STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN PASIEN

INFORM CONSENT
No. Dokumen:

STANDAR

TanggalTerbit:

Revisi:

Hal: 1/2

Ditetapkanoleh
Direktur RS UniversitasTanjungpura

Mengetahui
RektorUniversitasTanjungpura

dr. Muhammad Asrorudin, Sp.M

NIP. 198012312006041002

Prof. Dr. H. Thamrin Usman, DEA

NIP. 196211101988111001

OPERATIONAL
PROSEDUR
(SOP)
Pengertian

Tujuan
Kebijakan

Prosedur

Surat pernyataan persetujuan yang diberikan oleh pasien dan keluarga atas dilakukannya
suatu tindakan yang diberikan kepada penderita.
Tanda tangan persetujuan ini harus dilakukan sebelum tindakan di berikan.
Tindakan yang dilakukan dapat dipertanggungjawabkan secara hokum
1. Tanda tangan persetujuan dilakukan oleh penderita dan salah satu keluarga sebagai
saksi
2. Penderita dengan usia di atas 21 tahun dapat mewakili dirinya sendiri, kecuali untuk
operasi dengan resiko yang besar.
I.

Isi inform concern :

1.

Identitas dari keluarga pasien yang memberikan persetujuan.

2.

Pernyataan persetujuan dari pihak keluarga.

3.

Identitas pasien yang akan dilakukan tindakan.

4.

Penjelasan tentang tindakan & kemungkinan resiko yang akan di hadapi.

5.

Tanda tangan dan nama terang pasien dan keluarga yang menyetujui
dilakukannya tindakan.

6.

Pernyataan bahwa dokter yang merawat telah menjelaskan tindakan yang

akan dilakukan dan kemungkinan resiko yang akan di hadapi.

7.

Tanda tangan dan nama terang dari dokter yang merawat & yang akan
melakukan tindakan.

II.

Inform concern dilakukan pada :

1. Pasien pro operasi
2. Pasien pro chemotherapy
3. Pasien yang dilakukan tindakan invasive dengan kemungkinan resiko.

III.

Yang berhak tanda tangan di inform concern :

1. Pasien sendiri bila usia 16 tahun ke atas, terutama untuk tindakan operasi dengan
lokal anesthesi.
2. Bila pasien kurang dari 16 tahun harus ada pihak keluarga yang mewakili.
3. Bila pasien dengan keterbatasan fisik sehingga tidak bisa tanda tangan, bisa

menggunakan cap jempol ibu jari kanan.

4. Keluarga pasien yang bisa memberikan persetujuan operasi adalah :

Unit Terkait

1.
2.
3.
4.

Bila pasien belum menikah : Ayah, ibu yang di beri kuasa.

Bila pasien sudah menikah : Suami

Bila pasien sudah tidak punya orang tua dan belum minikah maka yang
berhak tanda tangan adalah saudara terdekat atau wali yang di beri kuasa.

5. Dokter yang memberi penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan.

Dokter
Perawat
Pasien
Keluarga