YAYASAN KEPERAWATAN YOGYAKARTA

AKADEMI KEPERAWATAN YKY

YOGYAKARTA
===================================

FORMAT PENGKAJIAN

Hari/Tanggal :
Jam :
Tempat :
Oleh :
Sumber data :
Metode :

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama Pasien :…………………………………………………
2) Tempat Tgl Lahir : ………………………………………………...
3) Jenis Kelamin : ………………………………………………..
4) Agama : ………………………………………………..
5) Pendidikan : ………………………………………………..
6) Pekerjaan : ………………………………………………...
7) Status Perkawinan : ………………………………………………...
8) Suku / Bangsa : ………………………………………………..
9) Alamat : ………………………………………………...
10) Diagnosa Medis : ………………………………………………...
11) No. RM : ………………………………………………..
12) Tanggal Masuk RS : ………………………………………………..

b. Penanggung Jawab / Keluarga

1) Nama : ………………………………………………...
2) Umur : ………………………………………………...
3) Pendidikan : ………………………………………………..
4) Pekerjaan : ………………………………………………..
5) Alamat : ………………………………………………..
6) Hubungan dengan pasien : …………………………………………….
 7) Status perkawinan : ………………………………………………..
2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama saat Pengkajian
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Riwayat Kesehatan Pasien ;
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
 3) Riwayat Kesehatan Dahulu
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

b. Riwayat Kesehatan Keluarga

1) Genogram

Keterangan Gambar :

2) Riwayat Kesehatan Keluarga

…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………………………........................................................

3. Kesehatan Fungsional
a. Aspek Fisik – Biologis
1) Nutrisi
a) Sebelum Sakit
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
 b) Selama Sakit
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
….......................................................................................................

2) Pola Eliminasi
a) Sebelum
………………………………………………………………...
……………………………………………………………………...
………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
……………
b) Selama Sakit
………………………………………………………………...
……………………………………………………………………...
………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
……………
3) Pola Aktivitas
a) Sebelum Sakit

(1) Keadaan aktivitas sehari – hari

………………………………………………………………...
…………………………………………………………………
…...
………………………………………………………………...
……………………………………………………………
(2) Keadaan pernafasan
………………………………………………………………...
…………………………………………………………………
…...
………………………………………………………………...
……………………………………………………………
(3) Keadaan Kardiovaskuler
 ………………………………………………………………......
…………………………………………………………………..
.……………………………………………………………….....
…………………………………………………………………..
.………………………………………………………………….
b) Selama Sakit
(1) Keadaan aktivitas sehari – hari
………………………………………………………………...
…………………………………………………………………
…...
………………………………………………………………...
…………………………………………………………………..
.…………………………………………………………
(2) Keadaan pernafasan
………………………………………………………………...
…………………………………………………………………
…...
………………………………………………………………...
…………………………………………………………………..
.…………………………………………………………
(3) Keadaan kardiovaskuler
………………………………………………………………...
…………………………………………………………………
…...
………………………………………………………………...
…………………………………………………………………..
.…………………………………………………………
 (4) Skala ketergantungan
Tabel 3.1 Penilaian Status Fungsional (Barthel Index)

Nilai Skor
No Fungsi Skor Uraian Hari I Hari II Hari III
1. Mengendalikan 0 Tak terkendali/tak teratur
rangsang defekasi (perlu pencahar)
(BAB) 1 Kadang-kadang tak
terkendali
2 Mandiri
2. Mengendalikan 0 Tak terkendali/pakai
rangsang berkemih kateter
(BAK) 1 Kadang-kadang tak
terkendali (1x24 jam)
2 Mandiri
3. Membersihkan dir 0 Butuh pertolongan orang
(cuci muka,sisisr lain
rambut,sikat gigi) 1 Mandiri
4.. Penggunaan jamban, 0 Tergantung pertolongan
masuk dan keluar orang lain
(melepaskan 1 Perlu pertolongan pada
,memakai beberapa kegiatan tetapi
celana,membersihkan dapat mengerjakan
,menyiram) sendiri kegiatan yang
lain
2 Mandiri
5. Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong
makanan
2 Mandiri
6. Berubah sikap dari 0 Tidak mampu
berbaring ke duduk 1 Perlu banyak bantuan
untuk bisa duduk (2
orang)
2 Bantuan (2 orang)
3 Mandiri
7. Berpindah/berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan
kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan
1 orang
3 Mandiri
8. Memakai Baju 0 Tidak mampu
1 Sebagai dibantuan (misal
mengancingkan baju)
2 Mandiri
9. Naik turun tangga 0 Tidak mampu
 1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10. Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri
Total Skor
Tingkat Ketergantungan
Paraf & Nama Perawat
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)
KETERANGAN:

20 : Mandiri 5-8 : Ketergantungan berat

12-19 : Ketergantungan ringan 0-4 : Ketergantungan total
9-11 : Ketergantungan Sedang

