KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan YME atas limpahan rahmat dan karunia-
Nya kepada penulis, sehingga penulis dapat menyelesaikan Pedoman “Pelayanan Rekam
Medis” ini dengan lancar. Penulisan pedoman ini bertujuan untuk memenuhi salah satu penilaian
akreditasi rumah sakit.
Pedoman ini ditulis untuk memperlancar pelayanan yang ada di RSIA Rizki Bunda. Penulis
berharap, dengan membaca pedoman ini dapat memberi manfaat bagi kita semua, dalam hal ini
dapat menambah wawasan kita mengenai Pedoman “Pelayanan Rekam Medis”. Pedoman ini
masih jauh dari sempurna, maka penulis mengharapkan kritik dan saran dari pembaca demi
perbaikan menuju arah yang lebih baik.

Lubuk Basung, Juni 2017

Penulis

RSIA Rizki Bunda

 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pengelolaan rekam medis adalah salah satu unsur penunjang yang diperlukan untuk
mendukung pelayanan rumah sakit. Hampir seluruh ilmu pelayanan medis membutuhkan
rekam medis sebagai bukti pendokumentasian pelaksanaan tindakan atau pelayanan.
Rekam Medis sebagai suatu Unit yang terkait dengan Unit atau Unit lain, harus didukung
dengan modalitas yang memadai agar memudahkan sistem pelayanan dan kerjasama dengan
seluruh Unit terkait.
Untuk itu diperlukan suatu Unit yang mandiri dan mampu melayani seluruh kebutuhan
Rumah Sakit akan berkas rekam medis dan pendokumentasian lainnya dan untuk menjadi
suatu Unit yang mampu bersaing di era globalisasi.

B. Tujuan
Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
RSIA Rizki Bunda.

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Ruang Lingkup Rekam Medis RSIA Rizki Bunda meliputi Pendaftran Poliklinik, Pendaftran
Rawat Inap, dan Managemen Rekam Medis.
1) Pengertian Rekam Medis
Pengertian rekam medis itu sendiri adalah :
a. Rekam Medis adalah suatu berkas/dokumen yang memuat keterangan baik yang
tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik,
laboratorium, diagnosa, segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada
pasien serta pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan Gawat Darurat.
b. Rekam Medis adalah suatu alat untuk mengukur atau menilai mutu pelayanan suatu
rumah sakit. Mutu pelayanan yang baik tercermin dalam rekam medis yang baik,
rekam medis yang baik menunjukkan kelengkapan, kecermatan dan ketepatan
mencatat segala kegiatan pelayanan yang dilakukan untuk pasien serta akhirnya
mudah dianalisa.
2) Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis
Penyelenggaraan rekam medis bertujuan untuk menunjang tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung
suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi
rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi
merupakan salah satu faktor yang menentukan didalam upaya pelayanan kesehatan di
rumah sakit.
3) Kegunaan Rekam Medis
1. Dilihat Dari Aspek
a. Aspek Administrasi
b. Aspek Medis
c. Aspek Hukum
d. Aspek Keuangan
e. Aspek Penelitian
f. Aspek Pendidikan

RSIA Rizki Bunda

 g. Aspek Dokumetasi
2. Dilihat Secara Umum
a. Untuk dokter yang bersangkutan :
 Sebagai sarana untuk mencatat riwayat hidup pasien dan keluarga sebagai
keterangan pelengkap didalam menetapkan diagnosis dan langkah-langkah
perawatan pengobatan selanjutnya.
 Untuk bahan penelitian dokter dalam melakukan pemeriksaan yang telah
dilakukan terhadap seorang pasien.
 Catatan hasil pemeriksaan penunjang medis, laboratorium, radiodiagnostik,
menjamin kebenaran diagnosis dan sebagainya diperlukan oleh dokter dan staf
paramedis untuk menegakkan diagnosis.
 Dokter mencatat pada rekam medis antara lain juga mengenai hasil tindakan
khusus misalnya; operasi, biopsi, dan sebagainya untuk dasar menetapkan
diagnosis yang teliti/tepat.
 Catatan terapi dan perkembangan perawatan diperlukan oleh dokter untuk
mendapatkan kepastian langkah yang efektif dan langkah yang perlu
dihindari/tidak boleh dilakukan dalam rangka melanjutkan perawatan dan
pengobatan.
 Rekam Medis yang lengkap dapat membantu penetapan diagosis secara tepat.
 Rekam Medis diperlukan jika pasien yang bersangkutan perlu dirawat sebagai
pasien rawat inap untuk kedua kalinya ( rawat ulang ).
 Rekam Medis dapat dipergunakan oleh dokter pengganti jika dokter yang
bersangkutan diganti/pindah.
 Jika pasien yang bersangkutan meminta sesuatu keterangan, datanya dapat
diambil dari berkas rekam medis.
 Dipakai untuk mencatat hasil wawancara/pemeriksaan dan langkah-langkah
yang sudah dilakukan.
 Dipakai untuk mencatat instruksi kepada petugas kesehatan lainnya, misalnya
perawat atau konsultasi kepada dokter spesialis lainnya.
 Dipakai sebagai bahan studi sendiri untuk mengetahui kemajuan/hasil terapi
penyebab penyakit dan sebagi sumber data dalam rangka penyusunan kerja
dan sebagainya.
b. Untuk Perawat :
 Dipakai untuk mencatat pelaksanaan pekerjaan yang diinstruksikan oleh dokter
yang bersangkutan.
 Dipakai untuk mencatat pekerjaan perawat yang telah dilaksanakan misalnya
mengukur/menghitung; suhu nadi, pernafasan dan sebagainya.
 Dipakai sebagai bahan studi/penyelidikan.
c. Untuk Rumah Sakit :
 Untuk bahan analisa kualitatif, kuantitatif, pemeriksaan dan pengobatan.
 Bahan pengajaran bagi dokter yang menempuh spesialisasi, mahasiswa
kedokteran dan siswa paramedis.
 Sebagai acuan yang berguna untuk perencanaan, budget dan pengambilan
keputusan.
D. Batasan Operasional
1. Managemen Rekam Medis
Merupakan kegiatan Penyelengaraan rekam medis di RSIA Rizki Bunda yang terdiri

RSIA Rizki Bunda

 dari Coding, Assembling, Filling, Reporting dan Analiting.
2. Rekam Medis
Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identifikasi,
anamnesis, penentuan fisik laboraturium, diagnosis segala pelayanandan tindakan medik
yang diberikan kepada pasiendan pengobatan, baik dirawat inap, rawat jalan, maupun
yang mendapatkan pelayanan kegawat daruratan.
3. Pendaftraan Poliklinik.
Merupakan kegiatan tempat pendaftaran pasien rawat jalan.
1. Pendaftraan rawat Inap
Merupakan kegiatan untuk tempat pendaftran rawat inap, UGD dan poli gigi.
2. Tracer
Merupakan Pembatas Rekam Medis atau Pengganti rekam medis yang sedang
dipinjam atau keluar.
3. ICD X
Merupakan Kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision. ICD
X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit rawat jalan, UGD, maupun Rawat
inap.
4. Kartu Berobat.
Merupakan Kartu berobat yang diberikan oleh pasien dimana kartu tersebut berisikan
Nama Pasien dan Nomor rekam medis, Kartu tersebut untuk mempermudah
pencarian kembali jika pasien tersebut berobat.
E. Landasan Hukum
Keseluruhan aturan hukum yang berhubungan dengan bidang pemeliharaan atau
pelayanan kesehatan berpedoman kepada aturan sebagai berikut:
1. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit ,Depkes tahun 1997.
2. Pedoman Penyelenggaraan dan prosedur Rekam Medis Rumah Sakit, Depkes 2006
3. Pedoman Manjemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan,2008
Peraturan berlandaskan sebagai berikut :
a) Permenkes 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis
b) Kep. Dirjen Yanmed 78/1991 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di RS
c) Dirjen Yanmed HK.00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk Teknis Pengadaaan
Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis Di RS, 1995
d) Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
e) SK Menkes No. 290/MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran.
f) UU No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan
g) UU praktek kedokteran No. 29 tahun 2004
h) Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 699/Menkes/SK/V/2003 Tentang
Petunjuk Tehnis Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perekam Medis.
Unit Rekam Medis RSIA Rizki Bunda memiliki kebijakan dalam
Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah sakit meliputi:
1. Pelayanan di Bagian Rekam Medis harus selalu berorientasi kepada mutu dan
keselamatan pasien.
2. Semua petugas Rekam Medis unit wajib berpendidikan Diploma 3 Rekam Medis
dan memiliki izin kompetensi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas Rekam Medis wajib mematuhi
ketentuan dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja).
4. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
RSIA Rizki Bunda
 operasional yang berlaku, etika profesi, etikket, dan menghormati hak pasien.
5. Pelayanan Unit Rekam Medis dilaksanakan 24 jam sehari, 6 hari dalam seminggu.
6. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
7. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin
bulanan minimal satu bulan sekali.
8. Untuk peningkatan kualitas penyelenggaraan rekam medis perlu dilakukan rapat
rutin Panitia Rekam Medis dua kali dalam satu bulan.
9. PJ.Unit Rekam Medis wajib berpendidikan Diploma 3 Rekam Medis dan menjadi
Sekretaris Panitia Rekam Medis.
10. Setiap minggu, bulan dan tahun wajib membuat laporan.
11. Melakukan proses identifikasi pasien dengan benar dan lengkap.
12. Pemberian 1 (satu) nomor Rekam Medis untuk selamanya bagi setiap pasien baru.
13. Memprioritaskan proses pendaftaran pasien UGD.
14. Proses pendaftaran pasien rawat jalan memiliki waktu < 10 menit/pasien sesuai
Dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM).
15. Proses pendaftaran pasien rawat inap memiliki waktu < 15 menit/pasien sesuai
dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM).
16. Dokumen Rekam Medis wajib kembali dari Ruang Rawat inap ke unit Rekam
Medis maksimal 2 x24 jam sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM).
17. Mengupayakan pencapaian pengisian informed consent untuk pasien pre operasi
100 % terisi lengkap sesuai Standar Pelayanan Minimal (SPM).
18. Mengupayakan pencapaian Kelengkapan Pengisian Catatan Medis (KLPCM) 100 %
terisi lengkap sesaat sebelum pasien pulang.
19. Resume medis harus terisi lengkap sesaat sebelum pasien pulang.
20. Mengupayakan pengisian Dokumen Pemberian Informasi 100 % terisi lengkap
sesuai dengan standar akreditasi.
21. Setiap Pengambilan dokumen Rekam Medis dari Rak penyimpanan wajib
Menggunakan tracer/pelacak/out guide.
22. Perlu dilakukannya assembling untuk menata dan mengurutkan Dokumen Rekam
Medis. Untuk setiap dokumen rekam medis yang telah digunakan untuk
Pelayanan.Perlu dilakukannya evaluasi Kelengkapan Pengisian Catatan Medis
(KLPCM) dan melaporkannya ke Panitia Rekam Medis untuk setiap dokumen
rekam medis yang telah digunakan untuk pelayanan.
23. Perlu dilakukannya koding diagnose dengan mengunakan International Code
Disease revisi ke 10 (ICD 10 CM) untuk setiap dokumen rekam medis yang telah
digunakan untuk pelayanan.
24. Perlu dilakukannya koding tindakan dengan mengunakan International Code
Disease revisi ke 9 (ICD 9 CM) untuk setiap dokumen rekam medis yang telah
digunakan untuk pelayanan.
25. Pendataan pasien rawat inap secara berkesinambungan guna menentukan tingkat
efisiensi.
26. Melakukan kegiatan retensi terhadap Dokumen Rekam Medis setiap tahun secara
periodik guna memisahkan Dokumen Rekam Medis aktif dan in aktif.
27. Melakukan Pemusnahan Dokumen Rekam in aktif yang sudah tersimpan didalam
rak penyimpanan in aktif dengan masa peyimpanan lebih dari 2 (dua) tahun
kecuali untuk resume dan surat keterangan kematian dan laporan operasi.
28. Dokumen Rekam Medis terbagi 3 ( tiga ) bagian:
a. Sisi atas dokumen Rekam Medis Rawat Jalan.

RSIA Rizki Bunda

 b. Sisi tengah Dokumen Rekam Medis Rawat Inap.
c. Sisi paling bawah dokumen penunjang.
29. Pemberian Informasi Hak dan Kewajiban pasien dan pelayanan yang ada di RSIA
Rizki Bunda, terhadap setiap pasien baru.
30. Perubahan terhadap isi Dokumen Rekam Medis yang didasarkan atas kebutuhan
terkini.
31. Pemberian copyan isi resume medis kepada setiap pasien RS apabila diminta.
32. Pemberian Informed Consent terhadap setiap pasien sebelum di lakukan tindakan
medis.
33. Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiannya oleh dokter atau dokter
gigi dan pimpinan rumah sakit.
34. Pelepasan Informasi pasien hanya bisa diberikan kepada:
a. Pasien sendiri.
b. Keluarga pasien dengan membawa surat kuasa bermaterai yang di tanda
tangani pasien.
c. Kuasa Hukum pasien membawa surat kuasa bermaterai yang di tanda tangani
pasien.
d. Pihak berwajib dengan menunjukkan surat tugas dari atasan dan mendapat
persetujuan dari Direktur RSIA Rizki Bunda.
35. Untuk menghidari terjadinya kehilangan, kerusakan dan penyalahgunaan BRM
setiap Peminjaman Dokumen Rekam Medis wajib di lakukan di ruang filling
melalui petugas rekam medis dan mengisi buku ekspedisi peminjaman dan
dokumen tidak boleh di bawa keluar RS.
36. Peminjaman Dokumen Rekam medis hanya diperuntukan sebagai:
a. Penelitian tentang suatu kesehatan pasien (oleh dokter DPJP pasien dan Komite
Medik)
b. Pendidikan (mendapat izin tertulis dari direktur)
c. Hukum (membawa bukti dari pengadilan dan mendapat izin tertulis dari
direktur)
37. Setiap Petugas Rekam Medis wajib simpan rahasia pasien:
a. Data Sosial pasien
b. Diagnosa Penyakit dan tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien
38. Ruang penyimpanan dokumen Rekam Medis wajib terkunci
39. Rekam Medis melakukan penyimpanan Dokumen Rekam Medis rawat inap dan
rawat Jalan.
40. Data Rekam Medis yang disimpan adalah data yang akurat dan dapat
dipertanggung jawabkan. Data rekam medis yang sudah tertulis tidak boleh
diubah oleh siapapun dan kepentingan apapun.
41. Melakukan Sosialisasi setiap kebijakan yang di keluarkan oleh pihak eksternal RSIA
Rizki Bunda.
42. Melakukan sosialisasi setiap kebijakan yang sudah tidak relevan.
43. Rumah Sakit menentukan akses terhadap dokumen Rekam Medis pasien adalah:
a. Pimpinan RSIA Rizki Bunda.
b. Dokter.
c. Perawat.
d. Petugas Rekam Medis.
e. Petugas Layanan Perusahaan Asuransi
f. Petugas Bagian Keuangan.

RSIA Rizki Bunda

 g. Petugas Farmasi
44. Rumah Sakit menentukan otoritas dalam memberikan asuhan terkait dengan
kasus pasien:
a. Dokter DPJP pasien
b. Dokter jaga
c. Perawat yang bertugas
d. Petugas Fisioterapi
e. Petugas Gizi
45. Rumah Sakit menentukan tempat penulisan DRM, yakni di:
a. tempat Pendaftaran Pasien
b. Ruang perawatan
c. Ruang pasien mendapatkan pelayanan medis dan tindakan medis.
46. Rumah Sakit menentukan Format Pengisian DRM sbb:
Format Rekam Medis yang dipakai adalah format yang telah ditetapkan
oleh Rumah Sakit sesuai dengan judul yang ada pada formulir Rekam Medis.
47. Pengisian formulir Rekam Medis sesuai dengan petunjuk teknis pengisian Rekam
Medis.
48. Unit Rekam medis melakukan orientasi terhadap setiap pegawai baru sesuai
dengan ketentuan RS.
49. Penyimpanan Berkas Rekam Medis pasien rujukan bidan di simpan di bindek
sesuai tanggal masuk pelayanan.
50. Penyimpanan Berkas rekam medis Bayi Baru Lahir yang tidak ada kasusu tertentu.
51. Berkas penyimpanannya di simpan dib index sesuai tanggal lahir, terkecuali bayi
lahir ang control kembali berkas rekam medisnya bayi lahirnya dicari dan dijadikan
satu.
BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan nomor 81/MENKES/SK/I/2004
menjelaskan bahwa yang dimaksud dengan SDM Kesehatan ( Sumber Daya Manusia
Kesehatan) adalah seseorang yang bekerja secara aktif di bidang kesehatan baik yang
memiliki pendidikan formal kesehatan maupun tidak yang untuk jenis tertentu
memerlukan kewenangan dalam melakukan upaya kesehatan. Dalam upaya
mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya melakukan kegiatan
menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi.
Pola ketenagaan di bagian rekam medis RSIA Rizki Bunda merupakan salah satu
bagian dari arah pengembangan SDM kesehatan di RSIA Rizki Bunda khususnya tenaga
perekam medis. Pola ketenagaan ini terdiri dari kebutuhan tenaga berdasarkan standar
ketenagaan Departemen Kesehatan RI, Standar Akreditasi RS, dan Pedoman Tindak Lanjut
Program Analisis Jabatan oleh Menteri Penerangan yang dikompilasikan dengan
kemampuan RSIA Rizki Bunda. Apabila standarisasi kebutuhan tenaga dilakukan secara
tepat, maka pola ketenagaan ini dapat tersusun dengan baik sehingga pelaksanaan
kegiatan pelayanan dapat mencapai target yang telah ditentukan.
Adapun secara khusus pola ketenagaan di bagian rekam medis disusun berdasarkan
kebutuhan dan tujuan pelayanan rekam medis di RSIA Rizki Bunda. Tujuan pelayanan di
bagian rekam medis adalah memberikan pelayanan rekam medis yang profesional dan
bermutu sesuai dengan target yang ingin dicapai. Sedangkan dalam menentukan

RSIA Rizki Bunda

 kebutuhan tenaga di bagian rekam medis harus sesuai dengan standart tertentu melalui
proses yang sistematis serta alasan yang jelas mengenai jumlah dan jenis tenaga yang
dibutuhkan.
Standart tenaga rekam medis di RSIA Rizki Bunda ditentukan dengan kriteria
debagai berikut :
1. Kompetensi tenaga rekam medis sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan RI
nomor 377/Menkes/SK/III/2007
2. Sesuai dengan standar akreditasi rumah sakit semua (100%) tenaga rekam medis
harus memiliki sertifikat pelatihan rekam medis.
3. Berdasarkan perhitungan beban kerja dengan mempertimbangkan :
 Ruang Lingkup pekerjaan
- Surat Keterangan Medis
- Assembling - Filling
Coding & Indeksing - Pelaporan
 Beban Kerja :
(berdasarkan ketentuan dari MenPAN dengan SK no 20 tahun 1990 tentang
Pedoman Tindak Lanjut Program Analisis Jabatan)
Rumus yang digunakan :
Volume Hasil Jam + Assigment + Allowence
Kerja/hari
Keterangan :
- Volume Hasil : diperoleh dengan mengalikan volume hasil rata-rata
dengan hasil rata-rata
- Jam kerja dihitung 7 jam per hari
Assigment : penugasan oleh atasan diluar tugas utama namun
dipandang perlu untuk kelancaran pelaksanaan tugas secara
keseluruhan. Sesuai ketentuan yang berlaku (BAKN), jumlah yang
digunakan adalah 5% dari beban kerja
Allowance : waktu yang digunakan oleh pegawai selama jam kerja
tetapi bukan untuk pelaksanaan tugas jabatan. Misal, waktu untuk
sholat, ke toilet, dll. Sesuai ketentuan yang berlaku (BAKN), jumlah
yang digunakan adalah 25 % dari beban kerja Kualifikasi jabatan dari
masing masing petugas yang ada di bagian rekam medis dapat
dijabarkan dalam tabel sebagai berikut:

Tabel 2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia Unit Rekam Medis RSIA Rizki Bunda
Kualifikasi
Kemampuan Sikap Kemampuan
No Jabatan/Bagian Kemampuan teknis
Kerja (Sof Lainnya (Other
(Hard Competency)
Competency) Competency)
1 Kepala Bagian 1. Minimal D3 Rekam 1. Sehat jasmani 1. Berstatus
Rekam Medis Medis dengan dan rohani dan sebagai
pengalaman kerja tidak sedang karyawan
dibidang Rekam dalam proses organik dan
Medis > 3 tahun. masalah telah bekerja di
2. Memiliki Sertifikat keduanya. RSIA Rizki Bunda

RSIA Rizki Bunda

 Kualifikasi
Kemampuan Sikap Kemampuan
No Jabatan/Bagian Kemampuan teknis
Kerja (Sof Lainnya (Other
(Hard Competency)
Competency) Competency)
Manajemen Rekam 2. Memiliki minimal 4 tahun
Medis kemampuan
3. Mampu Manajemen
mengoperasionalkan 3. Pengelolaan
komputer minimal Rekam Medis
microsoft office 4. Memiliki visi
pengembangan
perekam medisan
dan
informasi
kesehatan rumah
sakit yang nyata
dan dapat dicapai
dalam waktu 2-3
tahun yang akan
datang.
5. Memiliki
kesehatan yang
baik untuk
melakukan tugas
internal maupun
eksternal.
6. Inisiatif dan
kreatif, dapat
mengambil
keputusan
dengan cepat dan
tepat serta
mampu
menganalis dan
membuat sintesa
berbagai informasi
yang abstrak
7. Memiliki
komitmen dan
loyalitas yang
tinggi.
8. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik.
9. Mampu
mengarahkan,

RSIA Rizki Bunda

 Kualifikasi
Kemampuan Sikap Kemampuan
No Jabatan/Bagian Kemampuan teknis
Kerja (Sof Lainnya (Other
(Hard Competency)
Competency) Competency)
membina dan
mengembangkan
potensi staf.
10. Mampu
mempersiapkan
dan memberikan
presentasi.
2 Bagian 1. D3 Rekam Medis 1. Sehat jasmani dan 1. Berstatus
Pendaftaran dan dengan pengalaman rohani dan tidak sebagai
pengelolaan kerja dibidang rekam sedang dalam karyawan
berkas medis >3 tahun proses maslaah organik dan
2. Memiliki sertifikat keduanya telah bekerja di
manajemen rekam 2. Memiliki RSIA Rizki Bunda
medis kemampuan minimal 3 tahun
3. Mampu manajemen
mengoperasikan pendaftaran dan
komputer minimal pengelolaan
microsoft office berkas rekam
medis
3. Memiliki
kesehatan yang
baik untuk
melakukan tugas
internal maupun
eksternal
4. Inisiatif dan
kreatif, dapat
mengambil
keputusaan
dengan cepat dan
tepat
5. Memiliki
komitmen dan
loyalitas tinggi
6. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik
7. Mampu
mengarahkan,
membina dan
mengembangkan
potensi staf

