RSUD SANANA SERAH TERIMA PASIEN Nama pasien : ………………………..

No. Rekam Medis :

ANTAR RUANGAN
Tanggal lahir : ………………………..
Jenis kelamin : □ Lk □ Pr
SITUATION DPJP : ……………………….. Pendidikan : ………………………..
Diagnosa medis : ……………………….. Asal ruangan : ………………………..
Tanggal masuk RS : ……………………….. Ke ruangan : ………………………..
Agama : ……………………….. Tanggal pindah/pukul : ……………/.………..
BACKGROUND Keluhan saat masuk :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Riwayat alergi :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
ASSESSMENT Tanda-tanda vital Tek. darah : …./…. MmHg Nadi : .... x/menit
Suhu : …........ °C Pernafasan : ..... x/menit
Penggunaan oksigen : ….......... L/mnt Via : …………………......... Saturasi O2 : …... %
Nyeri : □ Ada Skala □ Tidak ada
Resiko jatuh :
Program terapi
1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
IVFD :
Alat medis yang terpasang
1. IV line no. : …… Tanggal pasang : ……………………
2. NGT no. : …… Tanggal pasang : ……………………
3. Kateter no. : …… Tanggal pasang : ……………………
4. …………………………. no. : …… Tanggal pasang : ……………………
5. …………………………. no. : …… Tanggal pasang : ……………………
Tindakan medis yang sudah dilakukan
1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan
1. Laboratorium : ………………………………...……… DPJP sudah terinfo □ Ya □ Tidak
2. Radiologi : ………………………………...……… DPJP sudah terinfo □ Ya □ Tidak
RECOMMENDATION Tindakan Medis/keperawatan/kebidanan yang akan dilakukan
1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Hal-hal yang harus diperhatikan
1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Sanana, ............ Pukul : ......... WITA

Perawat/bidan yang menyerahkan Perawat/bidan yang menerima

(………………………………………………) (………………………………………………)
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan
RSUD SANANA SERAH TERIMA PASIEN Nama pasien : ………………………..
No. Rekam Medis :
SAAT PEMERIKSAAN
DIAGNOSTIK
Tanggal lahir : ………………………..
Jenis kelamin : □ Lk □ Pr
SITUATION
Ruangan/Kamar/Bed : …………………………………………………………………………………………………………………………………………...
DPJP : …………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Diagnosa medis : …………………………………………………………………………………………………………………………………………...
BACKGROUND
1. Keluhan : ……………………………………………………………………………………………………
2. Jenis pemeriksaan yang akan dilakukan : ……………………………………………………………………………………………………
3. Surat persetujuan sudah ditandatangani □ Ya □ Tidak
4. Persiapan pemeriksaan yang sudah dilakukan
□ Puasa mulai pukul
□ Obat pre medikasi
□ Lain-lain
5. Alat medis yang digunakan
□ IV line, IVFD □ NGT
□ Kateter □ Oksigen : … L/menit
ASSESSMENT
Keadaan Umum □ Sakit ringan □ Sakit sedang □ Sakit berat
Kesadaran □ Kompos mentis □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Koma
Tanda-tanda vital □ Tek. darah : …./…. mmHg □ Nadi : ….. x/menit
□ Pernafasan : ….. x/menit □ Suhu : ….. °C
□ Saturasi O2 : ….. %
RECOMMENDATION
Hal-hal yang harus diperhatikan petugas saat pasien dilakukan pemeriksaan
1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Sanana, ………… Pukul : …… WITA

Petugas yang menerima Perawat/bidan yang menyerahkan

(………………………………………………) (………………………………………………)
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan
RSUD SANANA FORMULIR LAPOR Nama pasien : ………………………..
No. Rekam Medis :
KE DOKTER
Tanggal lahir : ………………………..
Jenis kelamin : □ Lk □ Pr
Dari : Nama : Profesi Unit kerja
Kepada : Nama : Profesi Unit kerja
SITUATION
Saya, nama :
Saya melaporkan pasien atas nama : …………………………… dirawat di kamar : …………… ruangan : ……………

Masalah yang saya temukan adalah : ………………………………………………………………………………………………

Diagnosa medis : …………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Saya khawatir dengan kondisi pasien dimana