(5) Tabel Pengkajian Resiko Jatuh

Tabel 3.2 Pengkajian Resiko Jatuh

Skoring Skoring Skoring

No Risiko Skala 1 2 3
Tgl..... Tgl.... Tgl....
1. Riwayat jatuh, yang baru atau Tidak 0
dalam 3 bulan terakhir Ya 25
2. Diagnosa medis sekunder >1 Tidak 0
Ya 15
3. Alat bantu jalan:
0
Bed rest/diabntu perwat
Penopang/tongkat/walker 15
Furniture 30
4. Menggunakan infus Tidak 0
Ya 25
5. Cara berjalan/berpindah:
0
Normal/bed rest/imobilisasi
Lemah 15
Terganggu 30
6. Status mental:
Orientasi sesuai kemampuan 0
diri
Lupa keterbatasan 15
Jumlah skor
Tingkat Resiko Jatuh
Paraf & Nama Perawat
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

Tingkat Risiko : Tidak berisiko bila skor 0-24 → lakukan perawatan yang baik
: Risiko rendah bila skor 25-50 → lakukan intervensi jatuh
standar (lanjutkan formulir pencegahan)
: Risiko Tinggi bila skor ≥ 51 lakukan intervensi jatuh resiko
tinggi (lanjutkan dengan pencegahan jatuh pasien dewasa)
 (6) Tabel Pengkajian Resiko Luka Dekubitus
Tabel 3.3 Tabel Resiko Luka Dekubitus (Skala Norton)

Tangal PENILAIAN 4 3 2 1

Kondisi fisik Baik Sedang Buruk Sangat

buruk

Status mental Sadar Apatis Bingung Stupor

Aktifitas Jalan Jalan Kursi roda Ditempat

sendiri dengan tidur
bantuan

Mobilitas Bebas Agak Sangat Tidak

bergerak terbatas terbatas mampu
brgerak

Inkontensia Kadang- Selalu Inkontinen

Kontinen kadang inkontinen sia urin &
int/kontinen sia urin Alvi
sia

Skor

Total Skor

Paraf & Nama Perawat .......

Kondisi fisik Baik Sedang Buruk Sangat

buruk

Status mental Sadar Apatis Bingung Stupor

Aktifitas Jalan Jalan Kursi roda Di tempat

sendiri dengan tidur
bantuan

Mobilitas Bebas Agak Sangat Tidak

bergerak terbatas terbatas mampu
brgerak

Inkontensia Kontinen Kadang- Selalu Inkontinen

kadang inkontinen sia urin &
int/kontinen sia urine Alvi
sia
 Skor

Total Skor

Paraf & Nama Perawat

Kondisi fisik Baik Sedang Buruk Sangat

buruk

Status mental Sadar Apatis Bingung Stupor

Aktifitas Jalan Jalan Kursi roda Di tempat

sendiri dengan tidur
bantuan

Mobilitas Bebas Agak Sangat Tidak

bergerak terbatas terbatas mampu
bergerak

Inkontinensia Kontinen Kadang – Selalu Inkontinen

kadang int/ inkontinen sia urin &
kontinensia sia urine Alvi

Skor

Total Skor

Paraf & Nama Perawat

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

KETERANGAN:
16-20 : risiko rendah terjadi dekubitus
12-15 : risiko sedang terjadi dekubitus
<12 : risiko tinggi terjadi dekubitus

4) Kebutuhan istirahat – tidur

a) Sebelum sakit
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b) Selama sakit
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

b. Aspek Psiko-Sosial-Spiritual
1) Pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
2) Pola hubungan
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………...................................................................
3) Koping atau toleransi stres
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
4) Kognitif dan persepsi tentang penyakitnya
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………………………………................................................................
5) Konsep diri
a) Gambaran Diri
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
……………………….............................................................
b) Harga Diri
 …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
………………………..............................................................

c) Peran Diri
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
……………………….............................................................
d) Ideal Diri
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
………………………..............................................................
e) Identitas Diri
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
……………………………….................................................
6) Seksual dan menstruasi
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
………………………................................................................
7) Nilai
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………...................................................................
c. Aspek Lingkungan Fisik
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………..................................................
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran :…………………………………………………………
2) Status Gizi :TB = cm
BB = Kg
IMT = BB
TB2
3) Tanda Vital : TD = mmHg Nadi = x/mnt
Suhu = °C RR = x/mnt

4) Skala Nyeri
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

b. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal)

1) Kulit
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
2) Kepala
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
3) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada luka, tidak ada
benjolan dan pergerakan leher
bebas…………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
……
4) Tengkuk
Tidak ada kelainan tengkuk kuduk, kepala bisa digerakan
kesamping kiri kanan, kedepan atas, tidak kaku kuduk.
………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

5) Dada
a) Inspeksi
Bentuk dada normal, tidak aada ketinggalan gerak dada pada
saat bernafas, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada lesi dan
bernafas tidak menggunakan otot tambahan.
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
………………………..............................................................
b) Palpasi
Saat dilakukan palpasi tidak ada nyeri, tidak ada massa ataupun
benjolan, taktil fremitus tidak ada gerakan seimbang dan
simetris serta tidak terjadi ketinggalan
gerak……………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
……
c) Perkusi
Terdengar suara paru sonor dan pekak terhadap hepar.
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
d) Auskultasi
Terdengar suara nafas atau paru pesikuler dan bunyi jantung
lub dub.
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
6) Payudara
a) Inspeksi
Tidak ada benjolan, bentuk simetris antara kanan dan kiri, tidak
ada kelainan bentuk, dan tidak ada bekas luka.
…………………………………………………………………
……………………………………………………………
b) Palpasi
Tidak teraba benjolan atau massa, tidak ada pembesaran pada
payudara, tidak ada nyeri tekan.
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………