RSIA Rizki Bunda

 Kualifikasi
Kemampuan Sikap Kemampuan
No Jabatan/Bagian Kemampuan teknis
Kerja (Sof Lainnya (Other
(Hard Competency)
Competency) Competency)
3 Bagian pelaporan 1. Minimal D3 Rekam 1. Sehat jasmani dan 1. Berstatus
dan pengolahan medis rohani dan tidak sebagai
data 2. Memiliki sertifikat sedang dalam karyawan
statistik rekam medis proses maslaah organik dan
3. Mampu keduanya telah bekerja di
mengoperasikan 2. Memiliki RSIA Rizki
komputer minimal kemampuan Bunda minimal
microsoft office manajemen 3 tahun
pendaftaran dan
pengelolaan
berkas rekam
medis
3. Memiliki
kesehatan yang
baik untuk
melakukan tugas
internal maupun
eksternal
4. Inisiatif dan kreatif,
dapat mengambil
keputusaan
dengan cepat dan
tepat
5. Memiliki
komitmen dan
loyalitas tinggi
6. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan baik
7. Mampu
mengarahkan,
membina dan
mengembangkan
potensi staf
4 Koding dan 1. DIII Rekam Medis dan 1. Sehat jasmani dan 1. Berstatus
indeksi Informasi Kesehatan rohani dan tidak sebagai
2. Mampu sedang dalam karyawan di
mengoperasikan proses maslah RSIA Rizki Bunda
komputer minimal keduanya
microsoft office 2. Memiliki
kesehatan yang
baik untuk
melakukan tugas

RSIA Rizki Bunda

 Kualifikasi
Kemampuan Sikap Kemampuan
No Jabatan/Bagian Kemampuan teknis
Kerja (Sof Lainnya (Other
(Hard Competency)
Competency) Competency)
3. Memiliki loyalitas
yang tinggi
4. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik
5 Pelaporan Intern 1. DIII Rekam Medis dan 1. Sehat jasmani dan 1. Berstatus
Informasi Kesehatan rohani dan tidak sebagai
2. S1 statistik atau DIII sedang dalam karyawan di
statistik yang memiliki proses masalah RSIA Rizki Bunda
setrifikat pelatihan keduanya
manajemen rekam 2. Memiliki
medis khususnya kesehatan yang
mengenai statistik baik untuk
ream medis melakukan tugas
3. Mampu 3. Memliki komitmen
mengoperasikan dan loyalitas yang
komputer minimal tinggi
rekam medis 4. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik
5. Memliki
kemampuan
mengolah dan
menyajikan data
rekam medis
6. Memiliki
kemampuan
dalam
menginterpretasik
an data rekam
medis
6 Pelaporan 1. DIII Rekam Medis dan 1. Sehat jasmani dan 1. Berstatus
Ekstern Informasi Kesehatan rohani dan tidak sebagai
2. Mampu sedang dalam karyawan di
mengoperasikan proses masalah RSIA Rizki
komputer minimal keduanya Bunda
rekam medis 2. Memiliki
kesehatan yang
baik untuk
melakukan tugas

RSIA Rizki Bunda

 Kualifikasi
Kemampuan Sikap Kemampuan
No Jabatan/Bagian Kemampuan teknis
Kerja (Sof Lainnya (Other
(Hard Competency)
Competency) Competency)
3. Memliki
komitmen dan
loyalitas yang
tinggi
4. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik
5. Memliki
kemampuan
mengolah dan
menyajikan data
rekam medis
6. Memiliki
kemampuan
dalam
menginterpretasik
an data rekam
medis
7 Assembling 1. Pendidikan minimal 1. Sehat jasmani dan 1. Berstatus
SMA rohani dan tidak sebagai
2. Memiliki sertifikat sedang dalam karyawan di
pelatihan manajemen proses masalah RSIA Rizki
rekam medis keduanya Bunda
3. Mampu 2. Memiliki
mengoperasikan kesehatan yang
komputer minimal baik untuk
mocrosoft office melakukan tugas
3. Memliki komitmen
dan loyalitas yang
tinggi
4. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik
8 Filling 1. Pendidikan minimal 1. Sehat jasmani dan 1. Berstatus
SMA rohani dan tidak sebagai
2. Memiliki sertifikat sedang dalam karyawan di
pelatihan manajemen proses masalah RSIA Rizki
rekam medis keduanya Bunda
3. Mampu 2. Memiliki
mengoperasikan kesehatan yang

RSIA Rizki Bunda

 Kualifikasi
Kemampuan Sikap Kemampuan
No Jabatan/Bagian Kemampuan teknis
Kerja (Sof Lainnya (Other
(Hard Competency)
Competency) Competency)
komputer minimal baik untuk
mocrosoft office melakukan tugas
3. Memliki komitmen
dan loyalitas yang
tinggi
4. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik
5. Memiliki ketelitian
dalam mengelola
penyimpanan
berkas
9 Surat Keterangan 1. Pendidikan minimal 1. Sehat jasmani dan 1. Berstatus
Medis SMA rohani dan tidak sebagai
2. Memiliki sertifikat sedang dalam karyawan di
pelatihan manajemen proses masalah RSIA Rizki
rekam medis keduanya Bunda
3. Mampu 2. Memiliki
mengoperasikan kesehatan yang
komputer minimal baik untuk
mocrosoft office melakukan tugas
3. Memliki komitmen
dan loyalitas yang
tinggi
4. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik
10 Visum 1. Pendidikan minimal 1. Sehat jasmani dan 1. Berstatus
SMA rohani dan tidak sebagai
2. Memiliki sertifikat sedang dalam karyawan di
pelatihan manajemen proses masalah RSIA Rizki
rekam medis keduanya Bunda
3. Mampu 2. Memiliki
mengoperasikan kesehatan yang
komputer minimal baik untuk
mocrosoft office melakukan tugas
3. Memliki komitmen
dan loyalitas yang
tinggi
4. Mampu

RSIA Rizki Bunda

 Kualifikasi
Kemampuan Sikap Kemampuan
No Jabatan/Bagian Kemampuan teknis
Kerja (Sof Lainnya (Other
(Hard Competency)
Competency) Competency)
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik

A. Distribusi Ketenagaan
NO JABATAN JUMLAH
1 Kepala Unit Rekam Medis 1 orang
2 Pelaksana Pelaporan dan Coding 2 orang
3 Pelaksana Pengelolaan Berkas Rekam Medis 1 orang
4 Pelaksana Penerimaan Pasien/Admision 1 orang
5 Pelaksana Retrieval dan Penyimpanan Rekam Medis 1 orang

B. Pengaturan Jaga
Pelayanan rekam medis dilakukan 3 shift setiap harinya dan khusus untuk pendaftaran pasien
rawat jalan dan rawat inap dilakukan 1 shift.
a. Rekam medis
Pagi : Jam 08.00 - 14.00
Sore : Jam 14.00 – 20.00
Malam : Jam 20.00 -08.00
b. Pendaftaran pasien rawat jalan
Pagi : Jam 08.00 - 14.00
c. Pendaftaran pasien rawat inap
Pagi : Jam 08.00 - 14.00
d. Pendaftaran pasien UGD
Pagi : Jam 08.00 - 14.00
Sore : Jam 14.00 – 20.00
Malam : Jam 20.00 -08.00

RSIA Rizki Bunda

 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang

B. Standar Fasilitas
Berdasarkan pedoman teknis sarana dan prasarana rumah sakit, kebutuhan fasilitas
untuk bagian rekam medis dapat dijabarkan dalam tabel berikut :
No Nama Ruangan Fungsi Besaran Ruang/Luas Kebutuhan Fasilitas

1 Rekam Tempat penyimpanan ± 12-13 m2/1000 Meja, Kursi,

Medis Rawat berkas rekam medis kunjungan Komputer, telepon,
Jalan rawat jalan yang pasien/hari (untuk printer,r ak berkas
meliputi informasi 5 tahun) rekam medis serta
tentang identitas peralatan kantor
pasien, diagnosis lainnya.
,perjalanan penyakit,
proses pengobatan dan
tindakan medis serta
dokumentasi hasil
pelayanan.

2 Ruang Ruang ini digunakan 3-5 m2/petugas Meja, Kursi, Lemari

Administrasi untuk (luas area Berkas/arsip,
Rekam Medis menyelenggarakan disesuajikan telepon, dan
kegiatan administrasi dengan jumlah peralatan kantor
meliputi: petugas) lainnya.

RSIA Rizki Bunda

 3 Rekam Medis UGD Tempat penyimpanan Sesuai Kebutuhan Meja, Kursi,
informasi tentang computer
identitas pasien,
diagnosis ,perjalanan
penyakit, proses
pengobatan dan
tindakan medis serta
dokumentasi hasil
pelayanan
4 Ruang Berkas Tempat penyimpanan 3-5 m2/petugas Meja, Kursi, Lemari
Rawat Inap berkas rekam medis (min. 9 m2) arsip, telepon,
rawat jalan yang komputer, printer,
meliputi informasi dan peralatan
tentang identitas kantor lainnya.
pasien, diagnosis
,perjalanan penyakit,
proses pengobatan dan
tindakan medis serta
dokumentasi hasil
pelayanan.

Standar Fasilitas yang ada pada bagian rekam medis disesuaikan dengan kebutuhan
petugas dalam kegiatan pengelolaan rekam medis. Fasilitas pada setiap uraian tugas dapat di
jabarkan sebagai berikut :
1. Kepala Bagian Rekam Medis
Fasilitas ruangan kepala bagian Rekam medis bersih dan ber AC. Tempat tertutup dan
penerangan yang memenuhi kualifikasi standar K3. Fasilitas dan peralatan yang
digunakan antara lain :
a. 1 Set Meja Kantor untuk Pejabat
b. 1 Note Book
c. Printer
d. Scaner
e. Telepon
f. Barang Habis Pakai untuk Perkantoran
g. Buku Master Plan dan Strategic Plan
h. Buku Kebijakan Operasional Umum
i. Buku Peraturan Kekaryawanan
j. Buku Program Pengembangan SDI 5 Tahunan
1. Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia
m. Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit
n. Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Islam Jemursari

RSIA Rizki Bunda

 Surabaya
o. Peraturan Perundang — undangan lain yang terkait

2. Staf Pelaksana
Fasilitas ruangan bagian analisa berkas rekam medis rawat inap bersih dan
dengan fasilitas AC. Penerangan harus memadai sesuai dengan kualifikasi standart K3.
Fasilitas yang digunakan petugas pendaftaran antara lain:
a. 1 Set Meja Kantor
b. 1 Set Komputer
c. Barang Habis Pakai untuk Perkantoran
d. Buku Master Plan dan Strategic Plan
e. Buku Kebijakan Operasional Umum
f. Buku Peraturan Kekaryawanan
g. Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia
1. Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit
m. Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Islam Jemursari
Surabaya
n. Peraturan Perundang — undangan lain yang terkait

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Pelayanan Pendafaran Rawat Jalan (Registrasi)

1. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas
harus menunjukkan KTP/KK dan Kartu BPJS guna mendapatkan data identitas yang akurat
dan kemudian akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry pada komputer. Setiap
pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan dicetak pada kartu pasien
atau kartu Indeks Berobat sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap
kunjungan berikutnya di rumah sakit, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai
pasien rawat inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai
dengan poli tujuan pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada
beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
 Pasien boleh langsung pulang atau
 Pasien diberi kartu perjanjian/kartu kembali kontrol oleh petugas poliklinik untuk
datang kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang
diminta datang kembali, harus lapor kembali ke Admission.
 Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
 Pasien harus dirawat.
 Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat Admission Note
yang berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan medis,
ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang harus dirawat rekam medisnya
akan dikirim keruang perawatan dan pasien kembali melapor ke bagian pendaftaran
rawat inap untuk melakukan adminstrasi rawat inap.
2. Pasien lama

RSIA Rizki Bunda

 Pasien lama datang ke Admission dan akan diwawancarai oleh petugas, guna
mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan berobat. Pasien ini dapat
dibedakan :
 Pasien yang datang dengan perjanjian
 Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri)
Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa perjanjian ,
akan mendapat pelayanan di registrasi.
Pasien datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan menuju poliklinik
yang dimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan oleh petugas. Pasien yang
datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri), mengambil nomor antrian
sesuai jaminan pelayanan yang akan digunakan dan mempersiapkan persyaratan yang
dibutuhkan. menunjukan nomor rekam medis dan tujuan berobat, pasien
dipersilahkan menunggu poliklinik yang dimaksud, sementara rekam medisnya
dimintakan oleh petugas registrasi ke bagian penyimpanan berkas rekam medis.
Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di
poliklinik dimaksud.
3. Pasien Darurat Gawat
Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini
pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya, meliputi pendaftaran
pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak dengan perjanjian. Di rumah
sakit pendaftaran pasien darurat gawat dilakukan di Unit Gawat Darurat untuk pasien baru
maupun pasien lama. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa
kemungkinan dari setiap pasien :
 Pasien bisa langsung pulang.
 Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
 Pasien harus dirawat.
1. Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat dapat
langsung daftar rawat inap ke petugas admission dengan memilih ruang rawat
dahulu sesuai yang diinginkan. Jika Pasien mempunyai jaminan pembiayaan
sendiri, pasien
Mulaimendapatkan jatah kamar sesuai tarif yang diberikan oleh pihak
asuransi tersebut.
2. Jika pasien tidak sadar atau lupa alamat atau identitasnya, dapat di data sesuai
nama dan tempat dimana dia ditemukan jika nama pasien tidak teridentifikasi,
Pasienmenggunakan
dapat /Keluarga mendaftar
nama dengan sebutan, MR atau MRS “X”
3. Petugas rekam medis mendaftar pasien sesuai nomor rekam medis pasien. Jika
pasien lupa membawa kartu berobat, petugas rekam medis dapat mencarinya
melalui bantuan KIUP, dan jika sudah diemukan, dicocokkan dengan alamat
addmision
pasien, atau kelahiran pasien.
4. Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera dikirim ke
Unit Gawat Darurat yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah
dimilikinya.
Poliklinik/UGD
5. Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di rumah sakit maka
diberikan nomor rekam medis baru.
FLOWCHART REKAM MEDIS RAWAT JALAN/ UGD
Rekam Medis Elektronik MR TPPRI
(RME) S

Pasien pulang
RSIA Rizki Bunda

Selesai
4. Pelayanan Pendafaran Rawat Inap (Admission Rawat Inap)
Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission rawat inap. Tata cara
penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya. Pasien yang
memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu :
 Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah
penyakitnya.
 Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat tetapi gawat, dapat dimasukkan ke dalam
daftar tunggu.
 Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan
tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan
kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses
penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu :
 Petugas yang kompeten.
 Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut ).
 Ruang kerja yang menyenangkan.
 Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses
penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan. Aturan yang baik harus
memenuhi hal-hal berikut :
 Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan
seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di rumah sakit.
 Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan ke ruang terkait setelah
diterimanya seorang pasien dan setelah melalui pemeriksaan disetujui untuk dirawat,
dan telah selesai di lakukan admission rawat inap.

RSIA Rizki Bunda

  Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila sorang
pasien akan melengkapi persyaratan administrasi.
 Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua
bagian selama pasien dirawat.
 Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses
penerimaan dan pemulangan pasien.
Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap
 Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas
yang memadai tersedia dapat diterima di rumah sakit.
 Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu yang telah ditetapkan,
kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.
 Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat
diterima.
 Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya
(apabila dilakukan ) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.
Pasien dapat diterima, apabila :
 Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat
pasien di rumah sakit.
 Dikirim oleh dokter poliklinik.
 Dikirim oleh dokter Unit Gawat Darurat.
 Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.
Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat
1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, Perawat
Membuatkan Admision Note yang minimal berisi :
 Labeling nama dan momor rekam medis pasien
 Tanggal lahir
 Diagnosa pasien
 Dokter DPJP
 Ruangan yang diperlukan
 Tambahan alat yang dibutuhkan pasien
2. Apabila ruangan sudah tersedia :
 Memberi tahu keluarga pasien tersedianya ruang rawat yang dibutuhkan
 Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :
 Kapan dapat masuk
 Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.
 Peraturan selama pasien dirawat.
3. Di tulis oleh petugas admission di dalam buku register pendaftaran pasien rawat inap
dan dilengkapi dengan lembar ringkasn keluar masuk,perlengkapan asdministrasi
lainnya,dan stiker labeling untuk pditempel di gelang pasien
4. Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya maka
petugas Admission mendaftar sesuai nomor rekam medis pasien dan mengambil
rekam medis pasien di ruang filling dan mengantarnya ke Inst Unit alasi Gawat
Darurat
5. Selesai proses administrasi dan admission petugas memberitahukan petugas Unit
Gawat darurat, jika kamar sudah disiapkan, pasien dapat segera diantar ke kamar
Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis antara lain :
1. Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat
sendiri

RSIA Rizki Bunda

 Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari mulai saat
pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal yang di rekap
dalam sensus harian rawat inap
5. Alur Pasien Rawat Inap
1. Pasien dinyatakan harus masuk rumah sakit (MRS) oleh dokter pemeriksa.
2. Petugas TPPRI mencarikan kamar untuk pasien dalam aplikasi kamar di SIRS dan
konfirmasi ulang ke perawat ruang rawat inap.
3. Petugas rekam medis (admision rawat inap) mencetak gelang pasien dan menempel
seluruh formulir rawat inap pasien dengan stiker identitas data pasien, sesuai dengan
kasus yang di derita pasien (per SMF), medical bedah, umum, neonatus, dan
maternitas.
4. Berkas rekam medis rawat inap didistribusikan bersamaan dengan pemindahan pasien
ke ruang rawat inap
5. Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap.
6. Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik,
terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada lembar assessment
medis, catatan perkembangan pasien terintegrasi, serta lembar-lembar lain yang
dibutuhkan dan menandatanganinya.
7. Perawat/Bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan
perawatan yang mereka berikan kepada pasien ke dalam asessmen
keperawatan/kebidanan, catatan perkembangan pasien terintegrasi dan
membubuhkan tanda tangannya, serta mengisi lembaran grafik tentang suhu, nadi,
dan pernapasan seorang pasien.
8. Selama di ruang rawat inap, perawat/bidan menambahkan lembaran rekam medis
sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada pasien bila dianggap
lembaran yang tersedia masih kurang.
9. Perawat/bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan gambaran
mutasi pasien mulai jam 00.00 sampai dengan jam 24.00
10. Sensus harian dapat di akses dari SIRS, dan di cetak oleh petugas rekam medis.
11. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien, sebelum
diserahkan ke unit rekam medis.
12. Petugas verifikasi rawat inap (rekam medis), melakukan verifikasi terhadap
kelengkapan pengisian berkas rekma medis rawat inap.
13. Setelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas rekam medis pasien segera
dikembalikan ke unit rekam medis paling lambat 1 x 24 jam setelah pasien keluar,
dalam keadaan lengkap dan benar.
14. Petugas rekam medis mengelola berkas rekam medis (assembling, evaluasi
kelengkapan dan penyimpanan) dan mengolah rekam medis yang sudah lengkap
(kartu indeks penyakit, indeks Operasi, indeks kematian, dsb) untuk membuat laporan
dan statistik rumah sakit.
15. Petugas rekam medis membuat rekapitulasi sensus harian setiap akhir bulan dan
menganalisa hasil kegiatan tersebut kemudian mengirimkan ke sekretariatan untuk
bahan laporan rumah sakit.
16. Bagian rekam medis menyimpan berkas-berkas rekam medis menurut nomor rekam
medisnya.
17. Petugas Bagian rekam medis mengeluarkan berkas rekam medis, apabila ada
permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan lain.
18. Setiap permintaan rekam medis harus mengisi dalam buku peminjaman berkas rekam

RSIA Rizki Bunda

 medis dengan membubuhkan tanda tangan dan nama terang peminjam.
19. Apabila rekam medis yang dipinjam sudah kembali, peminjam menandatangani dalam
buku peminjaman pada kolom tanda tangan pengembalian berkas. Petugas rekam
medis mengentry tangal pengembalian berkas pada program peminjaman berkas
rekam medis.
20. Rekam medis pasien yang tidak pernah berobat lagi kerumah sakit selama tiga tahun
terakhir, dinyatakan sebagai Berkas In-Aktif.
21. Berkas-berkas rekam medis yang sudah dinyatakan sebagai berkas In-Aktif dikeluarkan
dari rak penyimpanan berkas aktif dan disimpan ditempat In-Aktif dan dibuat
pertelaahan berkas untuk dialihkan dalam bentuk soft file (scan), kemudiaan dapat
dimusnahkan.
6. Sistem Identifikasi Dan Penomoran
a. Pemberian Nomor Rekam Medis
Rekam medis pada hampir semua pasien pelayanan kesehatan disimpan
menurut nomor, yaitu nomor pasien masuk (admision number).
Di RSIA Rizki Bunda sistem penomorannya menggunakan Sistem Angka akhir
(Terminal Digit System). Sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada
pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat inap.
Setiap pasien yang berobat ke RSIA Rizki Bunda harus memiliki satu nomor rekam
medis (kebijakan penomoran), prosedur pemberian nomor yang telah ditetapkan
adalah sebagai berikut;
a. Sistem penomoran rekam medis RSIA Rizki Bunda menggunakan Sistem Angka
Akhir (Terminal Digit System).
b. Setiap pasien mempunyai satu nomor rekam medis untuk seumur hidup dan
digunakan untuk semua unit pelayanan.
c. Nomor rekam medis diberikan pada saat pertama kali pasien memanfaatkan
pelayanan di RSIA Rizki Bunda.
d. Cara penomoran dengan menggunakan angka 6 digit.
e. Jika satu pasien mempunyai nomor rangkap, maka :
Nomor rekam medis yang dipakai adalah yang paling lama. Kemudian
berkas rekam medis pasien disatukan, sedangkan nomor yang tidak dipakai (pada
komputer) diberi tanda “X” (Hapus) kemudian dilaporkan ke Bagian EDP
(Elektronik Data Prosesing), kemudian nomor yang dipilih akan menjadi acuan
untuk nomor rangkap.
Cara Penggunaan Unit Numbering System adalah pada saat seorang
pasien berkunjung pertama kali ke rumah sakit apakah sebagai pasien berobat
jalan ataupun pasien rawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (Admison
number) yang digunakan selamanya untuk kunjungan seterusnya. Sehingga rekam
medis pasien tersebut tersimpan dalam berkas di bawah satu nomor.
Dengan sistem ini, semua rekam medis pasien memiliki satu nomor dan
terkumpul dalam satu map (folder). Sistem ini secara cepat memberikan kepada
rumah sakit/staf medis satu gambaran lengkap mengenai riwayat penyakit dan
pengobatan seorang pasien. Sistem unit menghilangkan kerepotan
mencari/mengumpulkan rekam medis seorang pasien yang terpisah-pisah dalam
sistem seri. Sistem ini juga menghilangkan kerepotan mengambil rekam medis
lama, untuk disimpan kedalam nomor baru dalam sistem seri unit.
Dalam hal penggunaan sistem unit, kepada petugas yang memberikan
nomor masuk (admision number), diperintahkan agar selalu mengecek apakah

