Pendidikan terakhir :
III. KELUHAN UTAMA

Masalah keperawatan :
IV. FAKTOR PRESDIPOSISI
1. Gangguan jiwa di masa lalu
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2. Pengobatan sebelumnya
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
3. Pengalaman aniaya
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
4. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
V. PENGKAJIAN FISIK
1. Tanda Vital :
TD :………….mmHg
HR : ………….x/mnt;
S : ………… C
RR :……….x/mnt
2. Antropometri
BB : …………. Kg; TB : ……….Kg
3. Keluhan Fisik:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

VI. PSIKOSOSIAL
1. Genogram (3 generasi)

2. Konsep diri
a. Gambaran diri
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
 b. Identitas Diri
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………………...........................................
c. Peran diri
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
..........................................................................................................
d. Ideal diri
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………………............................................
e. Harga diri
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………………...........................................
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………………...........................................
 b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………………...........................................

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………………............................................
4. Spiritual
a. Nilai keyakinan
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………………............................................
b. Kegiatan beribadah
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………………...........................................
VII. STATUS MENTAL
1. Penampilan
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
2. Pembicaraan
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………………………………………..............................
3. Aktivitas motorik
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………………………………………................................
4. Alam perasaan
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………...................................................
…………………………………………………………………………
5. Afek
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………………………………………...............................
6. Interaksi selama wawancara
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………………………………………..............................
7. Persepsi
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………………………………………...............................
8. Proses pikir
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………………………………………...............................
9. Isi pikir
…………………………………………………………………………
………...………………………………………………………………
……………………...…………………………………………………
……………………………...................................................................
…………………………………………………………………………
………...………………………………………………………………
……………………...…………………………………………………
……………………………..................................................................
10. Tingkat kesadaran
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………...........
11. Memori
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………
………………………………………...................................................
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………................
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………….............
13. Kemampuan penilaian
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………………………………………................................
14. Daya tilik diri
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………...................................
VIII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG
1. Kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan
a. Makan
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. BAB/BAK
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
c. Mandi
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
d. Berpakaian/berhias
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
e. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama :
Tidur malam lama :
Kegiatan sebelum dan sesudah tidur :
f. Penggunaan obat
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
g. Pemeliharaan kesehatan
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
h. Kegiatan di dalam rumah
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
i. Kegiatan di luar rumah
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
IX. MEKANISME KOPING
1. Adaptif
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
2. Maladaptive
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Masalah dengan dukungan kelompok
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………………………………………...............................
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
3. Masalah dengan Pendidikan
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
4. Masalah dengan Pekerjaan
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
5. Masalah dengan Perumahan
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
6. Masalah ekonomi
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
7. Masalah dengan Pelayanan kesehatan
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
8. Masalah lain
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

XII. ASPEK MEDIS (PROGRAM THERAPI)

Diagnosa Medik :

NO NAMA OBAT DOSIS GOLONGAN FUNGSI

A. ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG MASALAH
B. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN DAN POHON MASALAH
1.
2.
3.

C. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

D. RENCANA ASUHAN KEPEAWATAN
NO TGL DIAGNOSA PERENCANAAN TTD
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
E. IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN
Nama :
No CM :
Ruang rawat :
NO TGL & IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
Dx. WAKTU
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa :
Tanggal :
Tempat Praktek :

Indikasi klien :
Nama :
Umur :
Alamat :
No CM :
Diagnose Medik :

Pertemuan Ke :

Proses keperawatan
1. Kondisi klien :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Diagnose keperawatan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Tujuan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4. Tindakan Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 STRATEGI KOMUNIKASI

NO FASE PERAWAT KLIEN