FORMAT LAPORAN RESUME DI POLI

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKES KEMENKES MATARAM

KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN ANTENATAL

Nama Mahasiswa: Tanggal Pengkajian:

NIM : RS / Ruangan :

DATA UMUM KLIEN

A. Identitas Pasien
Nama : ……………………… No RM : …………………
Umur : ……………………… Tgl MRS : …………………
Status Perkawinan : ……………………… Dx Medis : …………………
Pekerjaan : ………………………
Pendidikan Terakhir : ………………………
Alamat : ………………………

B. Keluhan utama

C. Keluhan saat di kaji

Riwayat Kehamilan dan perkawinan yang lalu

No Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan Bayi Waktu Masalah
Persalinan kelamin lahir Kehamilan
1
2
3
4
5

Pengalaman menyusui : ya / tidak Berapa Lama:………………..

Riwayat Ginekology
1. Masalah Ginekology :
2. Riwayat :
Riwayat kehamilan saat ini
HPHT:…………………………… Taksiran Partus:………………..,,
BB Sebelum Hamil: …………….. TD Sebelum hamil:……………..

TD BB/TB Letak/Presentasi DJJ Usia Keluhan Data Lain

janis gestasi (Taksiran Berat janis dll)

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstetri: G……..P…….A……H……. Minggu
Keadaan Umum: ………… Kesadaran:……………BB/TB………Kg/ ………Cm

Tanda Vital
Tekanan darah:………Mmhg Nadi: ………. Suhu………..
Pernafasan:…….x/mnt

Leopold
Tinggi Fundus Uterus…………cm Kontraksi: Ya / tidak
Leopold 1 : Kepala / Bokong / kosong
Leopold II : Kanan : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
: Kiri : punggung/bagian kecil/bokong/ kepala
Leopold III : kepala/bokong/kosong
Leopold IV : Bagian Masuk PAP: ………

Obat obat yang di konsumsi :

Hasil Laboratorium :
Hasil Diagnostik :

D. Data Fokus
 S : (Data Subjektif Pasien)
…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………...
………………………………………………………………………………………
…………………………………...
 ………………………………………………………………………………………
…...
 O : (Data Objektif Pasien)
( Termasuk Hasil pemeriksaan fisik Head To Too)
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 A : (Diagnosa Keperawatan Yang Muncul)
………………………………………………………………………………….….
………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………
……...
 P : <Rencana Keperawatan Pada Hari Itu Diperlukan Untuk Mengatasi Diagnosa Pada
Point A>
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
  I : (Implementasi Yang Dilakukan Pada Hari Itu>
………………………………………………………….…………………………….
………………………………………………………….…………………………….
………………………………………………………….…………………………….
………………………………………………………..……………………………….
……………………………………………………..……………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…

 E : <Evaluasi Hari Itu Untuk Masalah Pada Point A>

S : ………………………………………………………………………………........
…………………………………………………………………………………….
O : …………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….....
A : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
P : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

Mengetahui Mataram, ……………………….

Pembimbing Tanda tangan mhs

(.........................................................) (.........................................................)
Note: DI LAKUKAN HANYA SATU HARI
FORMAT LAPORAN RESUME DI RUANG BERSALIN / VK
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKES KEMENKES MATARAM
KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : Tanggal Pengkajian :

NIM : RS / Ruangan :

I. DATA UMUM
Initial klien……(….thn) Nama Suami………………( thn)
Pekerjaan ………………… Pekerjaan …………………
Pendidikan Terakhir……… Pendidikan terakhir:
Agama:…………….. Agama:……………………..
Suku bangsa:
Status Perkawinan:
Alamat :

II. DATA UMUM OBSTETRI

1. Kehamilan sekarang di rencanakan (ya/tdk)
2. Status obstetri : G P A H minggu:
3. HPHT: Taksiran Partus :
4. Jumlah anak di rumah