RSIA Rizki Bunda

seorang pasien sudah pernah berkunjung ke rumah sakit ini sebelumnya. Pasien
lama tidak akan diberikan nomor baru karena rekam medisnya yang sekarang
akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan
yang pertama.
Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang pasien diberikan lagi
nomor yang baru. Padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat
diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap memakai nomor yang
lama.
Sistem nomor yang digunakan juga mempengaruhi rencana
perkembangan ruangan tempat penyimpanan. Diperlukan ruang kosong pada rak
penyimpanan sebanyak 25% karena tempat tersebut berguna untuk penyimpanan
rekam medis yang makin tebal.
Dalam hal sistem angka akhir, nomor-nomor rekam medis tidak
menunjukkan tua atau mudanya suatu rekam medis sehingga untuk memilih
rekam medis yang tidak aktif harus dilhat satu persatu. Tahun berapa seorang
pasien terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik. Sehingga satu pasien hanya
mempunyai satu unit nomor seumur hidup kemanapun ia berobat di suatu rumah
sakit yang sama. Untuk itu, setiap pasien dapat dimasukkan dalam kartu indeks
pasien
Dalam penyelenggaraan sistem penomoran memiliki ketentuan sebagai
berikut ;
1) Sumber Nomor
Satu rumah sakit membuat satu "bank nomor" dengan menentukan
sampai nomor tertinggi yang keberapa, baru mulai lagi dengan nomor satu.
Sangat sukar untuk mengerjakan atau mengingat nomor-nomor yang lebih
dari enam angka, meskipun sistem angka akhir (terminal digit) digunakan.
Untuk hampir semua rumah sakit, nomor yang dimulai dan 000000 sampai
dengan 999999 menjadi sumber (patokan) pemberian nomor yang bisa
berjalan sampai bertahun-tahun.
Suatu cara penomoran dengan memberikan seri tahun pada setiap
nomor, misalnya dengan menuliskan angka tahun pada awal nomor seperti
95456231 tidak dianjurkan, karena kesalahan menulis angka tahun
mengakibatkan sangat sukarnya mengetahui lokasi berkas rekam medis.
Untuk menunjang tertib administrasi selain menggunakan nomor
rekam medis juga menggunakan nomor transaksi yaitu nomor ID, nomor ini
memiliki tujuan sebagai nomor transaksi pasien dalam suatu waktu,
kegunaannya adalah untuk menggumpulkan semua pelayanan yang diberikan
pasien dalam suatu waktu yaitu mulai dari pendaftaran sampai dengan KRS
(keluar rumah sakit). Sehingga jika kunjungan pasien 3 kali maka pasien
tersebut memiliki 3 nomor ID yang berbeda namun dalam berkas yang sama.
2) Distribusi Nomor Rekam Medis
Pemberian Nomor Rekam Medis (No. RM) kepada pasien adalah yang
terpenting karena nomor tersebut sebagai acuan dan seluruh pelayanan
yang diberikan kepada pasien, oleh karena itu setiap pasien di RSIA Rizki
Bunda diberikan satu nomor rekam medis yang berlaku selamanya. Nomor
Rekam Medis ini didapatkan saat pasien pertama kali mendaftar di RSIA
Rizki Bunda dan muncul secara otomatis melalui program personal detail
saat petugas mendaftar pasien baru. Entry pendaftaran pasien baru untuk

RSIA Rizki Bunda

 mendapatkan nomor rekam medis pasien dijabarkan lebih lanjut dalam
panduan pendaftaran

b. Pemberian Identitas Pasien Umum

Indentitas merupakan data awal atau data yang pertama kali di catat oleh petugas
pelayanan kesehatan. Dalam pelayanan kesehatan, informasi demografi merupakan
informasi yang diperlukan dalam pengisian data dasar indentitas diri seorang pasien.
Menurut Buku pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Revisi Juknis
penyelenggaraan rekam medis Rumah Sakit (1991) dan pedoman pengelolaan rekam
medis rumah sakit di Indonesia (1994,1997) pada BAB 6 oleh Gemala Hatta, Isi data
demografi bersifat permanen (kekal) dan setidaknya mencakup informasi tentang :
a. Nama Lengkap (nama sendiri dan nama keluarga yaitu nama ayah/suami/marga/she).
Tuliskan nama keluarga, ben tanda koma, bare nama sendiri. Artinya, semua nama
dimuka tanda koma adalah nama keluarga. Tulisan demikian menyamarkan identitas
pasien dan pihak yang tidak berwenang namun saat memanggil nama pasien
disesuaikan dengan kebiasaan yang diinginkan.
b. Nomor Rekam kesehatan pasien dan nomor identitas lain (asuransi).
c. Alamat lengkap pasien nama jalan/gang, nomor rumah, wilayah, kota yang dihuni.
d. Tanggal lahir pasien (tanggal, bulan, tahun) dan kota tempat kelahiran.
e. Jenis kelamin (perempuan atau laki-laki).
f. Status pernikahan(sendiri, janda, duda, cerai)
g. Nama dan alamat keluarga terdekat yang sewaktu-waktu dapat dihubungi
h. Tanggal dan waktu terdaftar ditempat penerimaan pasien rawat inap/rawat
jalan/rawat darurat.
i. Nama Rumah sakit (tertera pada kop formulir: nama, alamat, telepon, kota)
Tujuan dan pengumpulan informasi demografi ini adalah untuk
menginformasikan identitas pasien secara lengkap. Rumah sakit dan organisasi
pelayanan kesehatan yang terkait juga menggunakan informasi demografi pasien
sebagai basis data statistik, riset dan sumber perencanaan.
Untuk memberikan kemudahan dalam pengumpulan data demografi di atas
digunakan formulir identitas pasien yang isinya mencakup diantaranya yaitu;
a. No KTP/KK
b. Nama Lengkap
c. Alamat
d. Telepon/HP
e. Tempat/Tgl Lahir
f. Jenis Kelamin dan umur pasien
g. Agama dan suku bangsa
h. Golongan Darah
i. Alergi
j. Status pemikahan
k. Pendidikan
l. Pekerjaan
m. Nama suami/istri pasien
n. Pekerjaan suami/istri Pasien
o. Bahasa yang dimengerti
p. Nama orang tua kandung pasien dan pekerjaan orang tua
q. Nama, Alamat dan No Tlp/HP penanggung jawab pasien

RSIA Rizki Bunda

 r. Cara pembayaran pasien
s. Ringkasan Masuk pasien
t. Tanda tangan dan nama terang pembuat pernyataan dan petugas pendaftaran
Cara pemberian identitas pasien dewasa/umum adalah setiap pasien yang
datang pertama kali berobat atau disebut dengan pasien baru selain bayi baru lahir di
dalam rumah sakit atau pelayanan kesehatan harus mengisi formulir indentitas pasien
yang telah disediakan di loket-loket pendaftaran baik di tempat pendaftaran poliklinik
maupun di tempat pendaftaran UGD .
Pemasangan gelang pasien dilakukan saat pasien datang di UGD atau saat
pasien ditentukan untuk rawat inap. Pemasangan gelang pasien dilakukan dengan
prosedur yang telah ditetapkan sebagai alat identifikasi pasien saat berada di ruang
perawatan. Gelang pasien dipakai selama pasien dirawat di rumah sakit dampai dengan
pasien pulang.

c. Perawatan dan Pemberian Identitas Bayi Baru Lahir dengan Persalinan

a. Mengisi Identitas bayi baru lahir pada DMK 1 meliputi : identitas pribadi dan
sosial, tanggal masuk, kelas perawatan dan paviliun tempat pasien dirawat.
b. Identitas untuk penamaan bayi mengikuti nama ibunya dengan penambahan "By
Ny" di belakang nama ibunya.
c. Segera setelah lahir, bayi ditunjukkan langsung ke ibunya atau keluarganya
d. Setelah ditunjukkan kepada ibu/keluarganya, bayi diberi identitas dengan
ketentuan sebagai berikut :
1) Pemasangan gelang tangan dan cap kaki bayi dilakukan di depan ibu yang baru
melahirkan bayi tersebut atau saksi lain bila ibu dalam keadaan tidak sadar
2) Gelang Tangan Bayi
a) Warna biru untuk bayi laki - laki
b) Warna merah muda untuk bayi perempuan
3) Gelang tangan bayi ditulis : Nama ibu ditambah dengan "By Ny" (sesuai
dengan sistem penamaan), Nomor rekam medis ibu, Tanggal lahir bayi dan
jam lahir, yang ditulis dengan menggunakan pulpen tahan air
4) Gelang tangan bayi dipakai selama di rawat di rumah sakit sampai bayi
dipulangkan dan rumah sakit
e. Mengisi formulir identitas bayi secara lengkap dengan:
1) Mencantumkan nama dan tanda tangan dokter/bidan yang
menolong/perawat pelaksana
2) Mencantumkan cap telapak kaki bayi kiri dan kanan
f. Pada saat memulangkan bayi, gelang digunting dan identitas bayi ditunjukkan ke
orang tuanya
g. Apabila dinyatakan benar, orang tua bayi menandatangani pernyataan yang
tercantum pada formulir identitas bayi yang disiapkan perawat/bidan.

d. Pemberian Identitas dan Penomoran Pasien di Unit Gawat Darurat

Pemberian identitas dan penomoran pasien di UGD pada prinsipnya sama dengan
pemberian identitas dan penomoran untuk pasien umum, hanya perbedaannya adalah
pada pemberian identitas pasien yang belum jelas karena pasien datang tanpa
pengantar/keluarga atau tanpa membawa kartu identitas sedangkan pasien dalam kondisi
parah dan tidak sadar. sehingga masuk kategori pasien yang belum teridentifikasi maka
pemberian identitasnya adalah sebagai berikut;

RSIA Rizki Bunda

 1. Memberikan nomor rekam medis.
2. Memberikan nama pasien dengan nama Tn X jika pasien berjenis kelamin laki-laki
dan Ny X jika pasien berjenis kelamin perempuan.
3. Jika jumlah pasien tanpa identitas lebih dari satu maka identifikasinya
menggunakan format Tn/Ny X, inisial petugas pendaftaran, dan urutan pasien
yang diidentifikasi. Label ini dapat dipakai sampai pasien dapat diidentifikasi
dengan benar.
Contoh :
Tn Xfl untuk pasien tanpa identitas pertama yang didaftar oleh petugas
pendaftaran yang berinisial F, Ny Xf2 untuk pasien tanpa identitas kedua, Tn Xnl
untuk pasien tanpa identitas pertama yang didaftar oleh petugas pendaftaran yang
berinisial N, dan seterusnya
4. Pada kolom alamat diisi dengan Lokasi tempat kejadian.
5. Tanggal lahir diisi tanggal dan bulan pasien datang sedangkan untuk tahun
kelahiran diperkiraan berdasarkan perkiraan usia dan tampilan fisik pasien.
6. Jenis kelamin diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien.
7. Setelah identitas pasien dapat teridentifikasi maka data yang semula Tn X/Ny X
diperbaharui sesuai dengan identitas yang sebenarnya.
8. Melakukan identifikasi diantaranya ;
9. Rambut : warna (hitam, coklat, putih, lain-lain), bentuk (lurus, berombak, kriting,
lain-lain), ukuran (panjang, sedang, pendek)
1) Kulit : warna kulit (putih, kuning, coklat, hitam, lain-lain)
2) Postur tubuh : ukuran (tinggi, sedang, pendek) dan bentuk (gemuk, sedang,
kurus)
3) Identitas lain : Pakaian (warna, corak/model, jenis, dll) dan barang-barang
lain yang di bawa.

e. Pemberian Identitas dan Penomoran Pasien Saat Kondisi Bencana

Pembeda utama antara pasien biasa dan gawat darurat dengan bencana terletak
pada kejadian "bencana" itu. Selebihnya, penanganan pasien kasus bencana adalah murni
kegawatdaruratan yang bersifat life saving atau segera wajib dilakukan pertolongan dan
atau tindakan medis demi menyelamatkan nyawa pasien.
Dengan demikian pasien korban bencana senantiasa dikategorikan sebagai bagian
dan pelayanan gawat darurat dan termasuk dalam pelayanan rawat jalan (out patient
services).
Yang dikategorikan sebagai kasus bencana adalah kejadian yang diakibatkan oleh
kondisi yang tidak lazim. Misalnya bencana alam (seperti banjir, tsunami, kebakaran hutan,
badai, angin, halilintar, gempa bumi, tanah longsor atau es longsor), gejolak politik (hum
hara demonstrasi, serangan teroris, perang, lemparan born), akibat kelalaian manusia
(arus pendek listrik, kebakaran lingkungan), penyebaran penyakit (epidemi, pandemi);
akibat unsur teknis (kecelakaan lalu lintas darat, laut, udara) dan lainnya. Ciri khas bencana
adalah peristiwa yang datang secara tidak terduga dikala orang tidak siap. Hal yang pasti,
dalam sekejap jumlah korban yang membutuhkan pertolongan pada sarana pelayanan
kesehatan meningkat dengan amat tajam. Untuk menampung korban yang amat banyak,
sering didirikan tempat pos kesehatan darurat dengan relawannya.
Dalam kejadian bencana, ada pasien korban bencana yang hanya memerlukan
pelayanan rawat jalan atau rawat inap bila kondisinya serius. Selain itu ada banyak korban
yang meninggal di tempat kejadian atau dalam perjalanan ke rumah sakit. Bahkan, ada

RSIA Rizki Bunda

 pasien yang memutuskan pulang paksa dengan berbagai alasan.
Data kasus bencana memiliki informasi tambahan yang setidaknya menerangkan
(Pedoman MIK di SPK,h1m.111) :
a. Nama (bila ada identitas penunjuk seperti KTP, melalui keluarga/kawan, pasien
dapat berbicara sendiri).
b. Lokasi wilayah pengambilan korban dan waktu kejadian bencana.
c. Kondisi saat korban tiba dan waktu tiba disarana pelayanan kesehatan
d. Mencatat nomor pasien korban bencana yang diberikan dan tempat bencana
(triage tag number) dan menghubungkannya dengan nomor rekam medis (rekam
kesehatan) atau identitas lainnya, baik yang lama atau yang barn diperoleh dari
tempat penerimaan pasien (TPP) gawat darurat sarana pelayanan kesehatan.
e. Sebagai tambahan, disarankan agar dilengkapi dengan rekam medis gigi (dental
chart) yang sesuai dengan standar internasional.
Informasi darurat biasanya sangat singkat dan belum akurat karena data diperoleh
dalam kondisi yang seadanya, misalnya melalui pasien yang masih belum siap atau wali
bahkan pengantar. Ketidakmampuan petugas TPP untuk memperoleh informasi darurat
secara lengkap juga dapat dikarenakan kondisi pasien belum stabil, keluarga masih panik
atau bisa jadi pengantar, penolong tidak mengenal pasien. Bila keadaan sudah lebih
tenang dan dapat diatasi, petugas TPP UGD wajib melengkapi kekurangan data melalui
kartu identitas pasien atau melalui keterangan pasien, keluarga pasien/wali yang ada.
Secara umum untuk identifikasi pasien korban bencana adalah sama dengan
pasien umum dan pasien UGD (identitas pasien yang belum diketahui) dengan
penambahan sebagai berikut :
a. Jenis Bencana
b. Waktu kejadian bencana (Tanggal dan Jam)
c. Lokasi wilayah terjadinya bencana
d. Sarana transportasi yang digunakan untuk membawa korban bencana

f. Penulisan Nama
Sebelum penetapan sistem penamaan yang dipakai, terlebih dahulu kita harus
memahami keperluan yang mendasar dari sistem penamaan tersebut, sehingga dianggap
perlu ditetapkan dengan sistem tersendiri. Sistem penamaan pada dasarnya untuk
memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu
dengan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar di dalam
memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit.
Di negara barat, penulisan nama pasien sangat mudah dilakukan, karena mereka
sudah memiliki patokan-patokan yang baku, misalnya mencatat nama untuk keperluan
resmi patokannya adalah nama keluarga (Surname) selalu dicantumkan terlebih dahulu,
lalu diikuti Nama diri (First Name). Di Indonesia, kurang dikenal penggunaan/pencatatan
nama berdasar nama keluarga, sebagaimana yang berlaku di Negara Barat. Penamaan
harus dilakukan secara luwes karena sebetulnya nama hanyalah salah satu identitas yang
membedakan pasien yang satu dengan yang lainnya, disamping umur, alamat dan nomor
rekam medis pasien.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah nama pasien harus
lengkap, minimal terdiri dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien yang akan
tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan berikut:
a. Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dan satu kata atau lebih;
b. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien sudah
RSIA Rizki Bunda
 bersuami;
c. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah);
d. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga/marga
atau surname didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri.
Namun untuk pemberian nama khususnya di daerah jawa dan di era sekarang ini
penggunaan nama marga/keluarga, nama suami sangat jarang digunakan, oleh karena itu
dalam sistem penamaan rekam medis di RSIA Rizki Bundadiberlakukan ketentuan sebagai
berikut :
a. Nama ditulis dengan huruf cetak/kapital (untuk penulisan identitas di cover
berkas pasien rawat inap) dan mengikuti ejaan yang disempurnakan;
b. Sebagai pelengkap, di akhir nama lengkap pasien ditambah Ny, Nn, An, Sdr
atau Tn (sesuai dengan statusnya)
c. Titel atau gelar tidak dicantumkan dalam sistem penamaan pasien di Rumah
Sakit Islam Jemursari Surabaya, Hal ini harus dijelaskan dalam general consent
yang disetujui dan ditandatangi oleh pasien saat pasien pertama kali mendaftar.
d. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, Tidak dicantumkan dalam penulisan nama
pasien namun dengan penggunaan singkatan Tn/Sdr.
Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya karena sering dijumpai
pasien dengan nama yang sama dan seringnya seorang pasien berobat di rumah sakit.
Dengan menggunakan cara penulisan, akan memudahkan seorang petugas rekam medis
bagian filling (penyimpanan) untuk mengambil berkas rekam medis di tempat
penyimpanan apabila sewaktu-waktu berkas rekam medis diperlukan. Untuk keseragaman
penulisan nama seorang pasien, dipakai ejaan baru yang disempurnakan.
Adapun prosedur penulisannya adalah sebagai berikut:
a. Ketentuan Umum
1) Nama yang dipakai menggunakan ejaan baru
2) Penulisan nama dengan menggunakan huruf balok atau huruf yang mudah
dibaca
b. Menggunakan nama sendiri
1) Nama yang dipakai pasien adalah nama pasien sendiri sesuai dengan kartu
identitas pasien
2) Untuk menghindari kesulitan penagihan, nama yang dipakai untuk pasien
rekanan adalah nama yang tertera pada surat /buku berobat/surat jaminan/id
card asuransi
c. Nama bayi
Bagi bayi barn lahir biasanya belum diberi nama oleh orang tuanya, sehingga
penulisan nama bayi baru lahir menggunakan nama ibunya
Contoh
Nama Ibu : Dian Setyaningsih Ny
Nama Ibu : Nindha Lailatusy-syifa Ny
Diindeks
Nama Bayi : Dian Setyaningsih By Ny
Nama Bayi : Nindha Lailatusy-syifa By Ny
Setelah bayi tersebut kontrol atau berobat ulang barn kemudian nama tersebut
diganti dengan nama bayi yang sebenarnya.
d. Gelar kesarjanaan atau gelar kebangsawanan
Gelar dan titel dicantumkan dalam penulisan nama pasien
Contoh : Shalachudin Cahya Kusuma, A.Md.PK., SKM

RSIA Rizki Bunda

 Diindeks : Shalachudin Cahya Kusuma, A.Md.PK., SKM. Tn
e. Untuk menghindari kekeliruan, maka di belakang nama ditambah pelengkap
Tn/Ny/Nn/Sdr/An. Contoh : Umi Aliyah Ny
f. Pemberian Nama inisial untuk pasien tanpa identitas
1) Memberikan nama pasien dengan nama Tn X jika pasien berjenis kelamin laki-
laki dan Ny X jika pasien berjenis kelamin perempuan.
2) Jika jumlah pasien tanpa identitas lebih dari satu maka identifikasinya
menggunakan format Tn/Ny X, inisial petugas pendaftaran, dan urutan pasien
yang diidentifikasi. Label ini dapat dipakai sampai pasien dapat diidentifikasi
dengan benar. Prosedur pemberian nama inisial untuk pasien tanpa identitas
ini juga dapat digunakan saat kondisi bencana.
Contoh :
Tn Xfl untuk pasien tanpa identitas pertama yang didaftar oleh petugas
pendaftaran yang berinisial F, Ny Xf2 untuk pasien tanpa identitas kedua, Tn
Xnl untuk pasien tanpa identitas pertama yang didaftar oleh petugas
pendaftaran yang berinisial N, dan seterusnya
g. Suku kata nama yang disingkat pada saat penulisan nama pasien
h. Nama pasien dengan minimal dua suku kata dan memiliki awalan kata
"Muhammad" dan ejaan sejenisnya dalam sistem penamaan disingkat menjadi
huruf "M". Hal ini untuk mempermudah pencarian data pasien berdasarkan nama,
karena kata "Muhammad" dapat ditulis dalam ejaan yang berbeda beda. Jika nama
pasien hanya
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis
harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat.
Pengkodean di RSIA Rizki Bunda telah menggunakan fasilitas komputer artinya
terdapat program aplikasi yang memuat kode-kode penyakit. Istilah atau nama penyakit
tidak sama sebagaimana nama atau istilah penyakit yang terdapat dalam ICD 10.
Ketentuan ini dibuat untuk mempermudah kelancaran pelayanan dan pekerjaan
petugas.
Istilah atau penyakit yang pernah terjadi di RSIA Rizki Bunda dibahas dalam
Panitia Rekam Medis kemudian dibuat kode ICD nya dan diajukan ke Direktur untuk
ditetapkan dalam penggunaan Istilah tersebut.
Istilah atau penyakit yang telah ditetapkan tersebut dimasukkan dalam database
program aplikasi pengkodean.
Petunjuk teknis dalam penggunaan program aplikasi pengkodean
1. Masukkan login petugas koding
2. Pilih tab 3. Transaksi, kemudian 3.05 pelayanan kunjungan
3. Pilih tanggal, jenis layanan dan tempat layanan. Pilih status dilayani “sudah”
4. Pilih nomor RM pasien dan pilih tab diagnosa
5. Input kode diagnosa sesuai ICD X, centang pada prioritas apabila kode diagnosa
tersebut adalah diagnosa utama, dan hapus centang ap[abila kode diagnosa
tersebut bukan diagnosa utama.
6. Piih baru (jika diagnosa tersebut adalah kasus baru bagi pasien, dan pilih lama jika
diagnosa tersebut adalah kasus lama bagi pasien atau pernah di derita oleh pasien.
7. Petunjuk teknis ini juga berlaku untuk entry kode tindakan sesuai dengan ICD 9.

g. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam

RSIA Rizki Bunda

indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi). Pengindeksan di
RSIA Rizki Bunda mengunakan komputer adapun secara standar jenis indeks yang biasa
dipakai adalah ;
a. Indeks pasien
Pengertian Indeks Utama Pasien adalah satu kartu katalog yang berisi nama semua
pasien yang pernah berobat di RSIA Rizki Bunda. Informasi yang ada dalam kartu
indek ini adalah :
1) Isi Indeks Pasien : Nama lengkap, Nomor Rekam medis, jenis kelamin, umur
atau tanggal lahir, nama ayah/Ibu, Pekerjaan Tanggal masuk, hasil, dokter
Kegunaan indeks pasien adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis
seorang pasien.
2) Cara Penyimpanan :
Indeks pasien elektronik tersimpan dalam serverdomain yang ter-backup 2 kali
setiap hari
3) Lama Penyimpanan : disimpan selamanya
Penggunaan Indeks Pasien di RSIA Rizki Bunda adalah dengan Program
Personal Detail sebagaimana pada pembahasan IUPE.
b. Index Penyakit
Pengertian Index penyakit dan index operasi adalah satu kartu katalog yang
berisi kode penyakit dan kode tindakan operasi yang ada di rumah sakit. Informasi
yang ada di dalam kartu adalah : Kode ICD; Judul; Bulan; Tahun; No. RM pasien; Jenis
Kelamin; Umur.
Untuk Index Operasi ditambah : dokter bedah, dokter anesthesia, hari pre OP, Post
OP, cara pasien keluar (sembuh, cacat, meninggal)
Untuk Index penyakit ditambah : diagnose lain, dokter, hari perawatan, cara keluar
(sembuh, cacat, meninggal)
Kegunaan : Untuk mengambil berkas RM tertentu, guna keperluan-keperluan sebagai
berikut :
1) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dad satu penyakit untuk memperoleh
pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-penyakit atau
masalah-masalah kesehatan pada saat ini.
2) Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang
penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah
3) Menyuguhkan data menggunakan fasilitas rumah sakit untuk menyusun
keperluan alat-alat baru, tempat tidur dan lain-lain.
4) Menilai kualitas pelayanan yang diberikan rumah sakit.
5) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan
rumah sakit.
6) Menemukan RM dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau operasinya
sedangkan nama pasien yang bersangkutan lupa.
7) Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat dll.
Cara Penyimpanan :
 Indeks penyakit elektronik tersimpan dalam server domain yang ter-backup 2
kali setiap hari
c. Index Dokter
Pengertian Index Dokter adalah daftar/tabulasi yang berisi nama dokter
yang memberikan pelayanan medik pada pasien. Kegunaan adalah untuk menilai
pekerjaan dokter dan bisa sebagai bukti pengadilan

RSIA Rizki Bunda

 d. Index Kematian
Informasi yang ada dalam index kematian adalah : Nama pasien, No. RM,
Jenis Kelamin, Umur, dokter yang merawat, Hari perawatan, wilayah, Kematian
kurang dari sejam post OP.
Kegunaan index kematian adalah untuk statistik menilai mutu pelayanan
dasar menambah dan meningkatkan peralatan/tenaga.

h. Pengolahan, Analisa Data Dan Pelaporan

Pengolahan rekam medis termasuk dalam system penyelenggaraan rekam medis
namun dalam hal ini proses pengolahan rekam medis terpisah dengan proses
penyelenggaraan rekam medis, disebabkan pada pembahasan pengolahan rekam medis
lebih cenderung pada pengolahan data yang bersifat tersirat artinya pelayanannya tidak
langsung terlihat dan tidak berinteraksi langsung dengan customer atau unit lainnya.
Proses pengolahan rekam medis diselenggarakan oleh Bagian Rekam Medis,
kegiatan dan ketentuan mengenai proses pengolahan rekam medis adalah sebagai berikut:
1) Pengolahan Berkas Rekam Medis
Pengelolaan Rekam Medis adalah pengelolaan record yang dihasilkan rumah sakit,
merupakan bagian dan manajemen record. Susan Z Diamond (1995) dalam bukunya
Record Management menyebutkan manajemen record adalah berkenaan dengan
control record itu sendiri mulai dan penciptaan, yang diteruskan pada masa aktif dan
inaktif, sampai kepada masa pemusnahannya. Menurunya record mempunyai empat
tahapan dalam sikulusnya, yaitu:
a. Tahap penciptaan record.
b. Tahap record aktif, pada tahap ini frekuensi penggunaan record masih tinggi.
Dibutuhkan lebih cepat dalam mengakses.
c. Tahap record Inaktif, pada tahap ini tetap disimpan karena alasan aspek hukum
dan digunakan untuk referensi.
d. Tahap pemusnahan, terjadi karena organisasi tidak lagi membutuhkan dan tidak
digunakan untuk masalah legalitas.
Alur rekam medis rawat jalan adalah sebagai berikut :
a. Pasien mendaftar di Tempat Pendaftaran Rawat Jalan
b. Petugas Admision melakukan pendaftaran dan :
1) Pencatatatan pada program Pendaftaran : Nama pasien, No RM, Identitas dan
Data Sosial pasien
2) Membuat kartu berobat, mencetak karcis dan menyerahkannya kepada pasien
atau keluarganya
c. Petugas rekam medis mengidentifikasi pasien rawat jalan menggunakan nama pasien
dan nama ibu kandung pasien yang tercetak pada karcis pendaftaran.
d. Dokter memeriksa dan mencatat hasil pemeriksaan dan terapi pada rekam medis.
e. Atas advis dokter, unit penunjang medis melakukan pemeriksaan penunjang
diagnostik dan memasukkan hasil pemeriksaannya pada rekam medis
f. Petugas Rekam Medis melakukan :
1) Pemeriksaan terhadap kelengkapan pengisian rekam medis elektronik
2) Pembuatan rekapitulasi setiap akhir bulan untuk mengevaluasi kelengkapan,
membuat laporan dan statistik rumah sakit
Sedangkan alur rekam medis rawat inap adalah sebagai berikut :
a. Pasien yang sudah diperiksa oleh dokter pemeriksa, membawa surat permohonan
rawat inap dari dokter ke tempat pendaftaran rawat inap

RSIA Rizki Bunda

 b. Petugas Admision (Pendaftaran) :
1) Memeriksa ketersediaan kamar, kemudian berkoordinasi dengan perawat
ruang perawatan terkait dengan permintaan dan ketersediaan kamar
2) Memintakan persetujuan rawat inap kepada pasien/keluarga
3) Petugas rekam medis membuat berkas rekam medis rawat inap baru,
melengkapi pengisian form-form terkait penerimaan pasien rawat inap,
mencetak label pasien rawat inap serta melengkapi identitas pasien pada
berkas rawat inap
4) Apabila pasien sudah pernah masuk rumah sakit, mencari rekam medis lama
dan menyatukannya dengan berkas rekam medis baru
5) Meyiapkan gelang pasien sebagai sarana identifikasi pasien rawat
6) Menyerahkan berkas kepada dokter pemeriksa dan memasang gelang
identifikasi pasien.
c. Dokter pemeriksa mengisi dan melengkapi berkas rekam medis elektronik yang
menj adi kewaj ibannya
d. Petugas UGD/URJ menyatukan rekam medis dan lembar asuhan keperawatan UGD
atau poliklinik dengan berkas rekam medis rawat inap, mengirim pasien beserta
berkas rekam medisnya ke ruang perawatan
e. Pasien diterima oleh petugas ruangan, kemudian petugas ruangan dan petugas
UGD/URJ melakukan timbang terima mengenai kondisi pasien dan mencatatnya
pada buku registrasi pasien rawat inap
f. Dokter yang merawat pasien mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik,
terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada berkas rekam medis
yang menjadi tanggung jawabnya dan menandatanganinya.
g. Perawat atau bidan :
1) Mencatat pengamatannya terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang
diberikannya ke dalam lembar berkas rekam medis yang menjadi tanggung
jawabnya dan menandatanganinya
2) Menambah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan kebutuhan
pelayanan yang diberikan kepada pasien
3) Memeriksa kelengkapan pengisian berkas rekam medis sebelum diserahkan ke
bagian Assembling (Rekam Medis)
4) Mengembalikannya ke bagian Rekam Medis (Assembling) dalam waktu
maskimal 2x24 jam, dalam kondisi lengkap dan benar
h. Petugas Rekam Medis (Assembling)
1) Mengevaluasi kelengkapan berkas rekam medis
2) Apabila :
a) Belum lengkap, mengembalikan berkas rekam medis untuk dilengkapi
oleh unit terkait
b) Sudah lengkap, menata ulang (assembling) berkas sesuai dengan susunan
yang ditetapkan
3) Melakukan koding dan indeksing
4) Penyimpan berkas rekam medis yang sudah lengkap kedalam rak penyimpanan

2. Assembling ( Perakitan )
Assembling atau perakitan adalah kegiatan yang harus ada di dalam system
penyelenggaraan rekam medis. Kegiatan Assembling dapat dikategorikan sebagai
kegiatan dalam proses penyelenggaraan rekam medis dan dapat juga dikategorikan

RSIA Rizki Bunda

 sebagai kegiatan dalam proses pengolahan rekam medis. Kegiatan yang termasuk
dalam proses penyelenggaraan rekam medis adalah kegiatan perakitan berkas rekam
medis yaitu menyiapkan berkas rawat jalan dan menyiapkan berkas rawat inap.
Penyusunan berkas rekam medis kemudian mengevaluasi kelengkapan berkas
rekam medis adalah kegiatan Assembling yang terkait dengan proses pengolahan
rekam medis. Penyusunan berkas rekam medis dilakukan setelah berkas kembali dari
Ruang Perawatan. Berkas rekam medis disusun berdasarkan ketentuan mengenai
urutan berkas tersebut. Urutan berkas tersebut adalah ;
1. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap (umum)
2. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk kasus kebidanan
3. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk kasus medical bedah
4. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk kasus neonatus.
Tujuan penyusunan berkas rekam medis adalah agar rekam medis tertata
dengan rapi sehingga diharapkan fungsi dan kegunaan rekam medis dapat berguna lebih
optimal.
Selain penyusunan berkas rekam medis juga dilakukan evaluasi mengenai
kelengkapan berkas rekam medis, evaluasi tersebut antara lain ;
1. Evaluasi ketepatan penyerahan berkas rekam medis
2. Evaluasi Kelengkapan Berkas Rekam Medis tentang ;
a. Indentitas pasien
b. Keterisian setiap lembaran rekam medis
c. Autentikasi setiap lembaran rekam medis (Nama terang dan tanda tangan)
Evaluasi yang dilakukan hanya sebatas kuantitatif artinya hanya melihat terisi
atau tidak tanpa memperhatikan kebenaran isian tersebut. Evahuisi sampai dengan
kebenaran isian rekam medis adalah kewenangan Panitia Rekam Medis, evaluasi
tersebut bersifat kualitatif yang memuat kriteria 4 C yaitu ;
1. Clear/Jelas artinya pengisian setiap lembaran rekam medis adalah jelas dan
mudah dibaca
2. Clean/Bersih artinya setiap lembaran tidak ada coretan yang tidak pada
tempatnya
3. Complite/Lengkap artinya berkas rekam medis terisi dengan lengkap
4. Correct/Benar artinya isian di dalam berkas rekam medis adalah benar dan sesuai
dengan standar dan ketentuan yang berlaku (Juknis dan SOP)
Petunjuk teknis tentang proses evaluasi diatas sesuai dengan pembahasan
serta petunjuk teknis dalam proses penyelenggaraan pengembalian berkas rekam
medis
3. Pelaporan Rekam medis
Pelaporan rumah sakit adalah hasil rekap kegiatan pelayanan baik rawat inap, rawat
jalan, Unit penunjang dll selama kurun waktu tertentu sesuai ketetapan direktur dan
peraturan yang berlaku di Indonesia.
Pelaporan itu sendiri merupakan informasi atau data yang dibutuhkan oleh pihak
manajemen rumah sakit itu sendiri dan pemerintah guna mengambil keputusan. Oleh
karena itu pelaporan yang tepat dan akurat sangat dibutuhkan oleh semua pihak terutama
pihak pengambil keputusan atau kebijakan di rumah sakit dan pemerintah dalam
menyikapi seluruh hal yang dilaporkan tersebut. Adapun format laporan yang disampaikan
pada pihak-pihak terkait adalah sesuai dengan data atau informasi apa saja yang
dibutuhkan oleh pihak tersebut, sehingga data yang didapat dan unit-unit pelaksana
pelayanan dan unit yang melaporkan akan didapatkan hasil yang sama, sehingga bisa

RSIA Rizki Bunda

 dikatakan data tersebut akurat.
Jenis pelaporan di RSIA Rizki Bunda ini secara garis besar dibedakan menjadi 2
kelompok yaitu :
1. Pelaporan External yaitu pelaporan yang berdasarkan pengirimannya ditujukan
untuk Unit di luar RSIA Rizki Bunda. Sistem pelaporan External ini mengacu pada
buku Pedoman Sistem Informasi Rumah Sakit di Indonesia (System Pelaporan RS
Revisi IV) Depkes RI
2. Pelaporan Internal yaitu pelaporan dimana ditujukan untuk lingkungan di RSIA
Rizki Bunda sendiri, yaitu laporan sosialisasi dan laporan untuk direktur.
Penjelasan lebih rinci mengenai pembagian diatas dijabarkan dalam panduan pelaporan
RSIA Rizki Bunda.

i. Simbol, Tanda Khusus Dan Singkatan

Simbol dan tanda khusus merupakan tanda peringatan yang ditempatkan pada
sampul berkas rekam medis penderita penyakit menular rawat inap dan rawat jalan
sedangkan singkatan adalah rangkaian huruf yang digunakan untuk mempersingkat dan
mempermudah pencatatan di dalam berkas rekam medis.
Oleh karena itu setiap pasien yang menderita penyakit menular, penderita alergi
dan pasien yang meninggal dunia harus memiliki tanda khusus di dalam berkas rekam
medis.
Ketentuan diatas memiliki tujuan antara lain ;
1. Sebagai tanda bagi para petugas pelayanan kesehatan agar berhati-hati dalam
memberikan pelayanan yang mempunyai resiko tertular.
2. Agar dokter atau perawat cepat tanggap terhadap bahaya alergi obat pada pasien.
3. Sebagai tanda bagi petugas rekam medis untuk membedakan berkas pasien
meninggal dengan berkas pasien yang lain.
4. Mempermudah, memperjelas dan mempersingkat maksud dari tulisan atau diagnosa.
Prosedur penulisan simbol, tanda khusus dan singkatann adalah sebagai berikut ;
1. Simbol yang digunakan di RSIA Rizki Bunda antara lain :
a. ♂ adalah simbol untuk pasien dengan jenis kelamin Laki-laki
b. ♀ adalah simbol untuk pasien dengan jenis kelamin Perempuan
c. (kotak berwana hitam) adalah simbol untuk pasien yang meninggal dunia
d. ▲ adalah simbol untuk jumlah transfusi darah yang diterima pasien
e. adalah simbol untuk pregnancy
f. adalah simbol untuk induced abortion
g. adalah simbol untuk spontaneus abortion
2. Ketentuan pemberian simbol pada kasus penyakit menular
a. Penyakit menular yang harus diberi simbol adalah kasus penyakit antara lain :
1) HIV atau AIDS
2) Hbs Ag Positif atau Hepatitis B
3) Tuberculosis positif
b. Simbol alergi, kasus penyakit menular dan kematian ditulis pada sampul
berkas rawat jalan atau rawat inap pada tempat yang disediakan.
c. Ketentuan pelaksanaan penulisan simbol, adalah :
1) Penulisan tanda peringatan alergi pada berkas rekam medis rawat inap yaitu
ditulis pada sampul depan berkas rekam medis pasien.
2) Penulisan tanda peringatan kasus penyakit menular dilakukan dengan
ketentuan;

RSIA Rizki Bunda

a) Surat permohonan (SP) pemeriksaan laboratorium pasien yang dicurigai
mengidap penyakit menular (HIV/AIDS, Hbs Ag +, Tuberculosis +) diberi
tanda bulatan merah pada pojok kanan atas SP pemeriksaan laboratorium.
b) Bila hasil laboratorium positif dan dokter membuat diagnosa sebagai
penyakit menular maka simbol dicontreng pada sampul atas berkas rekam
medis rawat inap (sesuai point no. 3).
c) Penangungjawab penulisan simbol adalah unit terkait yang berinteraksi
langsung dengan penderita.
d) Singkatan yang digunakan di RSIA Rizki Bundaantara lain ;
A. Unit Gawat darurat
a. ATLS : Adsomced Trauma Life Support
b. CC : Contutio Cerebri
c. GCS : Glasgow Common Scale
d. IM : Intra Mascular
e. IV : Intra Vena
f. KK : Kecelakaan Kerja
g. KLL : Kecelakaan Lalu Lintas
h. PPGD : Penanggulangan Penderita Gawat Darurat
i. RJPO : Resusitasi Jantung Paru Otak
j. RL : Rempulide Test
k. RT : Rectal Taucher
B. Ilmu Penyakit Anak
a. ASI : Air Susu Ibu
b. AS : Apgar Score
c. BBLR : Berat Badan Lahir Rendah
d. BMK : Bsar Masa Kehamilan
e. CTEV : Congenital Talipes Equino Varus
f. DD : Demam Dengue
g. DHF : Dengue Hemorrhagic Fever
h. DSS : Dengue Shock Sindrome
i. GEA : Gastro Entritis Acute
j. GED : Gastro Entritis Dehidrasi
k. HMD : Hyaline Membrane Disease
l. ISPA : Infeksi Saluran Pernapasan Atas
m. KKP : Kurang Kalori Protein
n. KMK : Kecil Masa Kehamilan
o. KP : Koch Pulmonum
p. LCS : Liquor Cerebro Spinalis
q. MAS : Meconium Aspirasi Syndrome
r. RDS : Respiratory Distress Syndrome
s. SMK : Sesuai Masa Kehamilan
t. SPT : Spontan
u. URI : Upper Respiratory Infection
v. UTI : Urinary tract Infection
C. Imu Penyakit Kebidanan dan Kandungan
a. APB : Ante Partum Bleeding
b. HT : Hysterectomy Totalis
c. HT-SOB : Hysterectomy Totalis Salpingo

RSIA Rizki Bunda

 Ooporectomy Bilateral
d. KET : Kehamilan Extra Uterin Terganggu
e. KPD : Ketuban Pecah Dini
f. LSCS: Lower Secmen Caesarea Sectio
g. PRM: Premature Rupture of The membrane
h. SC :Sectio Caesarea
i. SOD : Salphingo Ooporectomy dextra
j. VE : Vacuum Extrasi
D. Ilmu Penyakit Dalam
a. AF : Atrial Fibrilation
b. AIDS : Aquired Immun Deficiency Syndrome
c. ALL : Acute Lymphobastic Leukimia
d. AML : Acute Myeloblastic Leukimia
e. ARF : Acute Renal Failure
f. ASD : Atrial Septal Defect
g. BSK : Batu Saluran Kemih
h. CLL : Chronic Lymphocytic Leukimia
i. CML : Chronic Myelocytic Leukimia
j. COPD : Chronic Obstructive Pulmonary Disease
k. CRF : Chronic Renal Failure
E. Ilmu Penyakit Bedah
a. APX : Appendicitis
b. BBB : Batu Buli buli
c. BPH : Benign Prostat Hypertrophy
d. COMCER: Commotio Cerebri
e. EH : Epidural Haematoma
f. FAM : Fibro Adenoma mammae
g. HIL : Hernia Inguinals Lateral
h. HIM : Hernia Inguinalis Medialis
i. HN: Hydra Nephrosis
j. ICH : Intra Cranial Haemorrhage
k. ISK: Infeksi Saluran Kemih
l. PPJ: Pmbesaran Prostat Jinak
m. TURP : Trans Urethra Resection Prostat
F. Ilmu Penyakit THT
a. ATE : Adeno Tonsillectomy
b. OMA : Otitis Media Acute
c. OMP : Otitis Media Purulenta
d. PE : Polip Extracsi
e. TE : Tonsillectomy
G. Ilmu Penyakit Saraf
a. CVA : Cerebro Vascular Accident
b. SOP : Space Occupying Proces
c. SOO : Syndrome Otak Organik
d. TIA : Transient Ischemic Attack
H. Ilmu Penyakit Gigi
a. DDM : Disharmoni Dental Maxilla
b. FD : Full Denture

