1.

Pengertian Persetujuan tertulis yang ditanda tangani oleh pasien / keluarganya

atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan di
lakukan terhadap pasien tersebut.

1. Sebagai acuan untuk memberikan perlindungan kepada pasien

2. Tujuan
terhadap tindakan dokter atau tenaga kesehatan yang
sebenarnya tidak diperlukan dan secara medik tidak ada dasar
pembenarannya yang dilakukan tanpa sepengetahuan
pasiennya.
2. Sebagai acuan untuk memberi perlindungan hukum kepada
dokter atau tenaga kesehatan terhadap suatu kegagalan dan
bersifat negatif, karena prosedur medik modern bukan tanpa
resiko, dan pada setiap tindakan medik ada melekat suatu
resiko
3. Kebijakan 1.
4. Referensi 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat

5. Prosedur Form informed consent

6. Langkah-langkah 1. Petugas menjelaskan kondisi Pengguna layanan kepada

Pengguna layanan & / keluarga atau kerabat yang bertanggung
jawab kepada Pengguna layanan
2. Petugas menjelaskan kepada pasien / keluarga tentang tindakan

1dari3
 medis yang akan dilakukan serta kemungkinan resiko yang dapat
ditimbulkannya.
3. Petugas menanyakan apakah pasien / keluarga bersedia
dilakukan tindakan medis tersebut.
4. Petugas meminta pasien / keluarga untuk menandatangani
blangko informed consent.
5. Petugas menyimpan form informed concent jadi satu dengan
Rekam medis
7. Bagan Alir
Penjelasan kondisi Pengguna
layanan ke Pengguna layanan&/
keluarga

Penjelasan tindakan medis yg akan

dilakukan serta kemungkinan resiko

Menanyakan kebersediaan
pasien/keluarga

penandatanganan form informed

consent

Penyimpanan form
informed consent

8. Ha-hal yang perlu -

diperhatikan

9. Unit Terkait Semua unit pelayanan medis

10. Dokumen terkait Informed consent

2dari3
11. Rekam historis
No Yang diubah Isi perubahan Tanggal
perubahan
diberlakukan

3dari3