No Jenis Kelamin Cara Lahir BB Lahir Keadaan Umur

1
2
3
4
5

III. LAPORAN PERSALINAN

1. PENGKAJIAN AWAL
2. KALA PERSALINAN
 Kala 1
1. Mulai Persalinan: Tanggal:…….. Jam:…….
2. Tanda dan gejala
 3. TTV: TD: mmhg Nadi: x/mnt Suhu: Pernapasan: x/mnt
4. Lama Kala 1: Jam:…… Menit ….. Detik….
5. Keadaan Psikososial
6. Kebutuhan Khusus Klien:
7. Tindakan :
8. Pengobatan:
9. Observasi Kemajuan Persalinan:

Tanggal / jam Konraksi uterus DJJ Ket

 Kala II
1. Kala II dimulai tanggal:…. Jam…..
2. TTV: TD…..mmhg, Nadi:……x/mnt, Suhu… Pernapasan ……x/mnt
3. Lama kala II: Jam…. Menit…..detik….
4. Tanda dan Gejala: ………………………………………………………….
5. Jelaskan upaya meneran:……………………………………………………
6. Keadaan psikososial:………………………………………………………..
7. Kebutuhan khusus:………………………………………………………….
8. Tindakan:…………………………………………………………………...

CATATAN KELAHIRAN

1. Bayi lahir jam:

2. Nilai APGAR menit 1………. Menit V
3. Perinium (utuh/episiotomi/ruptura, jika ruptur, tingkat…..
4. Bonding ibu dan bayi
5. TTV: TD……….mmhg, Nadi:…….x/mntm Suhu: P:……..x/mnt
6. Pengobatan

 Kala III
1. Tanda dan gejala
2. Placenta lahir jam:
3. Cara lahir placenta:
4. Karakteristik placenta: Ukuran….cm x….cmx….cm Panjang Tali Pusat
 5. Jumlah pembuluh darah…… Arteri….. Vena Kelainan
6. Perdarahan….. Ml, Karakteristik…….
7. Keadaan psikososial
8. Kebutuhan khusus
9. Tindakan
10. Pengobatan:

 Kala IV
1. Mulai jam:…………………………………………………………….
2. TTV: ………………………………………………………………….
3. Kontraksi Uterus: ……………………………………………………
4. Perdarahan: ml, karakteristik…………………………………………
5. Bonding ibu dan bayi………………………………………………….
6. Tindakan ………………………………………………………………

BAYI
1. Bayi lahir tanggal / jam
2. Jenis kelamin
3. Nilai APGAR
4. BB:……gr , PB………cm, Lingkar kepala bayi: ……cm
5. Karakteristi khusus bayi
6. Kaput: suksedaneum / cephalhematom
7. Suhu …..C
8. Anus : Berlubang / tertutup
9. Perawatab tali pusat
10. Perawatan mata

B. Data Fokus
 S : (Data Subjektif Pasien)
…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………...
………………………………………………………………………………………
…………………………………...
………………………………………………………………………………………
…...
 O : (Data Objektif Pasien)
( Termasuk Hasil pemeriksaan fisik Head To Too)
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 A : (Diagnosa Keperawatan Yang Muncul)
………………………………………………………………………………….….
………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………
……...
 P : <Rencana Keperawatan Pada Hari Itu Diperlukan Untuk Mengatasi Diagnosa Pada
Point A>
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

 I : (Implementasi Yang Dilakukan Pada Hari Itu>

………………………………………………………….…………………………….
………………………………………………………….…………………………….
………………………………………………………….…………………………….
………………………………………………………..……………………………….
……………………………………………………..……………………………….
 ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…

 E : <Evaluasi Hari Itu Untuk Masalah Pada Point A>

S : ………………………………………………………………………………........
…………………………………………………………………………………….
O : …………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….....
A : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
P : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

Mengetahui Mataram, ……………………….

Pembimbing Tanda tangan mhs

(.........................................................) (.........................................................)
Note: DI LAKUKAN HANYA SATU HARI