ANALISIS KETIDAKLENGKAPAN PENULISAN

REKAM MEDIS RAWAT JALAN DI PUSKESMAS

MOJOSONGO KABUPATEN BOYOLALI
Nur Khofifah1), Kasimin, SH, M. Kes2)
1)Mahasiswi Prodi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

2)Dosen Jurusan DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Politeknik Kesehatan
E-mail :
Kemenkes Semarang nurkhofifah769@gmail.com

ABSTRACT
A Medical record is a file containing notes and documents about patient identity, examinations, medications, actions and other service that have been provided to the
patient. Based on the preliminary result of 10 medical records outpatient are earned 30% percentage of completeness and 70% percentage of incompleteness. The purpose of
this study is to know incompleteness of writing outpatient medical records at Puskesmas Mojosongo Kabupaten Boyolali.
The research is quantitative descriptive research. The population research of outpatient medical records document in 2019 which amount 23.085. Sample size were
counted using the slovin method, it was got 100 samples. The method of collecting observation data was using checklist.
The result of the research was showing 72% incompleteness identification review, 95% of important report review, 94% of authentication review, and 20% of
registration review. The author’s suggestion is to make the writings which contains about rules to bring identity, re-design of outpatient medical records form, do the
evaluation for fill all the item in the form of medical records including how to do revision if there is some errors in writing medical records and making a name stamp for the
health workers.

LATAR BELAKANG Tabel 4.2 Rekapitulasi Review Pencatatan Pasien pada Rekam Medis
Rawat Jalan Puskesmas Mojosongo
Berdasarkan hasil studi pendahuluan yang dilakukan penulis pada tanggal Kelengkapan Review
28 januari 2020 terhadap 10 rekam medis diperoleh angka kelengkapan 3 rekam Pencatatan
No Kategori N
medis (30%) dan angka ketidaklengkapan sebesar 7 rekam medis (70%). Dengan N %
demikian dapat dikatakan bahwa dalam penulisan rekam medis rawat jalan belum 1. Lengkap 100 80 80%
maksimal karena angka kelengkapan penulisan rekam medis belum mencapai
2. Tidak Lengkap 100 20 20%

Sumber : Data Primer

TUJUAN
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui ketidaklengkapan penulisan
rekam medis rawat jalan di Puskesmas Mojosongo Kabupaten Boyolali.
METODE
Penelitian ini menggunakan metode deskriptif kuantitatif dengan
pendekatan retrospektif. Metode pengumpulan data yang digunakan adalah
observasi dengan instrumen penelitian menggunakan checklist.
PEMBAHASAN
Rekam medis harus segera dibuat dan dilengkapi setelah pasien menerima
pelayanan. Setiap pencatatan kedalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu,
dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. Selanjutnya, Pembetulan
kesalahan pencatatan hanya dapat dilakukan dengan mencoret tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi,
atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan. (Permenkes No. 269 tahun 2008)

HASIL
Tabel 4.2 Rekapitulasi Review Identifikasi Pasien pada Rekam Medis
Rawat Jalan Puskesmas Mojosongo
SIMPULAN
Kelengkapan Review
No Kategori N Identifikasi Pasien
Hasil penelitian rekam medis rawat jalan dari 4 review yang dilakukan
N %
diperoleh hasil keseluruhan review tidak lengkap. Ketidaklengkapan tertinggi
1. Lengkap 100 28 28%
terdapat pada review laporan penting sebesar 95 rekam medis (95%). Saran dari
2. Tidak Lengkap 100 72 72%
penulis adalah adalah membuat tulisan yang berisi tentang ketentuan untuk
Sumber : Data Primer
membawa identitas, re-desain formulir rekam medis rawat jalan, melakukan
Tabel 4.4 Rekapitulasi Review laporan Penting pada Rekam Medis evaluasi agar mengisi semua item pada formulir rekam medis termasuk cara
Rawat Jalan Puskesmas Mojosongo
melakukan pembetulan apabila terdapat coretan dalam penulisan rekam medis,
Kelengkapan Review
Laporan Penting perlu melakukan analisis rekam medis yang mencakup 4 review yaitu review
No Kategori N
N % identifikasi pasien, review laporan penting, review autentikasi, review pencatatan
1. Lengkap 100 5 5% serta pembuatan stampel nama bagi tenaga kesehatan.
2. Tidak Lengkap 100 95 95%

Sumber : Data Primer

Tabel 4.6 Rekapitulasi Review Autentikasi pada Rekam Medis

DAFTAR PUSTAKA
Rawat Jalan Puskesmas Mojosongo
Kelengkapan Review
No Kategori N Autentikasi Budi, S.C. (2011). Manajemen Unit Kerja Rekam Medis. Yogyakarta: Quantum Sinergis
N % Media
1. Lengkap 100 6 6%
Hatta, Gemala R. (2013). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan
2. Tidak Lengkap 100 94 94%
Kesehatan. Jakarta : UI-Press
Sumber : Data Primer
Sudra, Rano Indradi. (2017). Rekam Medis. Jakarta : UT