ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA ….

DENGAN ……..
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS IMBANAGARA
KABUPATEN CIAMIS

(Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Praktik Profesi Keperawatan
Komunitas & Keluarga)

Dosen Pembimbing : ………………………………………..

Oleh:

Nama
NIM P2.06.20.6.23.000

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES TASIKMALAYA
2024
 ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Tanggal Pengkajian :

I. PENGKAJIAN TAHAP I
A. DATA UMUM KELUARGA

1. Nama KK :
2. Usia :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
6. Komposisi :

Status
No Nama Umur JK Status Pendidikan Pekerjaan Imunisasi
Kesehatan
1
2
3
4
5

7. Genogram : (dibuat tiga generasi dan penjelasannya)

Keterangan :

8. Tipe Keluarga :
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
 9. Suku
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
10. Agama
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
11. Status Sosial Ekonomi Keluarga
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
12. Aktivitas Rekreasi Keluarga
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
B. RIWAYAT KESEHATAN DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA INTI
1. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
2. Tahap Perkembangan Keluarga Yang Sudah Terpenuhi
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
3. Tahap Perkembangan Keluarga Yang Belum Terpenuhi
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
4. Riwayat Kesehatan Sekarang pada Keluarga Inti
a. Riwayat Kesehatan Masing – masing anggota keluarga saat ini :
 Tn. …
  Ny. ….
 An. ….
 An. ….
b. Upaya keluarga dalam menghadapi masalah Kesehatan
……………………………………………………………………………………
….……………………………………………………………………………...
………….
…………………………………………………………………………..
5. Riwayat Kesehatan Keluarga Sebelumnya
a. Riwayat Penyakit yang lalu
……………………………………………………………………………………
….……………………………………………………………………………...
………….
…………………………………………………………………………...
b. Riwayat Penyakit Keturunan
……………………………………………………………………………………
….………………………………………………………………………………..
……….……………………………………………………………..…………….

C. LINGKUNGAN
1. Karakteristik Rumah
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Gambar Denah Rumah :

2. Karakteristik Tetangga Dan Komunitas

……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
 3. Mobilitas Geografis Keluarga
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
4. Perkumpulan Keluarga Dan Interaksi Dengan Masyarakat
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
5. Sistem Pendukung Keluarga
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

D. STRUKTUR KELUARGA
1. Pola Komunikasi Keluarga
(pola komunikasi yang dominan terbuka atau tertutup, bahwa yang digunakan,
media komunikasi dalam menyampaikan peran penting)
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

2. Struktur Kekuatan Keluarga

(pengambilan Keputusan dalam keluarga, kondisi sumber daya yang ada dalam
keluarga, SDM dan fasilitas pendukungnya, SDM kekuatan keluarganya besar jika
didapatkan anggota keluarga sehat, tahu, mau dan mampu memberik perawatan
pada anggota keluarga yang sakit)
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
 3. Struktur Peran Masing – Masing Anggota Keluarga
(bagaimana peran dari masing masing anggota keluarga, terutama Ketika ada
anggota keluarga yang sakit, perannya bertambah atau berkurang, peran formal atau
informal pada anggota keluarga)
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

4. Nilai Dan Norma Budaya

(tata nilai/keyakinan keluarga yang berhubungan dengan kesehatan)
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

E. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
2. Fungsi Sosial
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
3. Fungsi Perawatan Keluarga
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
 4. Fungsi Reproduksi
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
5. Fungsi Ekonomi
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

F. STRES DAN KOPING KELUARGA

1. Stressor Jangka Pendek Dan Jangka Panjang
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
2. Kemampuan Keluarga Berespon Terhadap Masalah
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
3. Strategi Koping Yang Digunakan
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
4. Strategi Adaptasi Disfungsi
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

G. HARAPAN KELUARGA
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
 ……………………………………………………………………………………………
……….

H. PEMERIKSAAN FISIK, ANAMNESA DAN DATA PENUNJANG

1. Anamnesa pada anggota keluarga, terutama anggota keluarga yang sakit :
a. Keluhan utama
……………………………………………………………………………………
….……………………………………………………………………………...
………….
…………………………………………………………………………...
b. Tanda tanda vital, BB dan TB
……………………………………………………………………………………
….……………………………………………………………………………...
………….
…………………………………………………………………………...
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
……………………………………………………………………………………
….……………………………………………………………………………...
………….
…………………………………………………………………………...
d. Upaya yang dilakukan keluarga dalam mengatasi masalah Kesehatan yang
dialami anggota keluarga
……………………………………………………………………………………
….……………………………………………………………………………...
………….
…………………………………………………………………………...
e. ADL anggota keluarga yang sakit

No ADL Keterangan
1 Nutrisi :
Makan
- Jenis menu
- Frekuensi
- Porsi
 - Pantangan
- Keluhan

Minum
- Jenis minuman
- Frekuensi
- Jumlah
- Pantangan
- Keluhan
2 Istirahat dan Tidur
Malam
- Berapa jam
- Dari jam .. s/d …
- Kesukaran tidur
Siang
- Berapa jam
- Dari jam … s/d …
- Kesukaran
3 Eliminasi
BAK
- Frekuensi
- Jumlah
- Warna
- Bau
- Kesulitan

BAB
- Frekuensi
- Konsistensi
- Warna
- Bau
- Kesulitan
4 Personal Hygiene
 Mandi
- Frekuensi
- Gosok gigi
- Kemandirian
Berpakaian
- Kemampuan ganti
berpakaian
5 Mobilitas dan Aktifitas
- Kemampuan mobilisasi : di
tempat tidur / turun dari
tempat tidur / berjalan.
- Aktifitas yang dilakukan
- Kesulitan

f. Indeks Barthel

No Item Yang dinilai Keterangan Nilai

1 Makan (Feeding)
2 Mandi (Bathing)
3 Perawatan Diri
(Grooming)
4 Berpakaian
(Dressing)
5 Buang Air Besar
(Bowel)
6 Buang Air Kecil
(Bladder)
7 Penggunaan Toilet
0 : Tidak Mampu
1 : Butuh Bantuan
2 : Mandiri
0 : Tergantung Orang Lain
1 : Mandiri
0 : Membutuhkan Bantuan Ornag Lain
1 : Mandiri Dalam Perawatan Muka, Rambut, Gigi
0 : Tergantung Orang Lain
1 : Sebagian Dibantu
2 : Mandiri
0 : Inkontinensia (Tidak Teratur)
1 : Kadang Inkontinensia (Seminggu Sekali)
2 : Kontinensia (Teratur)
0 : Inkontinensia (Pakai Kateter)
1 : Kadang Inkontinensia (1 X 24 Jam)
2 : Kontinensia (Teratur > 7x/Hari)
0 : Tergantung Orang Lain
 1 : Membutuhkan Bantuan, Tapi Dapat Melakukan
Beberapa Hal Sendiri
2 : Mandiri
8 Transfer Posisi 0 : Tidak Mampu
1 : Butuh Bantuan Untuk Bisa Duduk (2 Orang)
2 : Bantuan Kecil (1 Orang)
3 : Mandiri (Meskipun Menggunakan Alat Bantu)
9 Mobilitas 0 : Immobile (Tidak Mampu)
1 : Menggunakan Kursi Roda
2 : Berjalan Dengan Bantuan 1 Orang
3 : Mandiri (Meskipun Menggunakan Alat Bantu)
10 Naik Turun Tangga 0 : Tidak Mampu
1 : Membutuhkan Bantuan (Alat Bantu)
2 : Mandiri
Jumlah

Keterangan :

20 : Mandiri
12 – 19 : Ketergantungan Ringan
9 – 11 : Ketergantungan Sedang
5 – 8 : Ketergantungan Berat
0 – 4 : Ketergantungan Total
Interpretasi :
……………………………………………………………………………………
….……………………………………………………………………………...
………….
…………………………………………………………………………...
2. Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada semua anggota keluarga :

No Komponen Tn. … Ny. …. An. …. An. …. An. …

Pemeriksaan
1 Kepala
2 Mata
3 Telinga
4 Hidung
5 Mulut
6 Leher dan Tenggorokan
7 Dada dan Paru
8 Jantung
9 Abdomen
10 Extremitas
11 Kulit
12 Kuku
13 BB
14 TB
15 Tanda Vital
16 Kesimpulan

3. Data penunjang
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………...……..
…….
…………………………………………………………………………................
4. Hasil Analisa Dari Pengkajian Tahap I
a. Masalah Keperawatan :
……………………………………………………………………………………
….……………………………………………………………………………...
………….
…………………………………………………………………………...
b. Masalah Keperawatan :
……………………………………………………………………………………
….……………………………………………………………………………...
………….
…………………………………………………………………………...
c. Masalah keperawatan :
……………………………………………………………………………………
….……………………………………………………………………………...
………….
…………………………………………………………………………...
II. PENGKAJIAN TAHAP II
A. MENGKAJI 5 TUGAS KESEHATAN KELUARGA :
Pengkajian Tahap PP mengacu pada pemenuhan 5 tugas kesehatan oleh keluarga
dari setiap masalah yang dihadapi. Hasil Analisa dari pengkajian tahap I diperoleh
rumusan masalah, dan ditindak lanjuti dengan pengkajian tahap II.
1. Masalah keperawatan keluarga ke 1 : …………………………….
Tuliskan hasil pengkajian kemampuan dan ketidakmampuan keluarga dalam
memenuhi 5 tugas keluarga terhadap masalah pertama di atas.
a. Mengenal masalah ……………
Data : (pengetahuan keluarga mengenai masalah Kesehatan, definisi, tanda
gejala dan uraiannya)
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
b. Mengambil Keputusan yang tepat untuk mengatasi masalah ….. (Sikap)
Data : (sudah dapat informasi mengenai masalah yang dihadapi, sumber
informasi yang didapatkan dari mana, apakah masalah keperawatan yang
dihadapi dirasakan menjadi masalah, merasa berat atau ringan, menjadi
prioritas untuk diatasi atau ditunda bahkan dibiarkan saja karena sudah
cape / menyerah)
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
c. Merawat anggota keluarga (nama pasien) dengan masalah ………..
Data : (pengetahuan, sikap dan keterampilan)
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
d. Memodifikasi lingkungan
Data : (pengetahuan, sikap dan keterampilan)
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
 e. Memanfaatkan fasilitas Kesehatan
Data : (pengetahuan, sikap dan keterampilan)
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
2. Masalah Keperawatan keluarga ke 2 :
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………
….
3. Masalah keperawatan keluarga ke 3 :
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………
…..