RSIA Rizki Bunda

 c. GP : Gangren Pulpa
d. GR : Gangren Radix
e. HP : hypemeria Pulpa
f. IP : Iritatio Pulpa
g. KPP : Karies Profunda Perforasi
h. PD : Partial Denture
A. Radiologi
A. AP : Anterior Posterior
B. HNP : Hernia Nuclosus Pulposus
C. IVP : Intra Venus Pyelography
D. KUB : Kidney Ureter Bladder
E. LAT : Lateral
F. LAO : Left Anterior Oblique
G. LBP : Low Back Pain
H. LLD : Left Lateral Decubitus
I. OBL : Oblique
J. PA : Posterior Anterior
K. RAO : Right Anterior Oblique
L. RLD : Right Lateral Decubitus
M. UGI : Upper Gastro Intestinal
J. Laboratorium
a. AFP : Alpha Foto Protein
b. ALP : Alkali Phosphatase
c. ALAT/SGPT : Alanine Amino Transferase/Serum Glutamat
Pyruvate Transamine
d. APTT : Activated Partial Thrombolastine Time
e. ASAT/SGOT : Aspartate Amino Transferase/Serum
Glutamat Oxaloacetat Transaminase
f. BT : Bleeding Time
g. BTA : Batang Tahan Asam
h. BUN : Blood Urea Nitrogen
i. CEA : Carsio Embrionic Antigen
j. CK/CPK : Creatine Kinase/Creatine Phosphokinase
k. CRP : C-Reactive Protein
l. CT : Clotting Time
3. Daftar yang tidak boleh disingkat
Standar pelayanan dibuat bertujuan untuk memberikan pelayanan yang bermutu
dan berkualitas, sehingga memacu terciptanya layanan yang effektif dan effisien. Salah
satu tujuan standar singkatan yang diterapkan adalah untuk effektifitas layanan namun
ada beberapa hal yang tidak boleh ada singkatan dikarenakan dapat menimbulkan salah
persepsi atau miss komunikasi. Daftar Istilah yang tidak boleh disingkat diantaranya
adalah
Singkatan yang
Yang harus
No dilarang untuk Potensial terjadinya maslaah
digunakan
digunakan
1. U, u (unit) 1. Terbaca "0" (zero) Unit
2. Angka "4" (four)
3. "cc"

RSIA Rizki Bunda

 Singkatan yang
Yang harus
No dilarang untuk Potensial terjadinya maslaah
digunakan
digunakan
2. 1. Q.D.,QD, (daily) 1. Daily
q.dqd (Every other day) 2. Every other
2. Q.O.D., QOD,
q.o.d., qod
3. 1. Trailling zero Nilai desimalnya tidak 1. X mg
(X.0 mg) dibaca/hilang/diabaikan 2. 0.X mg
2. Lack of
leading zero
( .X mg)
4. 1. MS Bisa berarti morphine sulfate atau Ditulis lengkap
2. MSO4 and bisa berarti magnesium sulfat Morphine sulfate
MgSO4 Membingungkan bisa saling tertukar Magnesium sulfate

Tabel daftar singkatan yang dilarang

Singkatan Maksud/makna Potensi/kesalahan Penulisan yang benar
1-tg Microgram Mg Mcg
AD, AS, AU Right ear, Left ear, OD, OS, OU 0 Right ear, left ear or
each ear each ear
OD, OS, OU right eye, left eye, AD, AS, AU right eye, left eye,
each eye each eye
BT Bedtime BID (twice daily) Bedtime
CC Cubic centimeters "u" Ml
D/C Discharge or Premature "discharge" dan
Discontinue discontinuation of "discontinue
medications if D/C
(intended to mean
"discharge") has
been misinterpreted
as "discontinued"
when followed by a
list of discharge
medications
LI Injection "IV" or "intrajugular" Inj
IN Intranasal IM or IV NAS atau intranasal
HS Half-strength Bedtime Haft-strength atau
Hs At bedtime, hours of Half-strength bedtime
sleep

RSIA Rizki Bunda

 Singkatan Maksud/makna Potensi/kesalahan Penulisan yang benar
IU** International unit IV atau 10 (ten) Units
o.d or OD Once daily Right eye (OD-oculus Daily
dexter)
OJ Orange Juice OD atau OS Orange Juice
Per os By mouth, orally OS (oculus sinister) P0, by mouth atau
orally
q.d or QD** Every day q.i.d Daily
Qhs Nightly at bedtime qhr atau every hour Nightlly
Qn Nightly or at bedtime qh (every hour) Nightly or at bedtime
q.o.d or Every other day q.d (daily) atau q.i.d Every other day
CLOD** (four times daily) jika
huruf "0" tidak tampak
jelas
q1d Daily q.i.d Daily
q6PM, etc Every evening at 6 Every 6 hours Daily at 6 PM atau 6
PM PM
Daily
SC, SQ, sub q Subcutaneous SL atau SQ Subcut/Subcutaneous
U or u** Unit 0 atau 4 Unit
UD As directed ("ut IV Directed
dictum")
Penulisan 1 mg 10 mg (titiknya tidak Tidak menggunakan
Dosis, terliat jelas) angka nol "0" desimal
angka nol untuk dosis
pada
point desimal
Contoh : 1.0
mg
Tanpa tanda 0.5 mg 5 mg (titiknya tidak Gunakan angka nol
nol terliat jelas) sebelum desimal
untuk dibawah angka 1
pecahan
desimal
dibawah
1
Contoh : .5mg
Nama obat Inderal 40 mg Inderal 140 mg Gunakan spasi pada
dan Tegreto1300mg Tegretol 1300 mg setiap penulisan
dosis ditulis nama
tanpa spasi obat dan dosis serta
Contoh : satuan ukuran
inderal40 mg
Tegretol300
mg
Penulisan 10 mg Huruf m menyerupai Gunakan spasi antara
angka 100 ml angka nol atau double penulisan angka dosis
pada dosis nol 410 to 100 bahaya dengan satuan

RSIA Rizki Bunda

 Singkatan Maksud/makna Potensi/kesalahan Penulisan yang benar
dan overdosis ukurannya
satuan
ukurannya
gabung tanpa
spasi
Contoh :
10mg,
100m1
Penulisan 100,000 units Bisa kurang nol atau Gunakan tanda koma
dosis units kelebihan nol pada penulisan dosis
tinggi tanpa 1,000,000 10,000 atau tinggi atau gunakan
tanda koma 1,000,000 nama bilangannya
Contoh : Contoh : 1,000 = seribu
100000
units
1000000 units
Singkatan Acetaminophen Tidak diakui sebagai tuliskan nama obat
pada vidarabine acetaminophen dengan lengkap
nama obat zidovudine (Retrovir) cytarabine (ARA C)
1. APAP Compazine azathioprine or
2. ARA A (prochlorperazine) aztreonam
3. AZT Demerol-Phenergan- chlorpromazine
4. CPZ Thorazin diphtheria-pertussis-
5. DPT Diluted tincture of tetanus (vaccine)
6. DTO opium, or tincture of opium
7. HCL deodorized tincture potassium chloride
8. HCT of opium (Paregoric) (H menjadi K)
hydrochloric acid or
1. HCTZ hydrochloride hydrochlorothiazide
2. MgSO4** hydrocortisone hydrocortisone (seen
3. MS, hydrochlorothiazide as HCT250 mg)
MSO4** magnesium sulfate morphine sulfate
4. MTX morphine sulfate magnesium sulfate
5. PCA methotrexate mitoxantrone
6. PTU procainamide patient controlled
7. T3 propylthiouracil analgesia
8. TAC Tylenol with codeine mercaptopurine
9. TNK No. liothyronine
10. ZnSO4 3 tetracaine,
Triamcinolone Adrenalin,
TNKase cocaine
zinc sulfate TPA
morphine sulfate
Stemmed nitroglycerin infusion sodium tuliskan nama obat
Drug norfloxacin nitroprusside dengan lengkap
Names intravenous infusion
1. "Nitro" vancomycin Norflex

RSIA Rizki Bunda

 Singkatan Maksud/makna Potensi/kesalahan Penulisan yang benar
drip Invanz
2. "Norflox"
3. "IV Vanc"

j. Pencatatan Dan Pengisian Rekam Medis

1. Pencatatan Rekam Medis
Pencatatan dan pengisian rekam medis adalah suatu prosedur yang wajib
dilaksanakan karena tanpa ada isi dari setiap lembaran-lembaran rekam medis, maka
lembaran tersebut tidak memiliki nilai guna sama sekali. Oleh karena itu perlu adanya
prosedur yang mengatur secara jelas dan spesifik mengenai pencatatan dan
pengisian berkas rekam medis.
Dalam pembuatan prosedur, terlebih dahulu ditetapkan kebijakan terkait dengan
pencatatan berkas rekam medis, yaitu :
a. Setiap pasien harus mempunyai Rekam Medis yang lengkap dan akurat.
b. Setiap pelayanan yang diberikan kepada pasien harus dicatat dalam lembaran
rekam medis sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya
c. Setiap tindakan yang diberikan kepada pasien harus atas persetujuan pasien, baik
lisan maupun tertulis. Tindakan yang beresiko tinggi harus memperoleh
persetujuan tertulis yang ditanda tangani oleh yang berhak memberikan
persetujuan
d. Rekam Medis yang disimpan harus mudah di cari dan dijaga kerahasiaannya
Prosedur pencatatan dan pengisian berkas rekam medis harus memenuhi
ketentuan sebagai berikut ;
a. Prosedur Umum
1) Pencatatan berkas dilakukan segera setelah pemberian pelayanan kepada
pasien (mutakhir)
2) Pecatatan berkas dilakukan sesuai dengan juknis dan prosedur pengisian
berkas rekam medis yang telah ditetapkan.
3) Penulisan dalam pencatatan berkas rekam medis menggunakan tinta hitam
tahan air serta penulisannya harus jelas, terbaca, tidak senjang dan tidak
mengadung sindiran
4) Penulisan simbol dan singkatan dalam pencatatan berkas rekam medis harus
mengacu pada prosedur simbol dan singkatan yang telah ditetapkan
5) Penghapusan tulisan tidak dibenarkan dengan cara apapun. Kesalahan tulisan
cukup dicoret dan dibetulkan kemudian diparaf
6) Yang bertanggung jawab terhadap pengisian rekam medis adalah dokter,
perawat, dan tenaga kesehatan non medis yang berhubungan langsung
dengan pasien, antara lain ;
a) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi
spesialis yang melayani pasien di rumah sakit
b) Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit
c) Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik
d) Tenaga para medis perawatan dan tenaga para medis non
perawatan yang langsung terlibat di dalam pelayanan kepada pasien,
antara lain : Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium (analis
medis), Gizi, Farmasi Klinis, Anestesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medik
dan lain sebagainya (Depkes RI, Pedoman penyelenggaraan Rekam Medis

RSIA Rizki Bunda

 Revisi-II, 2006). Di Rumah Sakit Islam Jemursrai Surabaya, kewenangan
pengisian berkas rekam medis juga diberikan kepada petugas fisiotherapy,
Petugas Bimbingan Rohani, dan Petugas rekam medis.
e) Untuk dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi
kedokteran yang berupa tindakan/konsultasi kepada pasien, maka yang
mebuat rekam medis pasien adalah dokter yang ditunjuk oleh direktur
rumah sakit.
b. Prosedur Pencatatan
1) Pencatatan Rekam Medis Pasien Unit Rawat Jalan (URJ)
a) Pencatatan di Tempat Pendaftaran Rawat Jalan
(1) Untuk pasien baru petuga menjelaskan dan meminta pasien mengisi
form general consent
(2) Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas
pasien sesuai dengan pengisian formulir pengisian identitas pasien
(3) Identitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam komputer program
"Registrasi" combo box "Personal Details"
(4) iv. Petugas juga melakukam pencetakan kartu Berobat dan
menyerahkannya kepada pasien untuk dibawa kembali setiap
berobat di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya
b) Pencatatan di Poliklinik yang dituju
Dokter :
(1) Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan
tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis rawat jalan
elektronik
(2) Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang
diagnostik/MRS/dirujuk ke RS lain/dikonsulkan ke dokter spesialis
Perawat :
(1) Mencatat pada buku register tentang pelayanan yang telah
diberikan sesuai dengan pedoman yang telah ditentukan
(2) Melakukan Sensus Harian, Pencatatan tindakan yang diberikan
kepada pasien serta pencatatan lainnya
Pencatatan di Rekam Medis
(1) Mencatat berkas keluar untuk kepentingan Poliklinik bila
dibutuhkan pada program Tracer. Rekam medis pasien rawat jalan
menggunakan rekam medis elektronik yang tersimpan dalam
komputer. Riwayat pasien dapat dimunculkan setiap kali pasien
berobat. Tetapi adakalanya dibutuhkan status rekam medis rawat inap
yang lama untuk kepentingan pemeriksaan rawat jalan maupun rawat
(2) Mencatat berkas yang mempunyai nomor rangkap dan berkas
tidak ketemu
2) Pencatatan Rekam Medis Pasien Unit Gawat Darurat (UGD)
a) Pencatatan di Tempat Pendaftaran Gawat Darurat
(1) Petugas memberikan penjelasan dan melakukan pengisian form
general consent
(2) Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas
pasien
(3) Identitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam komputer program

RSIA Rizki Bunda

 "Registrasi" combo box "Personal Details"
(4) Petugas mencetak kartu Berobat dan menyerahkannya kepada
pasien untuk dibawa kembali setiap berobat di Rumah Sakit Islam
Jemursari Surabaya
(4) Petugas menyiapkan gelang identifikasi pasien
b) Pencatatan Rekam Medis di Unit Gawat Darurat
(1) Dokter :
1. Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi
dan tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis UGD
elektronik
2. Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang
diagnostik/MRS/dirujuk ke rumah sakit lain/dikonsulkan ke
dokter spesialis
(2) Perawat :
1. Melakukan pencatatan assesmen pasien pada RME
2. Melakukan pencatatan pada rekam medis rawat inap,jika
pasien rawat inap
(3) Pencatatan di Rekam Medis :
1. Mencatat berkas keluar untuk kepentingan pelayanan
2. Mencatat berkas yang mempunyai nomor rangkap dan
berkas tidak ketermu
3. Menerima surat rujukan pasien rawat jalan, visum dan
surat keterangan medis.
3) Pencatatan Rekam Medis Pasien Rawat Inap
a) Pencatatan di Tempat Pendaftaran
i. Petugas mencetak label pasien dan menempelkannya pada kolom
identitas
ii. Petudas mencatat identitas pasien pada form ringkasan masuk dan
keluar
iii. Memeriksa kelengkapan form general consent
iv. Mengiapkan pengisian form-form terkait penerimaan pasien rawat inap
yaitu Form peraturan rumah sakit, form orientasi farmasi dan form
edukasi terintegrasi
v. Berdasarkan Surat Persetujuan Rawat Inap, mencatat paviliun dan klas
perawatan yang diinginkan pasien/keluarga
vi. Mencatat tanggal dan jam MRS
b) Pencatatan di UGD
Dokter :
1. Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan
tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis UGD dan
mencatat formulir DMK 2 sebagaimana prosedur kewenangan
pengisian berkas rekam medis
2. Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang
diagnostik/MRS/dirujuk ke RS lain/dikonsulkan ke dokter spesialis
Perawat :
1. Mencatat asuhan keperawatan yang telah dilakukan untuk pasien
2. Pencatatan tindakan yang diberikan kepada pasien serta
pencatatan lainnya

RSIA Rizki Bunda

 3. Mengisi rekam medis / asuhan keperawatan dengan lengkap
mulai dari identitas pasien, implementasi instruksi dokter sampai
dengan tindakan / asuhan keperawatan mandiri perawat
kemudian melakukan pencetakan form tersebut untuk disatukan
dalam berkas rekam medis pasien
c) Pencatatan di Rawat Inap
i. Perawat :
1. Mengisi rekam medis/asuhan keperawatan dengan lengkap.
2. Mengusulkan perawatan pasien kepada dokter dan mencatat
pengamatan mereka kedalam lembar Cattan Perkembangan
Pasien Terintegrasi (CPPT) serta membubuhkan tanda tangan dan
nama terang pada form tersebut
3. Mengisi lembar eduksi terintegrasi serta menandatangani
berbagai persetujuan maupun penolakan tindakan medis yang
telah dilakukan.
4. Membuat Sensus Harian
5. Membuat Surat keterangan, antara lain :
a. Surat Keterangan Sakit
b. Surat Keterangan Kelahiran
c. Surat Keterangan Kematian
d. Surat Keterangan Keluar dan ruang perawatan
e. Surat Pernyataan Pulang Paksa
ii. Dokter (di Ruang Perawatan):
1. Merawat pasien dan mencatat riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan fisik, terapi, hasil pemeriksaan penunjang, tindakan
yang telah diberikan kepada pasien dalam assessment medis awal
serta membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada berkas
rekam medis
2. Merencanakan pelayanan medis dan menjalin komunikasi secara
tertulis antar Dokter Penanggung jawab Pasien (DPJP) dan tenaga
kesehatan lain yang turut memberikan pelayanna terhadap
pasien tentang proses pelayanan pasien yang dilakukan dalam
lembar CPPT
3. Membuat persetujuan tindakan medis dengan pasien/keluarga
untuk mendapatkan persetujuan terhadap tindakan yang
beresiko tinggi sesuai protap yang berlaku
4. Membuat Resume Medis, lembar pesanan pasien pulang, serta
melengkapi ringkasan masuk dan keluar pasien dalam DMK 1 jka
pasien pulang
4) Pencatatan Rekam Medis Pasien Bencana
a) Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas pasien
sesuai formulir pengisian identitas pasien
b) Identitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam komputer program SIRS
c) Petugas mencatat identitas pasien pada berkas rawat medis bencana,
meliputi:
(1) Nomor Registrasi Bencana
(2) Nama

RSIA Rizki Bunda

 (3) Alamat
(4) Umur
(5) Jenis dan kode bencana
(6) Waktu kejadian bencana
(7) Lokasi/ wilayah terjadinya bencana
(8) Sarana transportasi ke rumah sakit
d) Pencatatan bagi :
a) Dokter :
1. Mencatat triage, anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi
dan tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis bencana
disertai tanda tangan dan code/nama dokter
2. Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang
diagnostik/MRS/dirujuk ke RS lain/dikonsulkan ke dokter spesialis
b) Perawat :
1. Mencatat tekanan darah, nadi, suhu, dan identifikasi pasien
(warna rambut, bentuk rambut, ukuran rambut, bentuk tubuh,
ukuran tubuh, warna kulit,) pada berkas rekam medis bencana
2. Melakukan Sensus Harian, Pencatatan tindakan yang diberikan
kepada pasien serta pencatatan lainnya
c) Pencatatan di Rekam Medis
 Merekap data korban/pasien yang ditangani RSIA Rizki Bunda
berdasarkan
1. Jumlah korban
2. Jenis kelamin korban bencana
3. Pengelompokan usia korban bencana
4. Klasifikasi luka korban bencana
5. Jumlah pasien rawat jalan, rawat inap dan dirujuk
6. jumlah dan nama korban yang meninggal
 Melengkapi data registrasi pasien yang masih kosong
 Mengklasifikasikan pasien lama/baru
 Mengganti nomor registrasi bencana menjadi nomor rekam medis
pasien
5) Pencatatan Identifikasi Bayi Baru Lahir
1) Perawat
a. Mengisi Identitas bayi baru lahir meliputi : identitas pribadi dan sosial,
tanggal masuk, kelas perawatan dan paviliun tempat pasien dirawat.
b. Segera setelah lahir, bayi ditunjukkan langsung ke ibunya atau
keluarganya
c. Setelah ditunjukkan kepada ibu / keluarganya, bayi diberi identitas
dengan ketentuan sebagai berikut :
 Pemasangan gelang tangan dan cap kaki bayi dilakukan di depan
ibu yang barn melahirkan bayi tersebut atau saksi lain bila ibu
dalam keadaan tidak sadar
 Gelang Tangan Bayi
a) Warna biru untuk bayi laki - laki
b) Warna merah muda untuk bayi perempuan
 Gelang tangan bayi ditulis : Nomor Register dan nama ibu yang

RSIA Rizki Bunda

 melahirkannya disertai "By Ny" serta tanggal dan jam lahir bayi
dengan menggunakan bolpoint tinta hitam tahan air
 Gelang tangan bayi dipakai selama di rawat di rumah sakit sampai
bayi dipulangkan dad rumah sakit
d. Mengisi formulir identitas bayi secara lengkap dengan
1) Mencantumkan nama dan tanda tangan dokter / bidan yang
menolong / perawat pelaksana
2) Mencantumkan cap ibu jari tangan, dan ibunya bayi
3) Mencantumkan cap telapak kaki bayi kin dan kanan
e. Pada saat memulangkan bayi, tali gelang digunting dan identitas bayi
ditunjukkan ke orang tuanya
f. Apabila dinyatakan benar, orang tua bayi menandatangani pernyataan
yang tercantum pada formulir identitas bayi yang disiapkan perawat /
bidan
2) Dokter
a) Merawat pasien dan mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan
fisik, terapi, basil pemeriksaan penunjang, tindakan yang telah
diberikan kepada pasien serta membubuhkan tanda tangan dan nama
terang pada berkas rekam medis.
b) Membuat persetujuan tindakan medis dengan keluarga pasien untuk
mendapatkan persetujuan terhadap tindakan yang berisiko tinggi
sesuai protap yang berlaku jika dibutuhkan.
c) Membuat Resume Medis, lembar pesanan pasien pulang, serta
melengkapi ringkasan masuk dan keluar pasien dalam jka pasien
pulang
2. Pengisian Rekam medis
Selain prosedur pencatatan juga harus ada penanggung jawab terhadap
pengisian rekam medis, ketentuan umum mengenai penanggungjawab pengisian
rekam medis adalah sebagai berikut;
 Penanggung jawab pengisian rekam medis secara umum
Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan
pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. Yang
membuat/ mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya :
a. Pengisi rekam medis
1) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang
melayani pasien dirumah sakit.
2) Dokter tamu yang merawat pasien dirumah sakit.
3) Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik.
4) Tenaga paramedis keperawatan dan tenaga para medis non keperawatan
yang langsung terlibat didalamnya antara lain : Perawat, perawat gigi,
Bidan, tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anestesi, Penata Rontgen,
Rehabilitasi medis, rekam medis, dan lain sebagainya.
5) Dokter luar yang melakukan alih teknologi kedokteran berupa tindakan/
konsultasi kepada pasien yang membuat rekam medis adalah dokter
yang ditunjuk oleh direktur rumah sakit.
b. Ketentuan pengisian rekam medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan dengan ketentuan sbb :

RSIA Rizki Bunda

 1) Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-
lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam
medis.
2) Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/ tenaga kesehatan
lainnya, sesuai dengan kewenangan dan ditulis nama terang serta diberi
tanggal.
3) Mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya yang turut dalam
pelayanan pasien hanya memiliki wewenang untuk mengakses informasi
rekam medis dan tidak memiliki wewenang untuk melalcukan pengisian
berkas rekam medis.
4) Catatan yang dibuat oleh Resident harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya.
5) Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi tanda tangan.
6) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
Pembetulan rekam medis dilakukan dengan cara pencoretan tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter
gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.