□ Kesadaran, karena
□ Tekanan darah, karena
□ Nadi karena pasien □ Apnu/gasping □ Dispnu □ Bradipnu □ Takipnu
□ Pernafasan, karena
□ Warna kulit, karena
□ Suhu, karena

BACKGROUND
Pasien masuk pada hari …………, tanggal …………, dengan diagnosa ……….…………………………………………………….………….
Pasien memiliki riwayat penyakit …………………………………… dengan kondisi

Kondisi pasien sebelumnya ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

ASSESSMENT
□ Saya pikir masalahnya adalah ….………………………………………………………………………………………………………………………………
dan saya telah melakukan ……….………………………………………………………………………………………………………………………………
□ Saya tidak yakin apa masalahnya, tetapi kondisi pasien makin memburuk
□ Saya tidak tahu apa masalahnya, tetapi saya khawatir dengan kondisi pasien tersebut
RECOMMENDATION
□ Pasien tersebut perlu diberikan obat ……………………………………………………………………………………………………………………….
□ Pasien tersebut perlu dilakukan tindakan ………………………………………………………………………………………………………………..
□ Pasien tersebut perlu dilakukan pemeriksaan ………………………………………………………………………………………………………….
□ Pasien tersebut perlu dikonsulkan ke ………………………………………………………………………………………………………………………
□ Pasien tersebut perlu dipindahkan ke ……………………………………………………………………………………………………………………...
□ Dokter akan datang melihat kondisi pasien dalam waktu …………………………...…………………………………………………………….

Sanana, ………… Pukul : …… WITA

Petugas yang menerima Perawat/bidan yang menyerahkan
(………………………………………………) (………………………………………………)
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan
RSUD SANANA FORMULIR LAPORAN Nama pasien : Bayi Ny. Wanty
No. Rekam Medis :
KE DOKTER
0 0 0 2 0 0 7 8
Tanggal lahir : 11 Januari 2018
Jenis kelamin : □ Lk □ Pr
Dari : Nama : Abidin D Profesi : Bidan pelaksana Unit kerja : Neonatus, ruang anak
Kepada : Nama : dr. Jojon Said Profesi : Spesialis Anak Unit kerja : Ilmu Kesehatan Anak
SITUATION
Assalamu’alaikum Dokter, maaf mengganggu. Saya Abidin, petugas ruang neonates
Saya mau melaporkan pasien atas nama bayi Ny. Wanty dirawat di ruang neonatus bed 3
Saya melapor ke Dokter, karena saya khawatir dengan kondisi pasien karena pernafasan bayi tampak cepat
Bayi aktif, tangis kuat, reflex isap baik
HR 156 x/menit, RR 68 x/menit, T 36,9 °C, SpO2 88%
Warna kulit kemerahan, nafas cuping hidung tidak ada, retraksi tidak ada, nafas kanan dan kiri sama
BACKGROUND
Pasien masuk pada hari Sabtu, tanggal 12 Januari 2018 dengan diagnosa BBLR
Pasien saat ini dirawat di inkubator, dan terpasang infus D5 ¼ NS dengan kecepatan 8 mL/jam
Pasien tiba-tiba sesak nafas, 2 jam yang lalu RR 48 x/menit, SpO2 93%
ASSESSMENT
□ Saya pikir masalahnya adalah gangguan oksigenasi dan saya telah melakukan memasang O2 2 L/menit
□ Saya tidak yakin apa masalahnya, tetapi kondisi pasien makin memburuk
□ Saya tidak tahu apa masalahnya, tetapi saya khawatir dengan kondisi pasien tersebut
RECOMMENDATION
□ Pasien tersebut perlu diberikan obat ………………………………………………………….……………………………………………….
□ Pasien tersebut perlu dilakukan tindakan pemasangan CPAP, PEEP 7 cmH2O, FiO2 21%
□ Pasien tersebut perlu dilakukan pemeriksaan foto thorak
□ Pasien tersebut perlu dikonsulkan ke ………………………………………………………………………………………………………………………
□ Pasien tersebut perlu dipindahkan ke ……………………………………………………………………………………………………………………...
□ Dokter akan datang melihat kondisi pasien dalam waktu 5 menit

Sanana, 14/1/2018, Pukul 02.35 WITA

Dokter yang menerima laporan Perawat/bidan yang melapor

(dr. Jojon Said, SpA, MBiomed) (Abidin D, Amd.Keb)

Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan