Professional Documents
Culture Documents
No. Kode :
Terbitan : 01
No. Revisi : 00
Halaman : 1/2
SPO
PUSKESMAS Ditetapkan oleh
KALIWUNGU Kepala Puskesmas Kaliwungu
1. Pengertian Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau kelurga terdekat setelah mendapat
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan medis yang akan dilakukan
terhadap pasien.
6. Prosedur: 1. Setelah diindikasi tentang tindakan yang akan dilakukan oleh Dokter atau
perawat yang dilimpahi wewenang, pasien atau kelurga dijelaskan mengenai:
a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
c. Alternatif tindakan lain dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
f. Perkiraan biaya
2. Setelah pasien dan keluarga memahami tentang tindakan yang akan
dilakukan kemudian menandatangani surat persetujuan yang telah tersedia
sesuai dengan format surat pernyataan dan kalau perlu bermaterai 6000.
3. Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah:
a. Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun dan dalam kondisi
sadar penuh,
b. Istri / Suami
c. Orang Tua / Wali
d. Keluarga terdekat
e. Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang bertanda tangan,
Orang Tua/wali atau keluarga terdekat (Penanggung Jawab)
INFORMED CONSENT
No. Kode :
Terbitan : 01
No. Revisi : 00
SPO Halaman : 2/2
PUSKESMAS
KALIWUNGU
Surat Persetujuan
ditandatangani
No. Kode :
Terbitan : 01
No. Revisi : 00
Halaman : 1/1
DAFTAR
PUSKESMAS TILIK Ditetapkan oleh
KALIWUNGU Kepala Puskesmas Kaliwungu
Tidak
NO KEGIATAN Ya Tidak
Berlaku
1. Setelah diindikasi tentang tindakan yang akan dilakukan
oleh Dokter atau perawat yang dilimpahi wewenang,
pasien atau kelurga dijelaskan mengenai:
Diagnosis dan tata cara tindakan medis
Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
Alternatif tindakan lain dan resikonya
Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
Perkiraan biaya
2. Setelah pasien dan keluarga memahami tentang tindakan
yang akan dilakukan kemudian menandatangani surat
persetujuan yang telah tersedia sesuai dengan format
surat pernyataan dan kalau perlu bermaterai 6000.
3. Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan
adalah:
Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun
dan dalam kondisi sadar penuh,
Istri / Suami
Orang Tua / Wali
Keluarga terdekat
Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang
bertanda tangan, Orang Tua/wali atau keluarga
terdekat (Penanggung Jawab)
JUMLAH:
CR :