Professional Documents
Culture Documents
Tanggalterbit:
Ditetapkanoleh
Direktur RSUD dr. H.
SoemarnoSosroatmodjo
TanggalRevisi :
2. Anamnesis 1. Nyeriperutkananbawah
2. Mual, muntah
3. Anoreksia
4. Bisadisertaidengandemam
3. PemeriksaanFisik 1.Nyeritekan di titikMcBurneydapatdisertaidefansmuskulare
2. Nyeritekankontralateraldidaerahiliakasinistra abdomen (Rovsingsign)
3. Nyerilepas (Blumberg sign)
5. Colokdubur : nyeri jam 9-11
6. Peningkatantemperatur
2
RSUD dr. H. SoemarnoSosroatmodjo
ApendisitisAkut
No. RM : …………
Umur/Tanggallah
ir : ………………………. Tgl.Masuk : …………. Jam : ………..
Diagnosamasuk
RS : ………………………. Tgl.Keluar : …………. Jam : ………..
Penyakitpenyert
a : ………………………. Kode ICD : …………. RencanaRawat
89.0 dan
Tindakan : ………………………. Kode ICD : 89.7 Rujukan : Ya / Tidak
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN BIAYA
1 2 3 4 5
1.PEMERIKSAAN KLINIS AsesmenAwal IGD
AsesmenAwalSpesialis
(DPJP)
2. LABORATORIUM Darahlengkap
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Guladarahsewaktu
Fungsiginjal
(ureum,creatinin)
3.RADIOLOGI/IMAGING Thorax foto Usia> 40 Th
ELEKTROMEDIK EKG
Usia> 40 Th
4. KONSULTASI Dokterbedah (umum)
DokterAnestesi
Dokterinternis
Dokter lain
3
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite
(kotakkuningdiisikalau
app perforasi)
Co.Dokter/dr. Ruangan AtasIndikasi
Rencanaterapi
RencanaTindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM
8.PROSEDUR Administrasikeuangan
ADMINISTRASI
Penjadwalantindakan
9.TERAPI/
MEDIKAMENTOSA
Injeksi Sefalosporin generasi III Kotak kuningdiisikalau
1-2 gram IV/24 jam app perforasi
Anti nyeri
Keterolak IV/8 jam
Kotak kuningdiisikalau
app perforasi
Anti muntah
Ondancetron IV
Midazolam,IV:0,1- Tergantungpilihan
0,4mg/kg
Gas anestesi (N2O,Sevo) GA atau Regional
Anestesi
Bupivacain
0,5%hiperbarik 12,5 mg
4
10. DIET/NUTRISI Makanlunak
Makanbiasa Kotak
kuningdiisikalauperfora
si
12. MONITORING
Monitoring bisingusus
3. Aktivitasharianmandiri Kotak
kuningdiisikalauperfora
si
14. OUTCOME
Keluhan : Nyeridaerahoperasi
5
(__________________) (______________)
PelaksanaVerifikasi
(______________)
Keterangan :
: Yang harusdilakukan
: Bisaadaatautidak
Beritanda (√) : Bilasudah di lakukan
6
7
8
9
10
11
12