2. Penanggung jawab pengisian rekam medis secara khusus

a. Dokter
1) Mencatat : pemeriksaan fisik pasien, diagnosa dan terapi di dalam dokumen
rekam medis langsung setelah memeriksa pasien atau selambat-lambatnya
dalam waktu 1 x 24 jam.
2) Tindakan pembedahan segera dilaporkan atau ditulis pada hari yang sama
pada berkas rekam medis
3) Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada setiap dokumen
yang menjadi tugas dan kewenangannya
4) Mengoreksi kembali data medis, jika ditemukan kekeliruan maka harus
segera diperbaiki dengan cara mencoret data yang salah (lurus horisontal)
kemudian mencantumkan tanda tangan dan nama terang serta tanggal
waktu dilakukannya perbaikan.
5) Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu maksimal 2 x 24 jam
harus segera mencatat dan mengisi dengan lengkap:
6) Ringkasan Pasien
7) Ringkasan Penyakit
8) Apabila pasien meninggal dunia, mengisi sebab kematian baik pada formulir
kematian maupun pada berkas rekam medis pasien
9) Penulisan dalam dokumen rekam medis harus dengan lengkap, benar, akurat
dan tulisan yang j elas dan mudah dibaca serta tanpa coretan.
10) Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan data medis pada:
a) Ringkasan masuk dan keluar, Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi dan ringkasan penyakit
(1) Diisi oleh dokter yang merawat
(2) Apabila pasien meninggal dunia tanpa sepengetahuan dokter
yang merawat maka pengisian lembar ini oleh dokter yang
merawat.
(3) Apabila pasien meninggal dunia tetapi belum sempat divisite
RSIA Rizki Bunda
 oleh dokter yang merawat maka pengisian lembar ini oleh
dokter jaga ruangan yang bertugas saat itu.
(4) Apabila pasien dirawat oleh Tim Dokter, maka pengisian
lembar ini oleh dokter yang visite paling banyak.
b) Pengkajian awal medis, diisi oleh dokter yang memvisite pasien
pertama kali
c) Lembar konsultasi sekurang-kurangnya memuat permohonan
konsultasi dan jawaban konsultasi
d) Surat kematian diisi oleh dokter yang mendampingi pasien tersebut
saat meninggal dunia
b. Perawat
1) Mengisi atau mencatat perkembangan keadaan pasien pada lembar yang
menjadi tanggung jawabnya
2) Mengisi atau membuat asuhan keperawatan dengan tulisan yang jelas,
benar dan mudah dibaca
3) Menuliskan tanggal, jam, tanda tangan dan nama terang perawat yang
memberikan tindakan atau pelayanan kepada pasien dalam lembar CPPT
4) Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada tiap dokumen
yang menjadi tugas dan kewenangannya
5) Melihat apakah Ringkasan Pasien dan Ringkasan Penyakit sudah terisi
atau belum, apabila belum segera memintakan ke dokter yang
bersangkutan / yang merawat pasien
6) Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan dokumen
rekam
medis pada :
a. Lembar asuhan keperawatan dan observasi perawat UGD
/Poliklinik Diisi oleh Perawat Poliklinik atau UGD (yang menerima
pasien)
b. catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT), pengkajian
keperawatan baik maternitas, neonatus, medikal bedah, maupun
kajian keperawatan umum diisi oleh Perawat Ruang rawat Inap
(yang merawat pasien)
c. Pesanan Pulang diisi oleh Kepala Ruang Rawat Inap dimana pasien
dirawat atau Perawat Penanggung Jawab Shift.
7) Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu 2 x 24 jam harus
segera mengembalikan berkas rekam medis ke Bagian Rekam Medis
dalam kondisi telah terisi dengan lengkap dan benar.
c. Petugas Penunjang Pelayanan Medis
1) Menyertakan data penunjang ke dalam dokumen rekam medis
2) Menuliskan data pada formulir rekam medis dengan jelas, benar dan
mudah dibaca
3) Mencantumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan petugas yang
memberi pelayanan atau tindakan
4) Bertanggung jawab terhadap kebenaran data penunjang
d. Petugas Pelayanan kesehatan lain
1) Mengisi lembar CPPT pada setiap observasi tang telah dilakukan
2) Petugas Fisioterapy mengisi lembar konsultasi fisioterapy pada pasien

RSIA Rizki Bunda

 dengan tindakan fisioterapy
3) Petugas Binroh (Bimbingan Rohani) melakukan pencetakan status binroh
untuk pasien rawat inap yang mendapatkan layanan bimbingan rohani
e. Petugas Rekam Medis
1) Melengkapi identitas pasien baik data pribadi, nama ibu kandung serta
data sosial pada dokumen yang menjadi tugas dan tanggung jawabnya
2) Mencantunikan nomor rekam medis pada folder / map rekam medis dan
dokumen yang menjadi tanggung jawabnya
3) Melakukan pencetakan label pasien rawat bap dan label map untuk
berkas rekam medis pasien rawat inap
4) Penulisan data identitas pasien dan data sosial pada dokumen rekam
medis harus menggunakan tinta hitam tahan air, huruf cetak serta
dengan penulisan yang jelas dan mudah dibaca.
5) Bertanggung jawab untuk mengevaluasi dokumen rekam medis guna
menjamin kelengkapan isinya.
6) Bertanggung jawab terhadap dokumen rekam medis dan menjaga
kerahasiaannya.
3. Informed Consent
a. Prosedur Pelaksanaan Informed Consent di RSIA Rizki Bunda
 Unit Rawat Jalan dan Unit Gawat Darurat
a. Menerima pasien dan melakukan diagnosa terapeutik untuk pertama kali;
b. Dokter atau perawat UGD /Poli wajib memberikan informasi kepada
pasien/keluarga untuk setiap tindakan medis/tindakan keperawatan yang
akan dilakukan terhadap pasien, dengan bahasa yang bisa difahami oleh
pasien/keluarganya, yang kemudian pasien/keluarga dapat menyatakan
setuju atau menolak tindakan yang akan dilakukan;
c. Bentuk persetujuan pasien dapat dalam bentuk lisan maupun tertulis;
d. Persetujuan lisan untuk tindakan beresiko kecil atau tidak invasif dapat
diberikan oleh pasien/keluarga dalam bentuk anggukan, menyodorkan
anggota tubuh yang akan dilakukan tindakan, maupun bentuk lain yang
menunjukkan persetujuannya. Persetujuan untuk dilakukan tindakan-
tindakan yang berhubungan dengan keperawatan dan penunjang juga
telah dijelaskan pada form persetujuan umum (general consent) yang di
tandatangani oleh pasien/penanggung jawab saat pasien akan
medapatkan pelayanan di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya.
e. Persetujuan tertulis untuk tindakan beresiko tinggi atau tindakan invasif
dilakukan oleh pasien/keluarganya dengan mengisi dan menandatangani
form persetujuan (form informed consent) yang disediakan oleh Rumah
Sakit Islam Jemursari Surabaya;
f. Petugas UGD /poli membantu pengisian dan mengarahkan agar
pasien/keluarga dapat mengisinya dengan baik dan lengkap;
g. Apabila pasien ada indikasi operasi/tindakan invasif/tindakan beresiko
tinggi di ruangan selain UGD /Poli, maka pengisian informed consent
(identitas pasien, identitas keluarga, hubungan keluarga dengan pasien,
cek list tindakan) dapat dilakukan di UGD /Poli, petugas UGD /Poli
memberitahu bahwa penjelasan dan penandatanganan akan dilakukan di
ruangan/tempat dilakukannya tindakan;
 Petugas Ruangan/Perawat Unit Bedah Sentral

RSIA Rizki Bunda

 a. Melihat informed consent di status pasien dan UGD ;
b. Menyiapkan from yang sudah siap ditandatangani dari UGD dan
mengarahkan pasien/keluarga ke dokter yang akan melakukan tindakan
medis;
c. Setelah diberikan penjelasan apabila pasien/keluarga menolak, maka
petugas ruangan/perawat IBS memberikan form penolakan untuk diisi
dan ditandatangani oleh pasien/keluarga;
d. Mengarsip dengan baik form informed consent yang telah
ditandatangani oleh pasien dan dokter pada berkas rekam medis;
 Tenaga Medis (dokter)
a. Dokter yang akan melakukan tindakan operasi/tindakan invasif
memberikan penjelasan mengenai diagnosa dan tata cara tindakan
medis; tujuan tindakan medis yang dilakkukan; resiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi dari tindakan medis; alternatif tindakan lain
termasuk keuntungan dan kerugiannya; prognosis terhadap tindakan
medis yang dilakkukan, dengan bahasa sesuai tingkat pendidikan
pasien/keluarga;
b. Setelah pasien merasa paham dan setuju, pasien diminta untuk
menandatangani form yang telah diisi di UGD, dan dokter juga ikut
menandatangani sebagai bukti telah memberikan informasi;
c. Dokter dapat melakukan tindakan medis yang dimaksud setelah form
ditandatangani ;
d. Ketentuan Lain Mengenai Informed Consent
Ketentuan lain yang sangat terkait dengan informed consent adalah otopsi
dan adopsi, yang dalam penerapannya membutuhkan proxy consent.
1) Otopsi
Otopsi (juga dikenal pemeriksaan kematian atau nekropsi) adalah
investigasi medis jenazah untuk memeriksa sebab kematian.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian:
a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat
tanda tangan keluarga si pasien.
b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian.
Adanya permintaan akan jenazah pasien, bagian tubuh tertentu,
kremasi ataupun pernyataan bahwa jenazah tidak diambil keluarga dan
lain sebagainya harus senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dan
berbagai pihak termasuk di dalam saksi I, II sesuai dengan prosedur yang
berlaku ,dalam kaftan ini selain intalasi kamar jenazah maka dalam
berkas rekam medis pun juga harus memiliki dasar penguat dalam
bentuk formulir persetujuan yang telah ditanda tangani oleh pihak yang
bersangkutan, dalam hal ini pihak yang bersangkutan harus bertanggung
jawab untuk segera menandatangani formulir atau keterangan otopsi.
Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat
disamping adanya pernyataan resmi secara tertulis dan pihak yang
menerima.
Prosedur terkait dengan permintaan otopsi di RSIA Rizki Bunda adalah
sebagai berikut;
a. Dilakukan otopsi (pemeriksaan dalam) apabila

RSIA Rizki Bunda

 1) Atas permintaan keluarga atau ahli waris pasien
2) Kematian yang tidak wajar, Death on Arrival dan atau dengan adanya
surat permintaan pemeriksaan dalam (otopsi) dan kepolisian
b. Pemeriksaan dalam pada korban/jenazah dapat dilakukan di Rumah Sakit
Islam Jemursari Surabaya.
c. Pemeriksaan dalam apabila dikerjakan di RSIA Rizki Bunda akan
dilakukan oleh dokter jaga yang saat itu menerima VER dari pihak
Kepolisian. Apabila diperlukan tenaga ahli dalam pemeriksaan dalam
maka RSIA Rizki Bunda dapat meminta bantuan dr Spesialis Forensik dari
RS Rujukan.
d. Korban dapat dirujuk ke RS Rujukan bila diperlukan
e. Surat Kematian boleh diberikan jika ada permintaan tertulis dari Pihak
Kepolisian untuk keperluan tertentu
2) Adopsi
Adopsi : Asal kata adop yang artinya Mengangkat anak
Pedoman rekam medis menghadapi rekam medis dengan kasus adopsi
adalah sebagai berikut ;
a. Adopsi telah mengakibatkan orang tua kandung melepaskan hak
mereka untuk memeriksa berkas rekam medis anaknya yang telah
diangkat. Sebab, dengan pengangkatan itu seluruh hak orang tua
telah berakhir.
b. Adopsi telah mengakibatkan orang tua ba' menerima hak sebagai
orang tua asli yang berarti berhak untuk memeriksa berkas rekam
medis anak angkatnya hingga mencapai dewasa. Namun orang tua
bare tidak boleh melihat berkas rekam medis masa lampau si anak.
Dalam hal ini petugas rekam medis wajib mengeluarkan semua
identitas masa lampaunya yang berkaitan dengan orang tua asuh
sewaktu orang tua baru memeriksa berkas rekam medis anak angkat
yang telah menjadikan anak kandung.
c. Anak angkat mempunyai hak untuk membaca berkas rekam medis
dirinya pada saat mencapai usia dewasa namun petugas rekam medis
harus menurut identitas orang tua aslinya, seperti keterangan diatas.
Kebijakan yang berlaku mengenai pengurusan surat keterangan medis adalah :
1. Berkas Rekam Medis milik rumah sakit dan tidak boleh keluar dari rumah sakit.
2. Permintaan Resume Medis harus oleh pasien sendiri. Apabila diwakilkan harus
dengan Surat Kuasa bermaterai 6000.
3. Untuk pasien anak (usia < 14 tahun), permintaan Resume Medis bisa oleh orang
tuanya tanpa Surat Kuasa dengan melampirkan fotocopy kartu keluarga.
4. Pelayanan permintaan Resume Medis selesai maksimal dalam waktu 3 hari. Jika
dokter yang merawat berhalangan hadir dalam waktu tersebut, maka blangko
dapat diisi oleh dokter lain yang berwenang yaitu :
a. Dokter lain yang pernah merawat/memeriksa.
b. Dokter jaga ruangan.
Prosedur mengenai permintaan surat keterangan medis terbagi menjadi
dua yaitu ;
1. Permintaan informasi medis pasien
a. Permohonan diajukan secara tertulis baik oleh perorangan atau Unit

RSIA Rizki Bunda

 dengan disertai tanggal permintaan nama terang pangkat Nrp untuk Unit
dibubuhi stempel.
b. Permohonan ditujukan ke pimpinan rumah sakit melalui Bagian
kesekretariatan.
c. Selanjutnya persetujuan ditentukan oleh Direktur rumah sakit, melalui
jawaban tertulis yang ditujukan kepada Unit yang bersangkutan.
d. Data / informasi kesehatan dapat diminta di bagian rekam medis
berdasankan kesepakatan dan persetujuan pimpinan rumah sakit
e. Pemohon diharap menandatangani buku ekspedisi, sebagai bukti bahwa
bagian rekam medis telah memberikan data/informasi kesehatan yang
sesuai dengan permintaan dan persetujuan pimpinan
2. Permintaan resume medis untuk klaim Asuransi
Prosedur :
a. Pasien
1) Menerima bukti/form Permintaan Resume Medis dan Petugas Rekam
Medis, kemudian mengisinya dengan lengkap serta membubuhkan
tanda tangan dan nama terang
2) Jika permintaan Surat Keterangan Medis bukan oleh pasien sendiri,
menerima format Surat Kuasa dan Petugas Rekam Medis
3) Mengisi Surat Kuasa dengan lengkap dan akurat dan membubuhinya
dengan materai 6000
4) Mengambil Resume Medis sesuai dengan waktu yang telah ditentukan
dengan membawa tanda bukti permintaan dan Surat Kuasa bermaterai
yang telah diisi dengan lengkap
5) Menerima resume medis pasien
b. Petugas Rekam Medis
1) Menjelaskan prosedur Permintaan Resume Medis
2) Menyerahkan bukti / form Permintaan Resume Medis
3) Jika permintaan Resume Medis bukan oleh pasien sendiri,
menyerahkan format Surat Kuasa kepada penerima kuasa dan
menjelaskan cara pengisiannya
4) Menginformasikan cara pengambilan Resume Medis dan waktu
pengambilannya
5) Mencarikan berkas rekam medis pasien
6) Menyiapkan blangko Resume Medis
7) Menyerahkan blangko Resume Medis beserta berkas rekam medis
pasien kepada dokter yang berwenang
8) Jika tidak (bertemu langsung dengan dokter yang berwenang mengisi
blangko Resume Medis, petugas rekam medis menitipkannya kepada
unit pelayanan dimana dokter tersebut biasa standby.
9) Menerima blangko Resume Medis yang sudah terisi lengkap dan dokter
yang merawat atau petugas unit pelayanan
10) Melakukan check kelengkapan blangko. Jika terdapat kekurangan,
segera menyampaikannya kembali kepada dokter yang berwenang
11) Mengcopy Resume Medis dan membubuhkan stempel RSIA Rizki
Bunda pada blangko tersebut sebagai bukti autentikasinya
12) Menyerahkan Resume Medis kepada pasien atau penerima kuasa pada
waktu yang telah ditentukan setelah pasien / penerima kuasa

RSIA Rizki Bunda

 menyerahkan bukti Permintaan Resume Medis dan menyerahkan Surat
Kuasa bermaterai yang telah diisi dengan lengkap
13) Meminta tanda tangan dan nama terang pasien/penerima kuasa yang
mengambil Resume Medis di Buku Permintaan Resume Medis
14) Menyimpan copy Resume Medis, bukti permintaan Resume Medis dan
Surat Kuasa bermaterai dalam ordner
c. Dokter yang berwenang
1) Menerima blangko Resume Medis dan petugas Rekam Medis atau dan
petugas unit pelayanan
2) Mengisi Resume Medis pasien dengan lengkap sebagaimana kondisi
pasien yang sebenamya berdasarkan berkas rekam medis
3) Membubuhkan tanda tangan dan nama terang sebagai bukti
autentikasinya
4) Menyerahkan blangko Resume Medis yang telah diisi dengan lengkap
kepada petugas Rekam Medis atau kepada petugas unit pelayanan
d. Petugas Unit Pelayanan (Rawat Jalan dan Rawat Inap)
1) Menerima titipan blangko Resume Medis jika Petugas Rekam Medis tidak
bertemu langsung dengan dokter yang berwenang
2) Menyampaikan blangko Resume Medis kepada dokter yang berwenang
3) Menerima blangko Resume Medis dari dokter yang mengisi, kemudian
mengecheck kelengkapannya. Jika ada yang belum lengkap, segera
menyampaikannya kepada dokter yang berwenang
6. Pembuatan Visum Et Repertum
Visum Et Repertum (VER) adalah keterangan tertulis yang dibuat dokter atas
permintaan penyidik dan kepolisian yang berwenang, mengenai hasil pemeriksaan
medis terhadap manusia, baik hidup atau mati ataupun bagian atau diduga bagian
tubuh manusia, berdasarkan keilmuannya dan dibawah sumpah, untuk kepentingan
peradilan
Kebijakan yang terkait dengan pembuatan Visum et Repertum adalah :
1. Visum Et Repertum hanya bisa diminta oleh pihak Kepolisian
2. Setiap permintaan Visum harus disertai dengan Surat Permintaan
Visum et Repertum (SPVR) dan Kepolisiaan
3. Setiap permintaan Visum Et Repertum harus dicatat dalam buku
Register Visum di tempat penerimaan pasien
4. Permintaan dan pengambilan Visum Et Repertum harus melalui Bagian
Rekam Medis
Prosedur yang terkait dengan pembuatan Visum Et Repertum adalah
sebagai berikut :
a. Pihak Kepolisian
1) Mengajukan permintaan VER secara tertulis (SPVR) Mencatat
permintaan Visum pada buku register VER
2) Mengambil hasil VER untuk proses persidangan
b. Dokter
1) Memeriksa kondisi pasien
2) Membuat Visum sesuai dengan SPVR yang diajukan oleh
pihak kepolisian pada program Visum
3) Menandatangani visum yang telah di print oleh petugas rekam medis.

RSIA Rizki Bunda

 c. Petugas Rekam Medis
1) Mencetak hasil visum rangkap 2
2) Memintakan tanda tangan dan hasil visum yang telah di print
Membubuhkan stempel pada hasil Visum yaitu pada tanda tangan
dokter Merekam permintaan visum dan mengevaluasi persentase
pengisian visum oleh dokter.
7. Penulisan Diagnosis
Penulisan diagnosis mengacu pada klasifilcasi penyakit yang diterbitkan oleh
WHO yaitu ICD 10, sedangkan untuk tindakan kedokteran menggunakan ICD 9 CM.
Database penyakit yang ada di RSIA Rizki Bunda adalah diagnose atau tindakan
untuk kasus yang sering muncul dan yang ada di RSIA Rizki Bunda. Database akan
selalu diperbarui seiring penambahan kasus baru yang muncul.
Sistem pengkodean ini telah ditetapkan dalam daftar singkatan yang
digunakan di RSIA Rizki Bunda dan telah terkode sesuai dengan ICD 10. Pencatatan
dan pengisian yang terkait dengan adanya penulisan diagnosis terletak pada
1) Berkas rekam medis elektronik pada rawat jalan dan Unit gawat darurat.
Untuk penulisan diagnosa dan tindakan kedokteran pada berkas rekam medis
rawat jalan dan Unit gawat darurat telah menggunakan data base penyakit
dengan istilah yang biasa digunakan di RSIA Rizki Bunda sedangkan untuk
pengkodean mengacu pada kode WHO ICD 10 dan ICD 9 CM.
2) Berkas rekam medis rawat inap.
Penulisan secara manual pada berkas rekam medis rawat inap yang terdiri dan
diagnosa awal, diagnosa utama, diagnosa kerja, diagnosa komplikasi dengan
ketentuan yang sama dengan database penyakit dan singkatan yang telah
baku digunakan di RSIA Rizki Bunda
3) Penulisan diagnosa pada berkas summary /ringkasan penyakit elektronik
menggunakan database yang sama dengan rawat jalan.

k. PEMINJAMAN DAN PEMELIHARAAN BERKAS REKAM MEDIS

1. Peminjaman Berkas Rekam medis
Proses Penyelenggaraan rekam medis yang erat kaitannya dengan sistem
penyimpanan adalah peminjaman berkas rekam medis. Pengertian dari peminjaman
berkas rekam medis adalah berkas rekam medis keluar dari ruang penyimpanan berkas
rekam medis untuk keperluan pelayanan baik untuk kebutuhan permintaan data medis
oleh bagian poliklinik, bagian rawat inap atau dokter/petugas kesehatan lainnya baik
untuk keperluan intern (pelayanan kepada pasien) maupun keperluan ekstern
(penelitian, peradilan, resume medis.
Dengan adanya kegiatan peminjaman rekam medis dibuat kebijakan sebagai
berikut :
a. Berkas Rekam Medis milik rumah sakit dan tidak boleh keluar dari rumah sakit
b. Pasien boleh mengetahui / melihat isi rekam medis miliknya
c. Apabila pasien bermaksud meminjam berkas rekam medisnya, cukup diserahkan Copy
Resume Medis atau dibuatkan Ringkasan Penyakit sesuai dengan permintaan
informasi yang dibutuhkan
d. Peminjaman berkas rekam medis untuk keperluan penelitian internal (dari dan oleh
pegawai rumah sakit) dapat dilayani apabila telah mendapatkan persetujuan dari
direktur
e. Peminjaman Berkas Rekam Medis untuk kepentingan pihak luar rumah sakit harus

RSIA Rizki Bunda

 memenuhi ketentuan sebagai berikut :
1) Harus dengan surat permohonan resmi yang ditujukan kepada direktur
2) Harus oleh pasien sendiri atau telah mendapatkan persetujuan dari pasien secara
tertulis dengan bukti adanya Surat Kuasa bermaterai yang ditanda-tangani oleh
Pasien, Penerima Kuasa dan mengetahui Orang tua/Suami/Istri/wali.
3) Apabila untuk kepentingan penelitian maka harus ada surat penugasan penelitian
dari Unit yang bersangkutan dan surat permohonan untuk melakukan penelitian
yang ditujukan kepada direktur.
4) Apabila untuk kepentingan penyidikan, harus disertai dengan Surat Perintah
Permintaan alat bukti resmi dari Kepolisian
f. Apabila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan maka dilayani dengan
memberikan copy berkas rekam medis
g. Apabila Pengadilan dalam hal ini yang berwenang adalah Hakim meminta berkas
rekam medis ash untuk pembuktian maka dibuatkan Berita Acara Penyerahan dan
tanda terima harus diminta dan disimpan di dalam berkas rekam medis dan jangan
sampai berkas rekam medis yang ash tersebut tidak kembali. Selain itu, pihak rtunah
sakit harus tetap memiliki copy berkas rekam medis tersebut.
Kebijakan peminjaman berkas dibuat mengingat pentingnya berkas rekam
medis pasien. Hal ini juga termasuk dan pengamanan dan pemeliharaan berkas rekam
medis.
Prosedur dan petunjuk teknis peminjaman berkas rekam medis adalah sebagai
berikut:
a. Peminjaman Untuk Kepentingan Rumah Sakit
1) Petugas rekam medis menanyakan keperluan peminjaman berkas rekam
medis
2) Apabila meragukan atau bukan untuk kepentingan internal maka petugas
rekam medis menolak permintaan peminjaman berkas tersebut dan
mengarahkan untuk peminjaman berkas sesuai dengan prosedur peminjaman
berkas rekam medis untuk kepentingan pihak luar
3) Peminjam mengisi buku Peminjaman Berkas Rekam Medis dengan
mencantumkan : Tanggal Peminjaman, Nama Peminjam, Keperluan
Peminjaman Berkas, Batas waktu peminjaman, Tanda Tangan Peminjam.
4) Petugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar dari rak dengan Tracer
yang berisi tanggal peminjaman, nama peminjam, keperluan peminjaman
berkas dan tanda tangan petugas rekam medis. Setelah berkas ditemukan
petugas rekam medis menandatangani bukti peminjaman (berkas keluar dan
rak penyimpanan) pada buku peminjaman berkas rekam medis.
5) Petugas mengentry data pada program peminjaman berkas rekam medis
6) Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai dipinjam ke Unit Rekam
Medis bagian Filling dengan mencantumkan tanggal pengembalian, tanda
tangan peminjam pada buku Peminjaman Berkas Rekam Medis
7) Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis dan mengkoreksi jumlah
berkas yang kembali dengan jumlah data permintaan berkas pada buku
peminjaman berkas, apabila jumlah berkas dan data telah sesuai, petugas
rekam medis menandatangani penerimaan berkas pada buku peminjaman
dan mengembalikan berkas rekam medis sesuai dengan ketentuan
penyimpanan berkas. Petugas rekam medis kemudian mengentry kembali
tanggal pengembalian berkas pada program peminjaman berkas rekam medis.

