RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA ………..

DENGAN ………………………………………..
DI LATU USADHA PELAYANAN KEPERAWATAN HOLISTIK
TANGGAL ………………………….

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
Identitas Klien
Nama :
Umur :
Agama :
Jenis Kelamin :
Status Marital :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Alamat :
Tanggal Pengkajian :
No. Register :-
Diagnosa Medis :

2. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama
................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Sekarang
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
Riwayat Kesehatan Dahulu & Keluarga
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………….

3. Data Fokus
a. Data Subyektif
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..
b. Data Obyektif

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………
4. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum
Kesadaran :
GCS:
b. Tanda Vital
TD:
S:
N:
RR:
Skala nyeri :
c. Pemeriksaan fisik head to toe (fokus yang bermasalah)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………
5. Data Penunjang
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

B. ANALISA DATA & DIAGNOSA

KEPERAWATAN
1. Analisa data

Data Etiologi Masalah Kolaboratif /

Keperawatan
DS:
 2. Diagnosa Keperawatan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..

C. PERENCANAAN
NO. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
D. IMPLEMENTASI

Hari/ Tgl/Jam No Dx Tindakan Evaluasi Ttd

Keperawatan
E. EVALUASI

No Hari/Tgl No Dx Evaluasi TTd

 FORMAT KEGIATAN HARIAN

Hari/Tgl No Dx Pasien Jenis Pencapaian TTD

Kegiatan O DB M Pemb

Keterangan :
O : Observasi
DB : Dengan Bimbingan
M : Mandiri