B. MENGKAJI TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

Lakukan pengkajian Tingkat kemandirian keluarga pada setiap masalah
keperawatan yang terumuskan dengan mengacu pada table di bawah ini :

Tabel Tingkat Kemandirian Keluarga

Tingkat
Kriteria Kriteria Kriteri Kriteria Kriteria Kriteri Kriteria
Kemandiria
1 2 a3 4 5 a6 7
n
Tingkat 1 √ √
Tingkat 2 √ √ √ √ √
Tingkat 3 √ √ √ √ √ √
Tingkat 4 √ √ √ √ √ √ √

III. PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. ANALISA DATA

Tabel Analisa Data

No Data Masalah Kesehatan
1
2
3
4
5

B. SKORING MASALAH KEPERAWATAN

1. Masalah keperawatan ………………………..

No Kriteria Score Bobot Justifikasi

1 Sifat Masalah :
- Aktual 3
1
- Resiko 2
- Potensial 1
2 Kemungkinan Masalah Dapat Dirubah :
- Mudah 2
2
- Sebagian 1
- Tidak Dapat Dirubah 0
3 Potensi Masalah Untuk Dicegah :
- Tinggi 3
1
- Sedang 2
- Rendah 1
4 Menonjolnya Masalah :
- Masalah Berat, Harus Segera 2
Ditangani
1
- Ada Masalah, Tidak Perlu Segera 1
Ditangani
- Masalah Tidak Dirasakan 0
Total

2. Masalah keperawatan ………………………..

No Kriteria Score Bobot Justifikasi

1 Sifat Masalah :
- Aktual 3
1
- Resiko 2
- Potensial 1
2 Kemungkinan Masalah Dapat Dirubah :
- Mudah 2
2
- Sebagian 1
- Tidak Dapat Dirubah 0
3 Potensi Masalah Untuk Dicegah :
- Tinggi 3
1
- Sedang 2
- Rendah 1
4 Menonjolnya Masalah :
- Masalah Berat, Harus Segera 2
Ditangani
1
- Ada Masalah, Tidak Perlu Segera 1
Ditangani
- Masalah Tidak Dirasakan 0
Total

3. Masalah keperawatan ………………………..

No Kriteria Score Bobot Justifikasi

1 Sifat Masalah :
- Aktual 3
1
- Resiko 2
- Potensial 1
2 Kemungkinan Masalah Dapat Dirubah :
- Mudah 2
2
- Sebagian 1
- Tidak Dapat Dirubah 0
3 Potensi Masalah Untuk Dicegah : 1
- Tinggi 3
 - Sedang 2
- Rendah 1
4 Menonjolnya Masalah :
- Masalah Berat, Harus Segera 2
Ditangani
1
- Ada Masalah, Tidak Perlu Segera 1
Ditangani
- Masalah Tidak Dirasakan 0
Total

C. RUMUSAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

Dari hasil scoring di atas, maka diagnose keperawatan keluarga diurutkan dengan
berdasarkan nilai skoring tertinggi yaitu :
1. ……………………….
2. ………………………
3. ………………………
D. PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Tabel Perencanaan Asuhan Keperawatan Keluarga

No Diagnosa Tujuan Kriteria Evaluasi

Intervensi
Dx Keperawatan Umum Khusus Kriteria Standar
1
2
3

IV. IMPLEMENTASI, EVALUASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN ASKEP

KELUARGA
A. Tabel Implementasi, Evaluasi Dan Catatan Perkembangan

No Tujuan
Tanggal Implementasi Evaluasi
Dx Khusus
…………. 1 Tuk 1 S
O
A
 P

Tuk 2 S
O
A
P
Tuk 3 S
O
A
P
dst Dst
Dst Tuk 1, 2, dst Dst
Dst Tuk 1, 2, dst Dst

B. Tingkat Kemandirian Keluarga Sesuai Hasil Evaluasi (SOAP) Dari Tiap

Diagnose Keperawatan
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………...
…………….
…………………………………………………………………………...........