INFORMED CONSENT

No. Dokumen : DT/SOP/UKP/I/

No. Revisi : 00
DAFTAR Tanggal Terbit : 17 Januari 2018
TILIK Halaman : 1
UPTD PUSKESMAS drg. Lia Silvianty Nasty
MEURAXA NIP. 19790110 200604 2 005

No Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah setelah di indikasi tentang tindakan yang akan dilakukan

oleh dokter atau perawat yang dilimpahi wewenang,pasien atau
keluarga dijelaskan mengenai:
a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
c. Alternatif tindakan lain dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan

2 Apakah yang berhak menandatangani persetujuan tindakan

adalah:
a. Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun dan
dalam kondisi sadar penuh
b. Isteri/Suami
c. Orang Tua/Wali
d. Keluarga terdekat
e. Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang
bertanda tangan, orang tua/wali atau keluarga terdekat
(penanggungjawab)

Jumlah
Compliance Rate (CR)