RSIA Rizki Bunda

b. Peminjaman Untuk Kepentingan Pihak Luar Rumah Sakit
Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pihak luar harus lebih
hati-hati dan teliti karena terdapat 3 masalah etik terkait dengan pengungkapan
informasi yaitu
1) Pelanggaran prinsip kebutuhan untuk mengetahui (need to know principle)
2) Penyalahgunaan surat persetujuan atau otorisasi yang tidak tertentu (blanket
authorization).
3) Pelanggaran privasi yang terjadi sebagai akibat dan prosedur pengungkapan
sekunder (secondary release)
Oleh karena itu, harus terdapat ketentuan yang berbeda antara
peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan dan dalam dengan
peminjaman rekam medis untuk kepentingan pihak luar rumah sakit.
Ketentuan peminjaman rekam medis untuk kepentingan pihak luar harus
mengikuti persyaratan sebagai berikut :
a. Peminjam mengajukan surat permohonan untuk peminjaman berkas rekam
medis yang ditujukan kepada direktur
b. Surat permohonan untuk peminjaman harus dari pasien sendiri atau telah
diketahui oleh pasien dengan bukti surat kuasa bermaterai yang berisi :
1) Keterangan telah memberikan kuasa
2) Keterangan telah mengetahui maksud dan tujuan dari meminjaman
berkas
3) rekam medis miliknya kepada penerima kuasa
4) Tanggal pemberian kuasa.
c. Jika pasien dibawah umur < 14 tahun, pasien meninggal atau secara mental
tidak berkompeten maka surat kuasa dimintakan dari
orangtua/suami/istri/ahli warisnya
d. Apabila untuk kepentingan penelitian maka harus ada surat penugasan dari
Unit yang bersangkutan dan surat permohonan untuk melakukan penelitian
yang ditujukan kepada direktur.
e. Petugas rekam medis menanyakan surat jawaban dari direlctur/disposisi
direktur atau instruksi lisan dari atasan (dengan ketentuan diatas telah
terpenuhi terlebih dahulu , hal ini hanya untuk mempersingkat dan sebagai
pengganti jawaban resmi sementara).
f. Petugas rekam medis melayani permintaan peminjaman berkas rekam medis
dengan syarat hanya informasi yang dibutuhkan yang akan diberikan, tidak
memberikan berkas rekam medis secara langsung dan secara keseluruhan
berkas kepada peminjam. Atau jika butuh informasi yang mendetail maka
petugas rekam medis menghubungi dokter yang merawat atau yang mewakili
untuk bertemu langsung dengan peminjam dan memberikan informasi sesuai
dengan kebutuhan peminjam.
g. Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan penelitian harus
dilakukan di ruang yang telah disediakan oleh Bagian Rekam Medis.
h. Apabila peminjam (peneliti) menginginkan berkas dibawa keluar dari Bagian
Rekam Medis maka permintaan peminjaman tersebut harus melalui
supervisor internal yang bertanggungjawab terhadap penelitian tersebut
(contoh : jika ada perawat praktek yang hendak membuat laporan atau
penelitian maka permintaan peminjaman berkas harus diajukan oleh
Ka.Keperawatan, tanggung jawab terhadap berkas rekam medis sepenuhnya

RSIA Rizki Bunda

 ditanggung oleh Ka. Keperawatan setelah berkas rekam medis keluar dan rak
penyimpanan)
i. Setelah syarat dan ketentuan di point h terpenuhi maka peminjam atau
supervisor mengisi buku peminjaman berkas dengan mencantumkan :
Tanggal Peminjaman, Nama Peminjam, Keperluan Peminjaman Berkas, Batas
waktu peminjaman, Tanda Tangan Peminjam.
j. Petugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar dari rak dengan Tracer
yang berisi tanggal peminjaman, nama peminjam, keperluan peminjaman
berkas dan tanda tangan petugas rekam medis. Setelah berkas ditemukan
petugas rekam medis menandatangani bukti peminjaman (berkas keluar dan
rak penyimpanan) pada buku peminjaman berkas rekam medis.
k. Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai dipinjam ke Unit Rekam
Medis bagian Filling dengan mencantumkan tanggal pengembalian, tanda
tangan peminjam pada buku Peminjaman Berkas Rekam Medis
l. Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis dan mengkoreksi
jumlah berkas yang kembali dengan jumlah data permintaan berkas pada
buku peminjaman berkas, apabila jumlah berkas dan data telah sesuai,
petugas rekam medis menandatangani penerimaan berkas pada buku
peminjaman dan mengembalikan berkas rekam medis sesuai dengan
ketentuan penyimpanan berkas
c. Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pengadilan :
Undang-Undang Praktik Kedokteran memberikan peluang untuk
mengungkapkan informasi kesehatan untuk memenuhi permintaan aparatur
penegak hukum dalam rangka penegakan hukum. Dalam hal ini perlu
digarisbawahi kata-kata "dalam rangka penegakan hukum", yang berarti bahwa
permintaan akan informasi kesehatan tersebut haruslah diajukan dengan
mengikuti aturan yuridis formal
Pasal 43 Undang-Undang No.8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana
mengisyaratkan bahwa rekam medis tidak dapat disita tanpa persetujuan sarana
kesehatan atau orang yang bertanggungjawab atas rekam medis tersebut.
"Penyitaan surat atau tulisan lain dari mereka yang berkewajiban menurut
undang-undang untuk merahasiakannya, sepanjang tidak menyangkut rahasia
Negara. Hanya dapat dilakukan atas persetujuan mereka atau atas izin khusus
Ketua Pengadilan Negeri setempat kecuali undang-undang menentukan lain."
Pada umumnya dapat dikatakan bahwa penggunaan informasi kesehatan
untuk kepentingkan peradilan dapat dilakukan, baik pada saat pemeriksaan oleh
penyidik, penuntut umum maupun di depan sidang pengadilan. Namun demikian
untuk menjaga agar dokumen rekam medis tidak hilang maka sebaiknya rekam
medis hanya dikeluarkan dari sarana pelayanan kesehatan pada saat pemeriksaan
di sidang pengadilan. Sebuah fotokopi rekam medis yang disahkan pimpinan
sarana kesehatan dapat diserahkan atas permintaan resmi penyidik atau penuntut
umum. Rekam medis asli dapat ditunjukan untuk membuktikan orisinalitas rekam
medis tersebut.
Selain itu, pemberi layanan kesehatan dapat saja menetapkan sebagian
informasi kesehatan sebagai rahasia dan tidak menyampaikanya ke petugas
penuntut umum, sepanjang informasi tersebut tidak relevan dengan perkaranya.
Hak menjaga kerahasiaan informasi tertentu tersebut dilindungi oleh Pasal 43,
120, dan 170 KUHAP.

RSIA Rizki Bunda

 Berdasarkan peraturan dan kaidah diatas maka syarat dan ketentuan
peminjaman rekam medis untuk kepentingan peradilan adalah sebagai berikut :
a. Peminjaman untuk kepentingan pengadilan harus diajukan oleh penyidik dari
kepolisian yang disertai dengan Surat Perintah Permintaan alat bukti resmi
dari Kepolisian atau atas permintaan Hakim.
b. Permintaan berkas rekam medis untuk kepentingan pengadilan dilayani
dengan memberikan copy seluruh berkas rekam medis ash dengan
membawa berkas rekam medis ash sebagai bukti ke keaslian dari copy berkas
rekam medis tersebut.
c. Apabila Pengadilan dalam hal ini yang berwenang adalah Hakim meminta
berkas rekam medis ash untuk pembuktian maka dibuatkan Berita Acara
Penyerahan dan tanda terima harus diminta dan disimpan di dalam berkas
rekam medis dan jangan sampai berkas rekam medis yang sah tersebut tidak
kembali.Selain itu, pihak rumah sakit harus tetap memiliki copy berkas rekam
medis tersebut
d. Peminjaman untuk kepentingan pengadilan dilakukan oleh Bagian Legal
Rumah Sakit dengan mengisi buku peminjaman dengan mencantumkan :
Tanggal Peminjaman, Nama Peminjam, Keperluan Peminjaman Berkas, Batas
waktu peminjaman, Tanda Tangan Peminjam dan dengan dilampirkan surat
kuasa khusus tertulis dart direktur
e. Petugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar dart rak dengan Tracer
yang berisi tanggal peminjaman, nama peminjam, keperluan peminjaman
berkas dan tanda tangan petugas rekam medis. Setelah berkas ditemukan
petugas rekam medis menandatangani bukti peminjaman (berkas keluar dan
rak penyimpanan) pada buku peminjaman berkas rekam medis.
f. Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai dipinjam ke Unit Rekam
Medis bagian Filling dengan mencantumkan tanggal pengembalian, tanda
tangan peminjam pada buku Peminjaman Berkas Rekam Medis
g. Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis dan mengkoreksi jumlah
berkas yang kembali dengan jumlah data permintaan berkas pada buku
peminjaman berkas, apabila jumlah berkas dan data telah sesuai, petugas
rekam medis menandatangani penerimaan berkas pada buku peminjaman
dan mengembalikan berkas rekam medis sesuai dengan ketentuan
penyimpanan berkas.
Pada ketentuan peminjaman diatas disebutkan bahwa peminjam diharuskan
mengisi identitas diri, keperluan dan tanggal peminjaman dalam buku peminjaman.
Buku peminjaman yang diselenggarakan di Bagian Rekam Medis RSIA Rizki Bunda
adalah sebagai pengendali rekam medis (retrieval).
Untuk peminjaman yang bersifat rutin yaitu untuk pelayanan pasien Poliklinik
dan Rawat Inap, tidak menggunakan buku peminjaman sebagaimana ketentuan
diatas. Pengendaliannya cukup dengan menggunakan Tracer/Out Guide/Lembar
perunut. Pengendaliannya tidak hanya menggunakan manual (lembar perunut) saja
namun juga menggunakan Tracer Elektronik yaitu program yang berguna sebagai
lembar perunut.
Program tracer selain digunakan sebagai retrieval juga berfungsi sebagai
pengevaluasi kelengkapan berkas rekam medis khususnya berkas rekam medis
rawat
2. Pemasangan lembar Perunut Tracer/ Out Guide dan Pengambilan Berkas Rekam medis

RSIA Rizki Bunda

 Pengertian dari tracer/lembar perunut adalah suatu metode yang digunakan
sebagai pengendali berkas rekam medis, pengendali yang dimaksud adalah dengan
adanya tracer maka dapat diketahui keberadaan berkas rekam medis yang telah keluar
dan ruang penyimpanan rekam medis. Tracer secara umum diartikan sebagai lembar
perunut yaitu suatu lembaran dengan kualitas kertas tebal dan tidak mudah sobek
yang didalamnya memuat informasi mengenai tanggal keluar berkas rekam medis,
tempat/peminjam berkas rekam medis, nama petugas rekam medis dan tanggal
kembali berkas rekam medis.
Tracer digunakan sebagai pengganti berkas rekam medis yang keluar dan rak
filling. Setiap berkas rekam medis yang diambil dan rak atau odner hares diganti dengan
tracer, sehingga pada saat terdapat permintaan yang sama berkas rekam medis dapat
diketahui keberadaanya atau ketika berkas rekam medis tidak terdapat ditempat pada
saat diminta, dapat diketahui tanggal terakhir berkas keluar dan tempat berkas rekam
medis berada.
Petunjuk penggunaan tracer manual adalah sebagai berikut :
1. Pada saat terdapat permintaan berkas rekam medis baik permintaan rutin
maupun tidak rutin, petugas mengisi pada lembaran perunut (tracer), tanggal
permintaan/tanggal keluar berkas rekam medis dan keperluannya. Untuk pengisian
pada item keperluan dapat diisi dengan nama peminjam/nama ruang
poliklinik/tempat berkas rekam medis yang dipinjam.
2. Petugas mengambil berkas rekam medis sesuai dengan permintaan dan
menggantinya dengan tracer ditempat yang sama dengan berkas tersebut diambil.
3. Pada saat pengembalian berkas, petugas menempatkan kembali berkas rekam
medis ditempat semula dan mengambil tracer sebagai pengganti berkas tersebut
kemudian menuliskan tanggal kembali dalam lembaran perunut (tracer).
Sebagaimana ketentuan yang berlaku bahwa Berkas Rekam Medis harus
diserahkan dan disimpan ke dalam ruang penyimpanan/rak penyimpanan dengan syarat
terisi dengan lengkap. Untuk menjalankan ketentuan tersebut dibuatlah Sistem
peyimpanan berkas rekam medis tidak lengkap. Sistem tersebut adalah sistem yang
mengelola berkas rekam medis yang belum lengkap, berkas rekam medis yang belum
lengkap akan di evaluasi oleh bagian Assembling dengan menggunakan program tracer,
dari hasil evaluasi tersebut berkas akan disimpan berdasarkan lembaran atau DMK (Data
Medik) yang kosong/belum lengkap.
Rak penyimpanan ini hanya bersifat sementara yaitu sebagai tempat
penampungan sebelum berkas tersebut didistribusikan kembali dengan tujuan agar
kelengkapan data medis dapat terpenuhi dan berkas rekam medis tidak bercampur
dengan berkas lengkap serta memudahkan petugas dalam pencarian berkas untuk
kebutuhan peminjaman atau pelayanan lainnya.
3. Pendistribusian Berkas Rekam Medis
Setelah melawati proses pengambilan sebagaimana ketentuan diatas, berkas
rekam medis akan didistribusikan oleh petugas rekam medis, ketentuan mengenai
pendistribusian adalah sebagai berikut ;
a. Berkas Rekam Medis tidak boleh keluar dari rumah sakit dan pendistribusian
berkas rekam medis hanya boleh didistribusikan oleh petugas rekam medis dan tidak
dibenarkan untuk dibawa pasien/keluarga pasien.
b. Setiap berkas rekam medis yang telah terambil dan rak penyimpanan harus
tergantikan oleh tracer dan segera didistribusikan.
c. Petugas Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-persatu Rekam Medis secara

RSIA Rizki Bunda

 rutin pada saat permintaan mendadak. Untuk ini bagian lain yang memerlukan
(untuk darurat) harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri kebagian
Rekam Medis.
d. Penanggungjawab atas kebersihan, keamanan dan kerahasian berkas rekam
medis ketika proses pendistribusian sampai dengan tempat tujuan adalah petugas
rekam medis. Setelah berkas sampai ditempat tujuan maka kebersihan, keamanan dan
kerahasiaan berkas rekam medis menjadi tanggungjawab peminta (petugas pelayanan
kesehatan di tempat tujuan tersebut).
e. Berkas Rekam Medis tidak lengkap yang tersimpan dalam rak tidak lengkap harus
segera didistribusikan ke bagian yang bersangkutan setelah 2 kali 24 jam terhitung
hari pengembalian berkas
4. Pengembalian Berkas Rekam medis
Berkas yang telah keluar dari rak penyimpanan harus segera dikembalikan
ketempat semula setelah urusan/kegiatan pelayanan atau penelitian selesai. Ketentuan
mengenai pengembalian dan penyimpanan berkas adalah sebagai berikut:
a. Penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis harus oleh petugas rekam medis
b. Selain petugas rekam medis dilarang memasuki ruang penyimpanan berkas rekam
medis, kecuali mereka yang telah mendapat ijin dari Direksi Rumah Sakit dan
didampingi oleh salah satu petugas rekam medis.
1) Berkas yang kembali dari ruangan rawat inap dan rawat jalan disimpan di rak
penyimpanan berkas.
2) Berkas yang sudah diisi dengan lengkap disimpan di rak / di Filling dengan
menggunakan Sistem penjajaran Terminal Digit (angka akhir).
c. Berkas yang belum diisi dengan lengkap disimpan sementara di rak penyimpanan
berkas tidak lengkap berdasarkan dokter/unit yang berkewajiban mengisi
d. Berkas yang keluar dari rak Filling ataupun di rak penyimpanan berkas tidak lengkap
harus diganti dengan tracer.
e. Berkas yang telah kembali, disimpan kembali ke tempatnya setelah tracer diambil
f. Lama penyimpanan berkas 5 tahun aktif dan 5 tahun in aktif
Pengembalian berkas rekam medis terbagi menjadi 3 yaitu berkas kembali dari
poliklinik, berkas kembali dari ruang perawatan dan bekas kembali dari distribusi
peminjaman/tidak lengkap. Terdapat ketentuan umum tentang pengembalian berkas rekam
medis yaitu seorang yang menerima / meminjam rekam medis, berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya (Depkes RI, 1997).
1. Berkas kembali dan poliklinik/rawat jalan.
Dalam hal ini terdapat ketentuan bahwa setelah kegiatan pelayanan poliklinik
telah selesai maka petugas poliklinik tersebut mengembalikan berkas rekam medis ke
bagian rekam medis dalam keadaan telah terisi dengan lengkap.
Petugas rekam medis menerima berkas tersebut dan mengevaluasi
kelengkapan berkas dan jumlah berkas yang dikembalikan. Kemudian menempatkan
berkas tersebut dalam rak "berkas kembali dari poliklinik" di dalam ruang
penyimpanan bekas.
Petugas penyimpanan akan mengambil berkas tersebut dan mencatatnya
dalam buku filling (untuk evaluasi pengembalian) kemudian menyimpannya kembali
ke dalam rak atau odner dengan ketentuan ;
a. Simpan kembali bekas rekam medis dengan sistem terminal digit filling
system
b. Pastikan terdapat tracer sebelum peletakan atau pengembalian berkas

RSIA Rizki Bunda

 ketempat semula.
2. Berkas kembali dari ruang perawatan.
Ketentuan dalam pengembalian berkas rekam medis dari ruang perawatan
adalah sebagai berikut ;
a. 2 x 24 jam terhitung dan tanggal pasien pulang berkas rekam medis harus
kembali ke bagian rekam medis dalam keadaan lengkap.
b. Berkas yang telah kembali diserahkan ke bagian assembling atau dimasukkan ke
dalam rak "Berkas Pasien Pulang". Tugas bagian assembling menata ulang urutan
berkas rekam medis rawat inap sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengevaluasi kelengkapan berkas tersebut.
c. Berkas yang sudah di assembling dan dievaluasi akan diserahkan ke bagian
koding (jika DMK 1 telah terisi). Dan jika DMK 1 kosong maka berkas dikembalikan
ke dokter atau unit yang terkait
d. Jika berkas telah selesai dilakukan proses pengkodean maka berkas
ditempatkan ke dalam rak penyimpana berkas rekam medis rawat inap.
e. Petugas penyimpanan akan menyimpan bekas rekam medis sesuai dengan
penempatan rak-rak tersebut diatas.
f. Proses penyimpanan menggunakan sistem terminal digit filling dan jika berkas
rekam medis termasuk berkas pasien lama maka pastikan terdapat tracer sebelum
berkas dikembalikan ke tempat semula.
5. Pengamanan Kerahasiaan dan Pemeliharaan Berkas Rekam Medis
Definisi dan ruang lingkup keamanan adalah perlindungan fisik dan elektronik
untuk informasi (baik convensional maupun*Pen) berbasis komputer secara utuh,
sehingga menjamin ketersediaan dan kerahasiaan. Termasuk kedalamnya adalah sumber-
sumber yang digunakan untuk memasukkan, menyimpan, mengolah dan menyampaikan,
alat-alat untuk mengatur akses dan melindungi informasi dan pengungkapan yang tidak
disengaja maupun yang disengaja (Harman, 2001a, hlm. 372). Sedangkan kerahasiaan
merupakan " pembatasan pengungkapan informasi pribadi tertentu. Dalam hal ini
mencakup tanggung jawab untuk menggunakan, mengungkapkan, atau mengeluarkan
informasi hanya dengan sepengetahuan dan izin individu."(Harman, 2001a, hlm. 370).
Informasi yang bersifat rahasia dapat berupa tulisan ataupun verbal.
Pengamanan dan pemeliharaan berkas rekam medis adalah suatu hal yang sangat
penting dalam proses penyelenggaraan rekam medis. Oleh karena itu terdapat
kebijakan yang telah ditetapkan oleh Direktur yaitu Berkas rekam medis bersifat rahasia
dan tidak diperkenankan membawa berkas rekam medis keluar dari Rumah Sakit Islam
Jemursari Surabaya, kecuali salinan fotocopy berkas, untuk kebutuhan dan kepentingan
yang diperbolehkan oleh peraturan hukum sesuai dengan prosedur yang berlaku.
Petugas rekam medis harus menjaga agar berkas rekam medis tersimpan dan tertata
dengan baik serta terlindung dan kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi
berkas rekam medis.
Ketentuan mengenai keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis adalah
sebagai berikut :
a) Berkas rekam medis harus tersimpan dalam map yang tertera tulisan rahasia
b) Peminjaman berkas rekam medis harus memenuhi persyaratan seperti yang
tercantum dalam Protap Peminjaman Berkas Rekam Medis
c) Penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis harus sesuai dengan Prosedur
yang telah ditetapkan.
d) Isi rekam medis hanya boleh dilihat dan diminta oleh pasien sendiri. Apabila pasien

RSIA Rizki Bunda

 mengijinkan orang lain untuk melihat isi rekam medisnya maka harus dengan Surat
Kuasa bermaterai 6000 yang ditanda tangani oleh pasien
e) Permintaan resume medis pasien harus memenuhi ketentuan / Protap Permintaan
Resume Medis
f) Perujuk tidak diperkenankan melihat berkas rekam medis pasien kecuali atas ijin dan
pasien yang disampaikan secara tertulis kepada Direktur Rumah Sakit.
g) Tidak semua pegawai rumah sakit dapat mengakses rekam medis baik manual
maupun elektronik (MRE) yang telah diinput ke komputer, sedangkan petugas yang
diberi kewenangan mengaksesnya harus dapat menjaga kerahasiaan file rekam medis
h) Programmer harus dapat memfasilitasi prosedur point ke -7
Selain ketentuan keamanan dan kerahasiaan diatas juga terdapat ketentuan dasar
pemeliharaan berkas rekam medis yang dapat membantu memperlancar pekerjaan
pengelolaan rekam medis yaitu:
a) Pada saat rekam medis dikembalikan kebagian rekam medis, harus disortir menurut
nomor, sebelum disimpan.
b) Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis. Dokter, staf
rumah sakit, pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil rekam medis
dan tempat penyimpanan.
c) Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera diperbaiki
untuk mencegah makin rusak/ hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan.
d) Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik untuk
menemukan salah simpan dan menemukan kartu pinjaman (tracer) yang rekam
medisnya masih belum dikembalikan.
e) Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan keteraturan rak penyimpanan
yang menjadi tanggung jawabnya.
f) Berkas rekam medis yang sedang diproses/dipakai untuk keperluan lain harus
diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa Berkas tersebut setiap saat
dapat dipergunakan.
g) Rekam Medis sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.

