KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP

Yth Peserta BPJS Kesehatan,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik / Klinik Pratama yang melayani
Peserta JKN-KIS , maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN
ini.
Terima Kasih atas partisipasi anda
Salam, BPJS Kesehatan
I. Data Diri Anda
1. No. Kartu BPJS :
2. Jenis Kelamin :

3. No. HP :
4. Nama FKTP :
5. Tanggal Berkunjung :

Beri penilaian Anda untuk setiap pernyataan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih
merupakan pendapat

No PERTANYAAN YA TIDAK

Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang

1
tercantum pada papan nama?

2 Apakah Ada Petugas Administrasi yang melayani Anda ?

 Apakah Anda mendapatkan informasi hak dan kewajiban
3
sebagai peserta JKN-KIS?
Apakah sarana prasarana ruang tunggu di Fasilitas Kesehatan
4
ini dapat membuat Anda merasa nyaman ?
Apakah waktu Anda menunggu untuk pelayanan kesehatan
5
kurang dari 30 menit?
Apakah Dokter memberikan pelayanan kesehatan dengan baik
6
(memeriksa anda, menjelaskan kondisi kesehatan anda)
Apakah Fasilitas Kesehatan membedakan pelayanan (jam
pelayanan, ruang tunggu, petugas yang melayani) antara
7
peserta JKN-KIS dengan pasien umum? Ket : (perbedaan
dengan JKN-KIS lebih tidak nyaman)

8 Apakah Anda dikenakan biaya pada saat pelayanan ?

II. Hal apa menurut Anda yang masih perlu

dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan?
Peserta,

(…………………………)
 REKAPITULA
FK

NAMA
NO NO PESERTA NAMA PESERTA TANGGAL KUNJUNGAN
FKTP
1
a c d e f g

1 FKTP A diisi no peserta JKN diisi nama peserta diisi tanggal kunjungan 4
2 2
3 3
4 4
5 2
CONTOH
6 4
7 2
8 1
9 1
10 4
Subtotal FKTP A PER PERNYATAAN 4
Rata-rata FKTP A PER PERNYATAAN 0.4
Indeks Kepuasa FKTP A PER PERNYATAAN (persentase) 40%
dst
REKAPITULASI WALK THROUGH AUDIT
FKTP ..............................
TAHUN 2017

PERNYATAAN

2 3 4 5 6 7 8 9 10
h i j k l m n o p

4 4 4 4 4 2 2 2 4
4 5 4 1 2 4 5 4 4
3 3 3 3 3 3 4 4 4
5 4 4 4 3 3 3 3 3
2 2 4 4 4 2 2 4 4
3 4 4 4 4 5 5 5 4
2 2 2 4 4 4 1 1 2
3 4 4 4 4 4 4 4 4
2 1 1 4 4 5 5 1 1
4 4 4 4 4 4 4 4 4
4 6 7 8 7 6 6 6 7
0.4 0.6 0.7 0.8 0.7 0.6 0.6 0.6 0.7
40% 60% 70% 80% 70% 60% 60% 60% 70%
 ANALISA TOP 2
BOXES
JUMLAH
count indeks
q = jumlah g s.d. p r s = (r : 10)

34 7 0.7
35 7 0.7
33 3 0.3
36 5 0.5
30 5 0.5
42 9 0.9
24 3 0.3
36 8 0.8
25 4 0.4
40 10 1.0
TOTAL FKTP A 61 6.1
Rata-rata FKTP A 6.1 0.6
Indeks Kepuasan FKTP A (%) 61%
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
 REKAPITULASI WALK THROUGH AUDIT
BULAN ..................
TAHUN 2017

INDEKS KEPUASAN PER PERNYATAAN

JUMLAH
NO NAMA FKTP SAMPEL
1 2 3 4 5 6
a c d e f g h i j
1 FKTP A 50 40% 40% 60% 70% 80% 70%
CONTOH 2
3
4
5
dst
THROUGH AUDIT
...........
017

N PER PERNYATAAN
TOTAL INDEKS
KEPUASAN PESERTA
7 8 9 10
k l m n o
60% 60% 60% 70% 61%