7) Punggung
Bentuk punggung noirmal tidak ada kelainan bentuk, tidak ada
ketinggalan gerak.
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………………….....................................
8) Abdomen
a) Inspeksi
Bentuk abdomen tanpak simetris, tidak ada bekas luka, tidak
ada jaringan perut.
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
b) Auskultasi………………………………………………………
terdengar suara pristaltik usus
16x/menit………………………………………………………
c) Perkusi
Suara terdengar tympani pada abdomen
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
d) Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat benjolan yang abdnormal,
tidak ada asites
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
9) Panggul
Pasien mengatakan tidak ada nyeri tekan pada panggul tidak ada
keluhan
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
10) Anus dan Rectum
Anus dan rektum bersiha dan normal tidak ada hemoroid, tidak ada
keluhan.
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………
11) Genetalia
a) Pada Pria
Genetalia tampak bersih, tidak ada luka dan terpasang kateter,
kateter bersih dan tidak berbau.
……………………………………………………………………
…….………………………………………………….......
12) Ekstremitas
a) Atas
Anggota gerak atas lengkap, jari-jari tangan lengkap, tidak
terdapat odema pada kedua tangan, terpasang infus NaCL
ditangan kiri 20 Tpm sejak tanggal 09 Desember 2016.
……………………………………………………………………
…….……………………………………………………………..
………………………………………………………
b) Bawah
Pada ekstermitas bawah, anggota gerak lengkap. Ekstermitas
baewah mengalami gangguan pada perut bagian kanan bawah
……………………………………………………………………
…….……………………………………………………………
 5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Patologi Klinik
Tabel 3.4 Pemeriksaan laboratorium Tn............... di Ruang ................. di
RS MEDIKA SEJAHTERA Yogyakarta Tanggal...................

Jenis pemeriksaan Hasil (satuan) Normal Intervensi

Tinggi
Glukosa sewaktu 137,00 mg/dL 74-140

Natrium 132,0 mm01/L 136-145 Tinggi

Leokosit 13,89 10^3/uL 4,50-11,00 Rendah

Eritrosit 4,54 10^6/uL 4,70-6.10 Rendah

Hemoglobin 12,5 g/Dl 13,2-17,3 Rendah

Limposit 6,6 22,0-40,0 Rendah

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien )

 Tabel 3.5 Hasil Pemeriksaan Radiologi

Hari/ Jenis Pemeriksaan Kesan/Interpretasi

Tanggal
MSCT kepala
Jum’at 09 -Odema cerbri
Desember -tak tampak tanda-tanda
2016 EDH<SDH<SAH<ICH maupun IVH
pada foto head MSCT ini
-Tak tampak fraktur pada neurocranium
maupun viscer
 (Sumber Data Sekunder : RM Pasien)
6. Terapi
Tabel 3.6 Pemberian Terapi Pasien...... di Ruang ........
RS ……………………………....

Hari / Obat Dosis dan Satuan Rute

Tanggal

Cefriaxone 1 gr/12 jam IV

Ceterolac 30mg/ 8 jam IV
Ranitidin 50mg/12 jam IV
Piracetam 20x400mg Oral
NaCL 0,9% 20 Tpm Infus

Cefriaxone 1 gr/12 jam IV

Ceterolac 30mg/ 8 jam IV
Ranitidin 50mg/12 jam IV
NaCL 0,9% 20 Tpm Infus

Cefriaxone
1 gr/12 jam
IV
Ceterolac
30mg/ 8 jam
IV
Ranitidin
50mg/12 jam
IV
NaCL 0,9%
20 Tpm
Infus

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

7. ANALISA DATA
Tabel 3.7 Analisa Data

HARI ANALISA DATA PENYEBAB MASALAH

TGL
JAM
NO
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………....
4. …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………….................................................................................
6. …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………….................................................................................
 C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien / NO CM : ………………………../……………………

Hari/ PERENCANAAN
Tgl/ DIAGNOSA TANGGAL
Jam KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN TERATASI

NANDA SMART ONEC SESUAIKAN

DENGAN
HASIL
EVALUASI
SETIAP
AKHIR SHIF
 D. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien/No. C.M :…………………/………………………………………

Diagnosa Keperawatan : ….................................................................................................

HR/TGL/ EVALUASI
PELAKSANAAN
JAM (S O A P)
HARI TANGGAL JAM
 TINDAKAN YNG DILAKUKAN
 HASIL TINDAKAN (EVALUASI DILAKUKAN SETIAP AKHIR SHIFT
PROSES)
S : MENGACU PADA KRITERIA HASIL
O YANG ADA DI TUJUAN
A
P

PARAF
NAMA