LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(Informed Consent)

Assalamu’alaikum Wr.Wb
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, mahasiswa Program Studi S1
Keperawatan Fakultas Keperawatan dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah
Banjarmasin :
Nama : M. Ja’far Numairi
NPM : 1614201120461
Bermaksud mengadakan penelitian dengan judul “ Hubungan Perubahan
Fisik Dengan Kepercayaan Diri pada Wanita Menopause di Wilayah Kerja
Puskesmas Sungai Bilu Banjarmasin”. Untuk terlaksananya kegiatan tersebut,
Saya mohon kesediaan Saudara untuk berpartisipasi dengan cara mengisi kuesioner
berikut. Jawaban Saudara akan Saya jamin kerahasiaannya dan hanya akan di
gunakan untuk kepentingan penelitian. Apabila saudara berkenan mengisi kuesioner
yang terlampir, mohon kiranya Saudara terlebih dahulu bersedia menanda tangani
lembar persetujuan menjadi responden (informed consent).
Demikianlah permohonan Saya, atas perhatian serta kerjasama Saudara dalam
penelitian ini Saya ucapkan terimakasih.
Wassalamualaikum Wr.Wb.

Banjarmasin, November 2018

Responden, Peneliti,

(........................) (M. Ja’far Numairi)

 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Asssalamu Alaikum Warohmatullahi Wabarokatu

Kepada: Saudara (i) Responden
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : M. Ja’far Numairi
NPM : 1614201120461
Alamat : Jln A. Yani KM. 08 Manarap Kel. Manarap Tengah Komp.
Dwina Indah Blok B No. 07
Telepon : 085252735050

Bermaksud melaksanakan penelitian mengenai “Hubungan Perubahan Fisik

Dengan Kepercayaan Diri pada Wanita Menopause di Wilayah Kerja
Puskesmas Sungai Bilu Banjarmasin”.

Penelitian bertujuan untuk mengidentifikasi dan menganalisis hubungan

perubahan fisik dengan kepercayaan diri pada wanita menopause di wilayah kerja
puskesmas Sungai Bilu Banjarmasin.

Informasi yang diberikan akan menjamin kerahasiaan responden dan digunakan

hanya untuk tujuan penelitian.

Metode atau cara yang digunakan dalam penelitian ini adalah dengan cara
memberikan lembar persetujuan untuk menjadi responden. Setelah responden
menyetujui permohonan kesediaan menjadi responden barulah peneliti memohon
kesediaan waktu untuk mengisi formulir kuisioner pada variable independen
(perubahan fisik) dan variable dependen (kepercayaan diri) dan di jawab dengan
lengkap, jujur agar hasil penelitian ini memiliki kredibilitas yang tinggi.

Resiko yang mungkin muncul pada penelitian ini adalah responden akan merasa
minder atau malu terhadap pertanyaan pribadi seperti pertanyaan berat badan ,
cara berpenampilan dan lain-lain, maka peneliti akan membetrikan motivasi
ataupun meyakinkan menjelaskan secara perlahan kepada responden bahwa
responden bisa menjawab kuisioner secara perlahan.

Manfaat penelitian ini ialah diharapkan responden dapat memahami dengan jelas
perubahan fisik dengan kepercayaan diri wanita menopause, bukan hanya itu hasil
penelitian ini menjadi referensi untuk menambah wawasan dan informasi bagi
peneliti selanjutnya tentang perubahan fisik dengan kepercayaan diri pada wanita
menopause.

Jika responden tidak menyetujui permohonan penelitian dan muncul hal-hal yang
tidak berkenan maka responden berhak menolak mengundurkan diri untuk
menjadi responden penelitian.

Saya mengetahui dan menyadari bahwa informasi yang saya akan berikan ini
bermanfaat bagi saya dan peneliti.

Banjarmasin, November 2018

Hormat Saya

(M. Ja’far Numairi)