RESUME MEDICAL CHECK UP

NOMOR : / / /

I. IDENTITAS
 Nama : ……………………………………………………………………………………….
 Umur : ………………… Tahun
 No Registrasi : ……………………………………………………………………………………….
 Alamat : ……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………

II. ANAMNESE
1. Keluhan Sekarang : ………………………………………………………………………...
2. Penyakit Riwayat Dahulu : ………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
3. Riwayat Penyakit Keluarga : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………...
4. Kebiasaan Sehari – hari : ………………………………………………………………………...
 Aktivitas : ……………………………………………………………………………….
 Olahraga : ……………………………………………………………………………….
 Merokok : ……………………………………………………………………………….
 Minum Alkohol : ……………………………………………………………………………….

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : ……………………………………………………………………………….
2. Berat Badan : ……….. kg
3. Tinggi Badan : ……….. cm
4. Vital Sign
 Tekanan Darah : ……….. mmHg
 Nadi : ……….. x/m
 Pernafasan : ……….. x/m
 Suhu Tubuh : ……….. °C
 5. Pemeriksaan
 Mata : ……………………………………………………………………………….
 THT : ……………………………………………………………………………….
 Mulut : ……………………………………………………………………………….
 Leher : ……………………………………………………………………………….
 Thorax : ……………………………………………………………………………….
 Abdomen : ……………………………………………………………………………….
 Extrimitas : ……………………………………………………………………………….
 Pemeriksaan Neurologis : …………………………………………………………………….

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium : ……………………………………………………………………………….
2. Foto Thorax PA : ……………………………………………………………………………….
3. Elektrokardiografi : ……………………………………………………………………………….

Palembang, September 2019

Dokter Pemeriksa

dr. Andy Azhari Parmonangan R