format asuhan keperawatan system pencernaan

A. format pengkajian
Nama Mahasiswa :
Nomor NPM :
tempat praktek :
tanggal praktek :
1. data biografi
identitas klien :
nama : ………………………………... no register :
umur : …………………………………
suku/bangsa : …………………………………
status perkawinan : …………………………………
agama : …………………………………
pendidikan : …………………………………
pekerjaan : …………………………………
alamat : …………………………………
tanggal masuk RS : …………………………………
tanggal pengkajian : …………………………………
catatan kedatangan : kursi roda ( ), ambulans ( ), barankar ( )

keluarga terdekat yang dapat di hubungi :

nama/umur : ………………………… no telepon : ……………
pendidikan : …………………………
pekerjaan : …………………………
alamat : …………………………
sumber informasi : …………………………

2. Riwayat kesehatan/keperawatan
1) keluhan utama/alas an masuk RS :
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….
2) riwayat kesehatan sekarang :
factor pencetus :………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 sifat keluhan (mendadak/perlahan-lahan/terus menerus/hilang tmbul atau
berhubungan dengan waktu):………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
lokalisasi dan sifatnya (menjalar/menyebar/berpindah pndah/menetap):
…………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
berat ringannya keluhan (menetap/cenderung bertambah atau berkurang ):
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
lamanya kluhan : ……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
upaya yang telang dilakukan untuk mengatasi :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
keluhan saat pengkajian : …………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
diagnosa medic :
……………………………………………tanggal……………………………………….
..………………………………………… tanggal……………………………………….
3. riwayat kesehatan dahulu
penyakit yang pernah dialami ( jenis penyakit, lama dan upaya untuk mengatasi,
riwayat masuk RS ):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
alergi : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 obat-obatan yang pernah di guakan
Obat- Dosis Dosis terakhir frekuensi
obat(resep/obat
bebas)

4. riwayat kesehatan keluarga :

penyakit menular atau keturunan dalam keluarga :………………………..

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

5. pola fungsi ksehatan (Gordon)

1).pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

persepsi terhadap penyakit : …………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
penggunaan :
tembakau ( bungkus/hari,pipa,cerutu,berapa lama,kapan berhenti ):
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
alcohol ( jenis,jumlah/hari/minggu/bulan ): ………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
alergi ( obat-obatan,makanan,plester,DLL): …………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
reaksi alergi ………………………………………………………………………………….
2).pola nutrisi dan metabolism
diet/suplemen khusus : ……………………………………………….
instruksi diet sebelumnya : …………………………………………………………
nafsu makan (normal,meningkat,menurun) :………………………………..
penurun sensasi kecap,mual-muntah,stoatitis :…………………………….
fluktuasi BB 6 bulan terakhir ( naik/turun ):…………………………………..
gigi (lengkap/tidak,gigi palsu ): ……………………………………………………..
riwayat masalah kulit/penyembuhan (ruam,keringat berlebihan,penyembuhan
abnormal ): …………………………………………
 jumlah minum/24 jam dan jenis (kehausan yang sangat ): ………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
frekuensi makan : …………………………………………………………………
jenis makan makan : …………………………………………………………………
pantangan atau alegi : …………………………………………………………………
lain-lain : …………………………………………………………………

3). pola eliminasi

buang air besar (BAB) :

bvfrekuensi : ……………………………….. waktu : …………………………………..
warna : …………………………… konsistensi : …………………………………..
kesulitan (diare, konstipasi, inkontinensia) : …………………………………
buang air kecil (BAK):
frekuensi : …………………………………………………. Warna : …………………..
kesulitan (disuria, noktiria, hematuria, retensi,inkotinensia): ……….
lain-lain : ………………………………………………………………………………………

kemampuan perawatan diri :

0 = mandiri 3 = dibantu orang lain dan peralatan

1 = dengan alat bantu 4 = ketergantungan / ketidakmampuan
2 = dibantu orang lain

Kegiatan / aktivitas 0 1 2 3 4
Makan dan minum
Mandi
Berpakaian / berdadan
Toileting
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Berjalan
Menaiki tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah

Alat bantu (kruk, pispot, tongkat, kursi roda):

Kekuatan otot : …………………………………………………………
Kemampuan ROM : …………………………………………………………
 Keluhan saat beraktivitas : …………………………………………………………

6. pola istirahat dan tidur

pola istirahat dan tidur : ……jam/mala…tidur siang …tidur sore…
waktu : …………………………………………………………..
kebiasaan menjlang tidur : ……………………………………………………..
masalah tidur (insomnia, terbangun ddini, mimpi buruk) :…………….
Lain-lain ( merasa segar / tidak setelah tidur) : ……………..
………………………………………………………………………………………….
7. Presepsi diri dan konsep diri
Perasaan klin tentang masalah kesehatan : …………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
Lain-lain :……………………………………………………………………………………………………..

