FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal Masuk Rumah Sakit : ………………………………… Pukul ……………………..

Tanggal Pengkajian : ………………………………… Pukul ……………………..

A. Identitas

Identitas Klien
Nama : Umur :
No MR : Jenis Kelamin :
Status : Agama :
Pendidikan :
Alamat :
Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Hubungan dg klien :
Alamat :

B. Alasan di rawat

Keluhan utama saat masuk RS :

………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..

Keluhan utama saat ini :

………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit sekarang :

………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..

Riwayat penyakit dahulu :

………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..

Riwayat penyakit yang pernah diderita keluarga :

………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..

Genogram
C. Pengkajian Fisik

Irama nafas : …………………………………………………………….

Suara Nafas : …………………………………………………………….
RR : …………………………………………………………….
Gerakan dada : Simetris ( ) Tidak Simetris ( )
Sesak : Ya ( ) Tidak ( )
Otot bantu nafas : Ya ( ) Tidak ( )
Batuk : Ya ( ) Tidak ( )
Pernafasan Sputum : Ya ( ) Tidak ( )
Jalan nafas : Paten ( ) Tidak Paten ( )
Mayo/Gudel : Ya ( ) Tidak ( )
Data lain :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
………………………………………………………………………………......
…………………………………………………………………………………..

Bentuk dada : .....................................................................................

Nadi : …………………………………………………………….
Irama jantung : ……………………………………………………………..
Jejas/lesi : Ya ( ) Tidak ( ) Jelaskan …………………………
Nyeri tekan : Ya ( ) Tidak ( ) Jelaskan …………………………
Massa/benjolan : Ada ( ) Tidak ( ) Jelaskan …………………………
Bunyi jantung : S1 ………….. S2 ……………Tambahan ……………..
Kardiovaskuler Kardiomegali : Ya ( ) Tidak ( ) Jelaskan …………………………
CRT : < 3 dtk ( ) > 3 dtk ( )
Data lain :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
………………………………………………………………………………......
……………………………………………………………………………………

GCS ; E : ........... V : ............. M : .............. Total : ………………………

Kesadaran :
( ) Composmentis ( ) Apatis ( ) Somnolen
( ) Sopor ( ) Spoor-comatous ( ) Coma
Refleks Fisiologis : ( ) Patella ( ) Triceps ( ) Biceps
Refleks Patologis : ( ) Babinsky ( ) Budzinsky ( ) kernig.
Neurologis dan
Data lain :
sensori ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
………………………………………………………………………………......
……………………………………………………………………………………
 Kebersihan : ( ) Bersih ( ) Kotor
Urine : Jumlah: ………………….. cc/hari
Warna : ………………………………………………………………….
Bau : ………………………………………………………………….
Kandung kencing
Membesar : ( ) Ya ( ) Tidak
Nyeri tekan : ( ) Ya ( ) Tidak
Gangguan : ( ) Anuria ( ) Oliguri ( ) Retensi ( ) Inkontinensia
Perkemihan ( ) Nokturia ( ) Lain-Lain : …………………………..
Alat bantu (kateter, dan lain-lain): .............................................................
Data lain :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
………………………………………………………………………………......
……………………………………………………………………………………

Nafsu Makan : ( ) Baik ( ) Menurun

Frekuensi : ……………………. x/hari
Porsi Makan : ( ) Habis ( ) Tidak Ket : ……………………………...
Minum : ……………. cc/hari Jenis : ………………………………
Mulut dan Tenggorokan
Mulut : ( ) Bersih ( ) Kotor ( ) Berbau
Mukosa : ( ) Lembab ( ) Kering ( ) Stomatitis
Abdomen
Perut : ( ) Tegang ( ) Kembung ( ) Acites
Peristaltik : …………… x/menit
Pembesaran hepar : ( ) Ya ( ) Tidak
Digestive
Pembesaran lien :( ) Ya ( ) Tidak
Buang air besar : ………. x/hari, Teratur : ( ) Ya ( ) Tidak
Konsistensi BAB : …………………………………………………..
Bau BAB : …………………………………………………..
Warna BAB : …………………………………………………..
Data lain :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
………………………………………………………………………………......
……………………………………………………………………………………
Pergerakan sendi : ( ) Bebas ( ) Terbatas
Kekuatan Otot :

Kulit
Warna kulit : ( )Ikterus ( ) Kemerahan ( ) Pucat ( ) Hiperpigmentasi
Muskuloskletal/ Turgor : ( ) Elastis ( ) Tidak elastis
Integumen Odema : ( ) Ada ( ) Tidak ada, Lokasi : ………………………..
Data lain :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
………………………………………………………………………………......
……………………………………………………………………………………
 Orang yang paling dekat : .....................................................................
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : .................................
Pengetahuan tentang penyakit yang dialami : ……………………………….
Perasaan klien mengenai penyakit yang dialami : …………………………..
Kegiatan ibadah : ….................................................................................
Psikososial Konsep Diri : .....................................................................................
Data lain :
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan :
……………………………………………………………………………….......
…………………………………………………………………………………….

Pengkajian Fisik Khusus: Jantung dan Paru

Tanggal :
Ventilasi mekanik: Mode VM:
Nama Ps :
Ya / Tidak
Dx. Medis :
Bunyi Paru (Kanan dan Kiri)
Bunyi Paru Tambahan
Bunyi Jantung
Bunyi Jantung Tambahan

D. Pemeriksaan Penunjang (Lab/Radiologi):

Hasil laboratorium
Jenis Periksa Hasil pemeriksaan Normal

E. Therapi
Nama Golongan Frekuensi Cara Indikasi Kontra Ket

F. Monitoring tiap jam

250
 HEMODINAMIK

200

150

100

50
Respirasi

Tipe Ventilasi

RR

SaO2/SPO2
NEURO

Kesadaran
Ukuran Pupil
Kaki
Tangan

GCS EVM
CAIRAN MASUK

Line 1 (nama)
(jumlah/mL)
Line 2

Line 3

Line 4

Enteral (nama)
(jumlah/mL)
Total
KELUAR

NGT
Urine
BAB
Drain
Total

BALANCE CAIRAN (hari sebelumnya) Perawatan Umum Rutin

Cairan masuk :........................cc
Personal hygiene/mandi/perawatan mata/ganti posisi/lain-lain
Cairan keluar :........................cc
IWL : .......................cc
Balance cairan : .......................cc
Balance Kumulatif : .......................cc

G. ANALISA DATA
 No Data Penunjang Penyebab Masalah Keperawatan

H. Daftar Masalah Keperawatan

1. .
……………………………………………………………………………………………………………........
..………………………………………………………………………………………………………….........
2. .
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………........
3. .
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………........
4. .
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………........
 5. .
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………........

I. Daftar Diagnosa Keperawatan

1. .
…………………………………………………………………………………………………………….........
.………………………………………………………………………………………………………….........
2. .
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………........
3. .
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………........
4. .
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………........
5. .
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………........
 RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)

 CATATAN PERKEMBANGAN

No Dx. Tanggal/ Tanggal/

Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan jam jam