RSUD TELUK KERAMAT

Jl. Raya Puringan

Kecamatan Teluk Keramat Kode 79465 FORMULIR SERAH TERIMA (HAND OVER ANTAR SHIFT JAGA)

Nama Pasien :
…………………….. Ruangan : ……………………..
Tanggal Lahir :
…………………….. Hari/Tanggal : ……………………..
No. RM :
……………………..
DIAGNOSA MEDIS :
……………………..
DPJP :
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PAGI Sore Malam
Situasi : ………………………………………………... Situasi : ………………………………………………... Situasi : …………………………………………...........
………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………..
………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………..
Background : ………………………………………………… Background : ………………………………………………… Background : …………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………… …………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………… …………………………………………………………………
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GCS : E _ V_ M _ GCS : E _ V_ M _ GCS : E _ V_ M _
TD :……..mmhg Nyeri :…………. TD :……..mmhg Nyeri :…………. TD :……..mmhg Nyeri :……………
Nadi : …….x/menit Resiko Jatuh :…………. Nadi : …….x/menit Resiko Jatuh :…………. Nadi : …….x/menit Resiko jatuh :…………….
Suhu :……..oC Alergi :…………. Suhu :……..oC Alergi :…………. Suhu :……..oc Alergi :……………
RR :…….x/menit Makan/Minum :…………. RR :…….x/menit Makan/Minum :…………. RR :…….x/menit Makan /Minum :……………
2 2 2
SPO :……..% SPO :……..% SPO :……..%
Oksigen :…………L/Menit Infus : ……….tts/menit Oksigen :…………L/menit Infus : ……….tts/menit Oksigen :…………L/menit Infus : ……….tts/menit
Tranfusi:………………… Kateter : Y/T NGT :/T Tranfusi:………………… Kateter : Y/T NGT :/T Tranfusi:………………… Kateter : Y/T NGT :/T
Assessment :…………………………………………….. Assessment :…………………………………………… Assessment :…………………………………………....
………………………………………………………………… ……………..………………………………………………… ………………………………………………………………..
………………………………………………………………… ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….
Recommendation :………………………………………......... Recommendation :………………………………………....... Recommendation :…………………………………………….
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Pemberi operan Penerima Operan Pemberi operan Penerima Operan Pemberi operan Penerima Operan
Jam ……………….WIB Jam ……………….WIB Jam ……………….WIB

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