PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEURAXA

Jl. Sultan Iskandar Muda Gp. Blang Oi Kec. Meuraxa

PENDELEGASIAN WEWENANG
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................
NIP : ......................................
Jabatan : ......................................

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada tenaga yang namanya

tercantum dibawah ini, yaitu :

Nama : .........................................
NIP : .........................................
Jabatan : .........................................

Untuk melakukan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut, tindakan pencabutan gigi susu
dan tetap, penambalan gigi, penulisan resep, pengisian rekam medik. Selama dokter
tidak berada di tempat. Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab

Banda Aceh, 2018

Penerima wewenang Pemberi wewenang

.................................... ....................................

Mengetahui
Kepala Puskesmas Meuraxa

drg. Lia Silvianty Nasty

NIP. 19790110 200604 1 002
 PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEURAXA

Jl. Sultan Iskandar Muda Gp. Blang Oi Kec. Meuraxa

PENDELEGASIAN WEWENANG
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................
NIP : ......................................
Jabatan : ......................................

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Kepala Tata Usaha yang
namanya tercantum dibawah ini, yaitu :

Nama : .........................................
NIP : .........................................
Jabatan : .........................................

Untuk melakukan kegiatan yang berhubungan dengan administrasi puskesmas. Selama

kepala puskesmas tidak berada di tempat. Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan
penuh tanggung jawab

Banda Aceh, 2018

Penerima wewenang Pemberi wewenang

.................................... ....................................

Mengetahui
Kepala Puskesmas Meuraxa

drg. Lia Silvianty Nasty

NIP. 19790110 200604 1 002
 PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEURAXA

Jl. Sultan Iskandar Muda Gp. Blang Oi Kec. Meuraxa

PENDELEGASIAN WEWENANG
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................
NIP : ......................................
Jabatan : ......................................

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada tenaga yang namanya

tercantum dibawah ini, yaitu :

Nama : .........................................
NIP : .........................................
Jabatan : .........................................

Untuk melakukan pemeriksaan umum, pemberian terapi, penulisan resep, pengisian

rekam medik. Selama dokter tidak berada di tempat. Demikian untuk dapat
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Banda Aceh, 2018

Penerima wewenang Pemberi wewenang

.................................... ....................................

Mengetahui
Kepala Puskesmas Meuraxa

drg. Lia Silvianty Nasty

NIP. 19790110 200604 1 002
 PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEURAXA

Jl. Sultan Iskandar Muda Gp. Blang Oi Kec. Meuraxa

PENDELEGASIAN WEWENANG
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................
NIP : ......................................
Jabatan : ......................................

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada tenaga yang namanya

tercantum dibawah ini, yaitu :

Nama : .........................................
NIP : .........................................
Jabatan : .........................................

Untuk melakukan tindakan kegawat daruratan, pemberian terapi, penulisan resep dan
penulisan rekam medik, selama dokter tidak berada di tempat. Demikian untuk dapat
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Banda Aceh, 2018

Penerima wewenang Pemberi wewenang

.................................... ....................................

Mengetahui
Kepala Puskesmas Meuraxa

drg. Lia Silvianty Nasty

NIP. 19790110 200604 1 002