8. Pola peran hubungan

Pekerjaan :
System pendukung : pasangan ( ), tetangga ( ), tidak ada ( ),keluarga serumah (
),keluarga tinggal berjauhan ( ).
Masalah keluarga berkenan dngan perawatan RS : ……………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………….
Kegiatan social : …………………………………………………………………………………………..
Lain-lain :……………………………………………………………………………………………………..
9. Pola seksual dan reproduksi
Tanggal menstruasi terakhir (TMA) : ……………………………………………………………
Masalah menstruasi : …………………………………………………………………………………..
Pap smear terakhir : ……………………………………………………………………………………
Masalah seksual B.D penyakit : ……………………………………………………………………
Lain-lain :……………………………………………………………………………………………………..
10. Pola koping dan toleransi stress :
Perhatian utama tentang perawatan di RS atau penyakit ( financial,perawatan diri)
:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
Kehilangan / perubahan besar dimasa lalu ; …………………………........................
Hal yang di lakukan saat ada masalah ( sumber koping ) : ……………………………
Pengguna obat untuk menghilangkan stress : ……………………………………………..
Keadaan emosi dalam sehari-hari ( santai/tegang) : …………………………………….
 Lain-lain :……………………………………………………………………………………………………..
11. Keyakinan dan kepercayaan
Agama : ………………………………………………………………………………………………………
Pengaruh agama dalam kehidupan : …………………………………………………………..

B. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Kesadaran : ……………………………. GCS : ……………………………………..
Klien tampak sehat/sakit/sakit berat :
BB : …………………………………………………
TB : …………………………………………………
2. Tanda –tanda vital :
TD : ………………………………..
ND : ………………………………..
RR : ………………………………..
S : ………………………………..
3. Kulit
Warna kulit ( sianosis, ikterus, pucat eritema, dll ) : ………………………………
Kelembaban : ………………………………………………………………………………………..
Turgor kulit : …………………………………………………………………………………………..
Ada atau tidaknya odema : ……………………………………………………………………..
4. Kepala / rambut
Inspeksi : …………………………………………………………………………………………………
Palpasi : …………………………………………………………………………………………………
5. Mata
Fungsi panglihatan : pelpebra :
Ukuran pupil :
Konjungtiva : sclera :
lensa/iris :
Odema palpebra :
6. Telinga
Funggsi pendengaran : fungsi keseimbangan :
Kebersihan : secret :
Daun telinga : mastoid :
7. Hidung
Inspeksi :
Fungsi penciuman :
Pembekakan : pendarahan :
 Kebersihan : secret :
8. Mulut dan tenggorokan
Membrane mukosa : kebersihan mulut :
Keadaan gigi :
Tanda radang (bibir,gusi, lidah) :
Trismus :
Kesulitan menelan :
9. Leher
Trakea (simetris atau tidak) :
Kartoid bruid :
JVP :
kelenjar limfe :
Kelenjar tiroid :
Kaku duduk :
10. Thorak atau paru
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
11. Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Prkusi :
auskultasi :
12. Abdomen
Inspeksi :
Palpasi :
perkusi :
Auskultasi :
a. bunyi timpani normall karena di dalam nya ada udara
b. Bunyi timpani dangkal (dalnes)
Tanda dan gejala system pencernaan : px masuk ,mellui klinik atau UGD –diar kurang
lebih 3 kali konsistensi encer, periksa 6-12 normal .
13. Genetalia :
14. Rectal :
15. Ekstermitas :
16. Vaskuler perifer
Capalary refille :
 Clubbing :
Perubahan warna :
17. Neurologis
Status mental /GCS :
Motorik :
Sensorik :
Tanda rangsangan meninggal :
Saraf cranial :
Reflek fisiologis :
Reflek patologis :

C. Pemeriksaan pnunjang (diagnostic dan laboratorium)

(dibuat setiap di lakukan pemeriksaan berdasarkan tanggal dilakukan)
No Hari / Tgl Jenis pemeriksaan hasil Niali normal Interpretasi

D. Penatalaksanaan pengobatan
No Tgl dan waktu Jenis(oral/iv/im/topikal) Dosis Indikasi