TGL.

MASUK : NO RM : L /P
TGL KELUAR/MENINGGAL : NAMA /TTL :
*temple stiker jika ada

Diagnosis/masalah waktu masuk:

Ringkasan riwayat penyakit :

Pemeriksaan fisik (sesuai diagnosis yang ditegakkan) :

SENS : Temp: RR : GCS : Nadi :
TD : HR : TB : BB :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
......................................................................................................................................................................

Pemeriksaan fisik (saat pulang) :

SENS : Temp: RR : GCS : Nadi :
TD : HR : TB : BB :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
......................................................................................................................................................................

Pemeriksaan Penunjang / Diagnostik (sesuai diagnosis yang di tegakkan):

Laboratorium :

Radiologi :

Pemeriksaan Penunjang / Diagnostik saat pulang ( jika ada ):

Laboratorium :

Radiologi :

Hal 1/3 RM 11/RANAP/rev02/2021

 Sambungan RESUME MEDIS

NO RM:
NAMA: L / P
*temple stiker jika ada

Terapi / pengobatan selama di RS :

Hasil konsultasi:

Diagnosis Utama:………………………………………………………………………………………… ICD 10:…………………………..

Diagnosis :1. …………………………………………………………………………………….. ICD 10:1………………………..
Sekunder 2. …………………………………………………………………………………….. 2………………………..
3. …………………………………………………………………………………….. 3………………………..
4. …………………………………………………………………………………….. 4………………………..
5. …………………………………………………………………………………….. 5………………………..
6. …………………………………………………………………………………….. 6………………………..
7. …………………………………………………………………………………….. 7………………………..
8. .……………………………………………………………………………………. 8………………………..
9. …………………………………………………………………………………….. 9………………………..
10. .………………………………………………………………………………….. 10………..............

Tindakan/ :1. ……………………………………………………………………………………. ICD 9CM:1…………………………

Prosedur 2. ……………………………………………………………………………………. 2…………………………
3. ……………………………………………………………………………………. 3…………………………
4. ……………………………………………………………………………………. 4………………………..
5. ……………………………………………………………………………………. 5………………………..
6. ……………………………………………………………………………………. 6………………………..

Hal 2/3 RM 11/RANAP/rev02/2021

 Sambungan RESUME MEDIS

NO RM:
NAMA: L / P
*temple stiker jika ada

Alergi : 1. YA, Sebutkan…………………………………………………………………………………………………………………………

2. TIDAK

Cara Pasien: 1. Izin Dokter 3. Meninggal ≤ 48 Jam 5. Rujuk

Keluar RS 2. Atas Permintaan Sendiri 4. Meninggal ≥ 48 Jam 6. ………………………………
Daftar Obat/ Lanjutan:
Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara pemberian

Pengobatan Dilanjutkan:

1. Poliklinik RSUD St. Sy. Moh. Alkadrie

Tgl. Kontrol Poliklinik:………………………………….................... Poli tujuan :.......................................
2. RS Lain Nama RS……………………………………………………..........................................................
3. PUSKESMAS Nama PUSKESMAS………………………………….............................................................
4. Dokter Luar
5. Lain-lain
Anjuran:

Yang Menerima Penjelasan Pontianak,

Pasien/Keluarga/Wali Dokter Penanggung Jawab Pasien

( ) ( )
*diisi poliklinik yang pertama
Lembar 1: Rekam Medis (warna putih)
Lembar 2: Penjamin(warna pink)
Lembar 3: Pasien(warna kuning)

Hal 3/3 RM 11/RANAP/rev02/2021