PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR Nama Lengkap :

RSUD Dr. SOETOMO Tgl. Lahir :

Jln. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8 Surabaya No. RM :

ASESMEN AWAL KULIT DAN KELAMIN ssssl RM 05 K

Diisi oleh Dokter

Dokter ……………………………………………………………………………………………………

MASUK DARI IGD / IRJ Kulit Tanggal : …………………………………………

Rujukan dari : ……………………………………………………………………………………

KELUHAN UTAMA Gatal / Nyeri / Kesemutan / Mati rasa atau tebal / Bercak / Lepuh / Luka / Benjolan /
Plentingan / Bintil / Lainnya …………………………………………

ANAMNESIS Keluhan dirasakan sejak : …………… jam / hari / minggu / bulan / tahun
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

ANAMNESIS INFEKSI
MENULAR SEKSUAL ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Koitus suspektus Ya / Tidak; Kapan : .…………………………………………………………………………….

Keluhan pasangan Ya / Tidak; Deskripsi keluhan : …………………………………………………………………
Partner seksual Laki / Perempuan / Multipartner; Keterangan : .……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
Riwayat atopik Bersin pagi hari / Asma / Lainnya ………………………………………………………………
Riwayat alergi makanan ……………………………………………………………………………………………………
Riwayat alergi obat

Revisi : 02/02/18 Hal 5 dari 5

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RSUD Dr. SOETOMO
Jln. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8 Surabaya

RIWAYAT PENGOBATAN Sebelum Sakit

 Obat minum : ……………………………………………………………………….
 Obat suntik : ……………………………………………………………………….
 Obat luar / gosok : ……………………………………………………………………….
Sesudah Sakit
 Obat minum : ……………………………………………………………………….
 Obat suntik : ……………………………………………………………………….
 Obat luar / gosok : ……………………………………………………………………….

STATUS GENERALIS
KEADAAN UMUM Baik / Cukup / Tampak sakit / Anemi / Ikterus / Sianosis / Dyspneu
Tekanan darah : ……………., Nadi : ……………., RR : ……………., Suhu : ……………
 Kepala / leher ……………………………………………………………………………………………………
 Thorax Simetris + / - ; Retraksi + / - l; Pulmo : ………………; Cardio : .……………….
 Abdomen Soepel + / - l; Bising usus + / - ; Hepar : ………………; Lien : .………………….
 Extremitas Hangat / Dingin ; Kering / Basah ; Merah / Pucat
GIZI Baik / Cukup / Kurang
LAIN-LAIN ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

STATUS DERMATOLOGIS
Lokasi ……………………………………………………………………………………………………
Efloresensi Pada Kulit Makula / Papula / Vesikula / Bula / Nodula / Postula / Urtika / Skuama / Erosi / Krusta /
Ulkus / Sikatriks
Pemeriksaan Infeksi LAKI-LAKI : PEREMPUAN :
Menular Seksual  Discharge  Funikulitis  Fluor albus  Vaginitis
 Balanitis  Epididimitis  Vulvitis  Bartholinitis
 Postitis  Orkitis  Afeksio genitalis  Cervicitis
 Prostatitis  Afeksio genitalis  Lain-lain

Deskripsi Efloresensi ……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Kelainan Mukosa ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Kelenjar Limfe ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Kuku ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Rambut ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Syaraf Perifer ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Lain-lain ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Revisi : 02/02/18 Hal 5 dari 5

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RSUD Dr. SOETOMO
Jln. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8 Surabaya

LOKASI :

Keterangan Gambar :
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
REGIO GENITALIA

PRIA WANITA

Keterangan Gambar :
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Revisi : 02/02/18 Hal

Hal 3 dari
5 dari 55
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RSUD Dr. SOETOMO
Jln. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8 Surabaya

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
DL Leukosit ………… / Eritrosit ………… / Trombosit ………… / Hb ………… / Hct …………
UL Protein ………. / Reduksi ………. / Urobilinogen ………. / Bilirubin ………. / Nitrit .……….
Liver Function Test SGOT ………………………………………… / SGPT .……………………………………….
Renal Function Test BUN .…………………………………………. / Serum Kreatinin /…………………………….
Gula Darah GDA ……………………… / GDP ……………………… / GD2JamPP .…………………….
Albumin ……………………………………………………………………………………………………
Hapusan Darah Tepi ……………………………………………………………………………………………………
Gram ……………………………………………………………………………………………………
Basah ……………………………………………………………………………………………………
KOH ……………………………………………………………………………………………………
BI / MI ……………………………………………………………………………………………………
Tzanck Smear ……………………………………………………………………………………………………
Scraping Scabies ……………………………………………………………………………………………………
Lain-lain ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

LABORATORIUM LANJUT
Dark Field ……………………………………………………………………………………………………
VDRL / TPHA ……………………………………………………………………………………………………
HIV ……………………………………………………………………………………………………
PCR ……………………………………………………………………………………………………
Pap Smear ……………………………………………………………………………………………………
Patch Test ……………………………………………………………………………………………………
Prick Test ……………………………………………………………………………………………………

HISTOPATOLOGI Nomor Slide Patologi Anatomi : .……………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

FNAB ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

DIAGNOSIS ………………………………………………………… ICD-10 : ………………………………

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

DIAGNOSIS BANDING ……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Hal 4 dari 5

Revisi : 02/02/18 Hal 5 dari 5

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RSUD Dr. SOETOMO
Jln. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8 Surabaya

RENCANA KERJA
Terapi Topikal ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Terapi Sistemik ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Jenis Tindakan ………………………………………………………………… ICD-9CM : ……………………

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Monitoring ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Edukasi ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

PROGNOSIS  Dubois ad bonam

 Dubois ad malam

Revisi : 02/02/18 Hal 5 dari 5

Revisi : 02/02/18 Hal 5 dari 5