M. Pelepasan Informasi
Pelepasan informasi medis adalah prosedur melepaskan, membeberkan atau
mengungkapkan data atau informasi medis pasien untuk kepentingan pasien dan kepentingan
lainnya yang tidak merugikan pasien yang telah diatur oleh undang -undang
Pelepasan informasi medis harus memenuhi kaidah :
1. Kaidah autonomy bahwa pasienlah yang memutuskan boleh atau tidaknya akses
terhadap informasi kesehatannya, bukan pasangannya ataupun pihak ketiga .
2. Kaidah beneficence bahwa informasi hanya diungkapkan kepada individu yang
membutuhkannya dalam rangka melakukan perbuatan yang menguntungkan atau untuk
kepentingan pasien (misalnya kepada perusahaan asuransi dalam rangka pembayaran
klaim)
3. Kaidah nonmaleficence bahwa informasi tidak diberikan kepada pihak yang tidak
berwenang dan yang mungkin merugikan pasien (misalnya perusahaan asuransi meminta
informasi kesehatan untuk tujuan diskriminasi).
4. Kaidah justice bahwa informasi harus menerapkan ketentuan secara adil dan konsisten
untuk semua orang
5. Pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas, yaitu:

RSIA Rizki Bunda

 a. untuk kepentingan kesehatan pasien
b. untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hokum
c. permintaan pasien sendiri
d. berdasarkan ketentuan undang-undang
Selain kaidah diatas juga terdapat kaidah umum terkait dengan pemberian informasi
rekam medis pasien yaitu :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki oleh rumah sakit tidak boleh
disebarkan oleh pegawai rumah sakit, kecuali bila pimpinan rumah sakit mengijinkan.
2. Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan
cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit itu
sendiri yang akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi
dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab dapat berkonsultasi dengan bagian
rekam medis sehubungan dengan pencatatan berkas rekam medis pasien yang dirawat.
4. Dokter tidak diperkenankan memberikan resume medis pasien yang dirawat secara
langsung kepada perusahaan asuransi atau badan lain. Permintaan resume dan surat
keterangan medis diatur dalam prosedur permintaan resume medis di bagian rekam
medis.
5. Informasi rekam medis hanya boleh dikeluarkan dengan surat kuasa bermaterai yang
ditanda tangani oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak
kompeten)
6. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien melalui data
rekam medis pasien yang dirawat di rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dan pasien
tersebut.
7. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi bagian rekam medis, tetapi juga berlaku bagi
semua orang yang menangani rekam medis dibagian perawatan, bangsal-bangsal dan
lain-lain.
8. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas
permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dan pimpinan rumah sakit.
9. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian
lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah
sakit itu.
10. Dengan persetujuan dan pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis untuk
keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila
ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah
sakit.
11. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan segala ikhtiar hendaklah
dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto static rekam medis yang dimaksud.
Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder
jangan sampai rekam medis yang ash tersebut kembali.
12. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar
biaya rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah
sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepadanya tanpa surat
kuasa atau persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah.
13. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode-
periode perawatan tertentu. Surat kuasa atau persetujuan itu hanya berlaku untuk

RSIA Rizki Bunda

 informasi medis termasuk dalam jangka waktu atau tanggal yang tertulis didalamnya.
Di sisi lain, rumah sakit sebagai institusi tempat dilaksanakannya pelayanan medis,
memiliki Kode Etik Rumah Sakit (Kodersi) yang diantaranya juga berkaitan dengan rekam
medis, yaitu :
1. Pasal 04 : Rumah sakit harus memelihara semua catatan/arsip, baik medik maupun
nonmedik secara baik
2. Pasal 09: Rumah sakit harus mengindahkan hak-hak asasi pasien
3. Pasal 10 : Rumah sakit harus memberikan penjelasan apa yang diderita pasien dan
tindakan apa yang hendak dilakukan
4. Pasal 11 : Rumah sakit harus meminta persetujuan pasien (informed consent sebelum
melakukan tindakan medik)
m. Penyimpanan Rekam Medik
1. Sistem Penyimpanan
Sistem penyimpanan Berkas Rekam Medis di RSIA Rizki Bunda menggunakan
sistem Desentralisasi dalam arti semua berkas rekam medis disimpan dalam 2 tempat
(penyimpanan berkas rekam medis rawat jalan dan berkas rekam medis rawat inap
secara terpisah).
Semakin pesatnya perkembangan teknologi maka untuk berkas rekam medis
rawat jalan sudah menggunakan elektronik sehingga tersimpan langsung di server
dengan prosedur backup data minimal setiap hari dalam bentuk CD yang disimpan oleh
Unit EDP (Elektronic Data Prosessing) atau SIRS (Sistem Informasi Rumah Sakit).
Karena RSIA Rizki Bunda menggunakan sistem komputerisasi tanpa berkas (Paper
less) untuk rekam medis pasien rawat jalan, maka sistem penyimpanan berkas hanya
pada berkas rekam medis rawat inap pasien. Berkas rekam medis lama untuk pasien
rawat jalan dan surat rujukan rawat jalan dialihkan menjadi soft file dengan cara
dilakukan scan. Sedangkan untuk berkas pasien ODS (One Day Surgery) di simpan
tersendiri di dalam odner untuk kemudian di scan setelah dilakukan evaluasi mengenai
kelengkapan dan entry diagnosa.
Kelebihan dan sistem penyimpanan desentralisasi ini adalah:
1. Efisiensi waktu sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.
2. Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
Untuk dapat mengelola berkas rekam medis dengan baik pada sistem
penyimpanan harus ada suatu sistem yang mempermudah dalam pencarian atau
pengambilan berkas, yaitu Sistem Penjajaran. Selain sistem yang mempermudah
pencarian atau penyimpanan diperlukan juga suatu sistem pengendali dalam proses
penyimpanan yaitu Kode Warna dan Penomoran.
2. Sistem Penjajaran
Sistem Penjajaran adalah sistem yang mengatur tata cara penyusunan berkas
rekam medis didalam rak penyimpanan dengan tujuan agar berkas rekam medis mudah
dicari dan diambil kembali. Sistem Penjajaran yang digunakan oleh Bagian Rekam Medis
RSIA Rizki Bunda adalah Terminal Digit Filling System yaitu Sistem Angka Akhir yang
telah dimodifikasi, sehingga berbeda dengan standar yang digunakan.
Cara penggunaan sistem ini adalah menggunakan 6 digit angka (sebagaimana
dalam pembuatan nomor rekam medis), yaitu dikelompokkan menjadi 3 kelompok
masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang
terletak paling kanan atau paling bawah (jika susunan angka vertikal), angka kedua
adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri atau paling atas dan angka ketiga
adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah. Perbedaan dengan standar yang

RSIA Rizki Bunda

digunakan adalah kebalikan pada 2 angka tengah dan 2 angka paling kiri atau paling atas.
Susunan tersebut dapat dicontohkan sebagai berikut ;
00 01 00
Angka kedua Angka ketiga Angka pertama
Secondary digits Tertiary digits Primary digits
Dalam penjajaran dengan sistem angka akhir (terminal digit filling sistem) ada 100
kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99.
Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka pertama dan membawa
rekam medis ke dalam rak penyimpanan untuk kelompok angka pertama.
Pada kelompok angka pertama, berkas rekam medis disesuaikan urutan letaknya
menurut angka kedua, kemudian berkas rekam medis disimpan dan dijajarkan ke dalam
urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga sehingga dalam setiap kelompok
penyimpanan nomor pada kelompok angka ketiga (tertiary digits), yang selalu
berlainan.
Contoh :
00-00-00 01-01-00 02-02-00
00-01-00 01-02-00 99-99-00
00-02-00 01-99-00 00-00-01
00-99-00 02-00-00 00-01-01
01-00-00 02-01-00 02-00-01
Keuntungan dari sistem penjajaran Angka Akhir atau Terminal Digit Filling Sistem
adalah :
a. Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100
kelompok (section) di dalam rak penyimpanan. Petugas penyimpanan tidak akan
berdesak-desakkan di satu tempat (atau section), dimana rekam medis harus di
simpan di dalam rak.
b. Petugas diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu
misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi : section 00-24, section 25-49,
section 5070, section 75-99
c. Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan
jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap section.
d. Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari
setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis bare disection tersebut.
e. Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan terhindar dari
timbulnya rak kosong.
f. Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis, membantu memudahkan
perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).
g. Kekeliruan penyimpanan (missfile) dapat dicegah, karena petugas
penyimpanan hanya memperhatikan dua angka saja dalam memasukkan rekam
medis kedalam rak, sehingga resiko untuk terjadi kekeliruan dalam membaca angka
sangat kecil.

3. Kode Warna
a. Pengkodean warna untuk membedakan tahun kunjungan pasien. Pengkodean
warna ini mengunakan warna yang berbeda untuk setiap tahunnya. Telah
ditentukan penggunaan warna sejak tahun 2011 yaitu :
o Hijau untuk tahun 2014
o Merah untuk tahun 2015

RSIA Rizki Bunda

 o Peach untuk tahun 2016
b. Kode warna Untuk dua digit terakhir
Kode warna yang dimaksud adalah kode pembedaan warna
berdasarkan dua digit terakhir dari nomor register pasien yang berarti
menunjukan posisi rak masing-masing terminal digit. Hal ini dimaksudkan
untuk menghindari kekeliruan dalam memasukkan berkas rekam medis
kedalam rak penyimpanan. Kode warna ini masih digunakan pada berkas
rekam medis rawat jalan.
Ketentuan kode warna pada terminal digit yaitu mulai angka 0 sampai
dengan 9 adalah sebagai berikut :
Angka 0 : Merah Tua
Angka 1 : Merah Muda
Angka 2 : Hijau Muda
Angka 3 : Biru muda
Angka 4 : Kuning
Angka 5 : Orange
Angka 6 : Ungu
Angka 7 : Coklat
Angka 8 : Biru Tua
Angka 9 : Hijau Tua
Misalnya :
Nomor register pasien 00-23-56 maka warna pada berkas rekam medis
rawat jalannya adalah orange dan ungu.
4. Penomoran
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan baik di dalam rak filling
maupun di dalam Odner diperlukan suatu cara/metode agar berkas rekam medis
mudah diketahui tempat/kelompok penyimpanannya yaitu dengan metode
Penomoran, dalam arti memberikan tanda penunjuk yang berupa angka/nomor pada
rak-rak atau odner penyimpanan. Dengan sistem penjajaran terminal digit
memberikan kemudahan dalam memberikan penunjuk rak yaitu dengan
menggunakan 2 digit terakhir atau primary digit pada rak atau odner karena primary
digit adalah acuan pengelompokan file, sehingga dengan memberikan kode angka
primary digit pada setiap rak dan odner akan mempermudah dan mempercepat
pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis.
Contoh penunjuk :
Memberikan kode 2 angka primary digit pada rak dan odner
00 01 02 03 04 05
Yang diletakan pada petunjuk 00 adalah berkas rekam medis dengan nomor
sebagai berikut :
00-01-00, diikuti 00-02-00, 00-03-00, 00-04-00, 00-05-00 dan seterusnya.
4. Ketentuan dalam Penyimpanan Berkas Rekam medis
Berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Permenkes
269/MENKES/PER/I11/2008 Bab IV tentang Penyimpanan, Pemusnahan dan
Kerahasiaan pada pasal 8 (ayat 1) yang berbunyi : Rekam Medis pasien rawat inap di
rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun
terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.
Dengan adanya ketentuan tersebut maka setelah batas waktu 5 tahun
sebagaimana dimaksud ayat 1 dilampaui rekam medis dapat dimusnahkan kecuali

RSIA Rizki Bunda

 ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana ayat 2.
Berkas rekam medis di RSIA Rizki Bunda dikatakan In-Aktif apabila tidak ada
kunjungan dalam jangka waktu 2 tahun terakhir setelah pasien berobat atau
dipulangkan. Berkas rekam medis In-Aktif disimpan selama 3 tahun di ruang
penyimpanan inaktif untuk kemudian dimusnahkan.

n. Pemisahan Dan Pemusnahan Rekam Medis In-Aktif

1. Pemisahan Berkas Rekam Medis Inaktif
Pemisahan berkas sebagaimana ketentuan di atas, berkas rekam medis yang
statusnya In-Aktif memiliki perlakuan tersendiri yaitu dengan adanya kebijakan yang
berbunyi "Lama penyimpanan berkas rekam medis adalah 2 tahun aktif dan 3 tahun
inaktif atau terhitung 5 tahun dari tanggal terkhir kunjungan pasien". Kegiatan
pemisahan berkas Aktif menjadi In-Aktif disebut dengan Pemisahan atau penyusutan
berkas rekam medis (retensi) baik untuk berkas rekam medis rawat jalan maupun
berkas rekam medis rawat inap.
Penyusutan rekam medis berdasarkan buku Pedoman Penyelenggaraan dan
Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Revisi II 2006 Depkes RI adalah suatu kegiatan
pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara:
1. Memindahkan arsip rekam medis inaktif dari rak aktif ke rak inaktif dengan
cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan
2. Memikrofilmisasi berkas rekam medis inaktif sesuai ketentuan yang
berlaku
3. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah di mikrofilm dengan cara
tertentu sesuai ketentuan yang berlaku
4. Dengan melakukan scaner pada berkas rekam medis.
Salah satu elemen yang diperlukan dalam penyusutan berkas adalah Jadwal
Retensi Arsip (JRA). JRA yang digunakan di RSIA Rizki Bunda semuanya memiliki
ketentuan yang sama yaitu dalam kurun waktu 2 tahun terhitung dari tanggal terakhir
pasien berobat atau dipulangkan kemudian berkas rekam medis statusnya menjadi
berkas rekam medis In-Aktif. Kemudian setelah 3 tahun in-aktif atau terhitung 5 tahun
dari tanggal terakhir kunjungan pasien maka berkas rekam medis dapat dimusnahkan.
Tujuan dari pemisahan dan penyusutan tersebut adalah :
1. Untuk mengurangi kapasitas berkas dari rak penyimpanan berkas rekam medis
aktif
2. Untuk mengakomodir keterbatasan kapasitas rak penyimpanan berkas rekam
medis aktif.
3. Untuk memudahkan pencarian berkas rekam medis yang akan dimusnahkan
nantinya.
4. Untuk terciptanya sistem penyimpanan arsip yang efektif dan efisien
5. Menyelamatkan berkas yang bernilai guna tinggi serta mengurangi berkas rekam
medis yang nilai gunanya telah menurun.
Dalam penyelenggaran rekam medis khususnya pada proses penyusutan dan
penyimpanan berkas In-Aktif, memiliki ketentuan sebagai berikut ;
1. Berkas in aktif adalah berkas yang telah disimpan minimal selama 2 tahun di
tempat penyimpanan berkas, terhitung sejak tanggal terakhir pasien tersebut
berobat atau dipulangkan.
2. Setelah diketahui berkas In-Aktif, Petugas meretensi berkas yang telah 2 tahun
tersimpan dalam file aktif dengan melihat tahun terakhir kunjungan.

RSIA Rizki Bunda

 3. Berkas yang dikeluarkan dari rak penyimpanan tidak perlu diganti dengan
tracer tetapi dicatat dalam buku retensi berkas rekam medis.
4. Berkas yang telah dikeluarkan dari rak penyimpanan dialih wujudkan dalam
bentuk elektronik dengan cara di-scan
5. Berkas yang harus di scan, minimalnya adalah :
a. Berkas Poliklinik
b. Berkas UGD
c. Lembar Kematian
d. Indentifikasi bayi
DMK 1 : Ringkasan Pasien
e. DMK 3 : Catatan Visite Dokter
Lembar Konsultasi -› jika ada tindakan konsul
f. DMK 12 : Ringkasan Penyakit
Khusus untuk kasus — kasus operasi, ditambah dengan :
1) Laporan Operasi
2) Laporan Anestesi
3) Informed Consent
6. Setelah di-scan :
a. Berkas yang telah beralih wujud dalam bentuk elektronik dikelompokkan
berdasarkan terminal digit filling system (2 angka digit terakhir), kemudian
disimpan dalam bentuk CD
b. Berkas yang telah diretensi, disimpan di rak Filling in aktif dengan
sistem penyimpanan terminal digit filling system.
c. Untuk pasien yang datang kembali setelah masa retensi, maka data
pasien diambilkan dari berkas yang telah di scan dengan cara di print
d. Hasil scan dimasukkan dalam program pertelaan.
7. Lama penyimpanan berkas di ruang In-Aktif adalah 3 tahun terhitung sejak
berkas masuk dalam ruang filling In-Aktif, dengan catatan tidak terdapat
transaksi/kunjungan selama berkas diruangan In-Aktif.
Sebagaimana Keputusan Dirjen Pelayanan Medik Nomor : YM.00.03.2.2.1996
pada Tanggal : 27 November 1996 tentang Revisi Pedoman Pengelolaan Rekam Medis
Rumah Sakit, dalam buku revisi II trahun 2006 pada Proses Pengolahan Rekam Medis
dalam pembahasan mengenai Perencanaan terhadap rekam medis yang tidak aktif
(hal.97) menyebutkan "Apabila sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam
medis harus dilaksanakan kegiatan pemilahan berkas rekam medis aktif dan inaktif.
Berkas rekam medis yang tidak aktif dapat disimpan di ruangan lain atau microfilm".
Ketentuan di atas menjadi pedoman bagi RSIA Rizki Bundauntuk memutuskan
perubahan file dari hardfile (berkas rekam medis dalam bentuk lembaran-lembaran
kertas) ke dalam bentuk softfile yaitu file dengan format PDF/TIFF dengan cara
menggunakan alat Scanner.
Penggunaan alat scanner jauh lebih mudah dan lebih menghemat biaya dan
mengenai kerahasiaan dan autentikasinya dapat dijaga dengan metode password.
Sistem penyimpanan yang digunakan adalah sistem terminal digit filling system
yaitu file hasil scan disatukan dalam folder dengan nama 2 angka terakhir atau
primary digit. Kemudian data yang telah terkumpul dialih wujudkan dalam bentuk
CD/DVD, kemudian CD/DVD disimpan di ruang Rekam Medis.
2. Pemusnahan berkas rekam Medis Inaktif
Pemusnahan berkas rekam medis adalah suatu proses kegiatan penghancuran

RSIA Rizki Bunda

 secara fisik berkas Rekam Medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya
(setelah melewati masa In-Aktif). Penghancuran harus dilakukan secara total dengan
cara membakar habis, mencacah atau mendaur ulang sehingga tidak dapat dikenali
lagi baik isi maupun bentuknya.
Ketentuan pemusnahan Rekam Medis adalah sebagai berikut ;
1. Dibentuk tim pemusnah arsip dengan surat keputusan direktur yang
beranggotakan sekurang-kurangnya dari : Sekretariat, Bagian Rekam Medis,
Bagian Pelayanan (Rawat Jalan dan Rawat Inap) dan Komite Medis (termasuk
Panitia Rekam Medis).
2. Rekam Medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkah tetapi
disimpan dalam jangka waktu tertentu.
3. Membuat pertelaan arsip bagi Rekam Medis aktif yang telah dinilai.
4. Daftar pertelaan arsip Rekam Medis yang akan dimusnahkan oleh tim
pemusnah dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit dan Direktur Jenderal
Pelayanan Medis Departemen Kesehatan RI.
5. Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirimkan kepada Pemilik Rumah Sakit
dan Kepala Direktur Jenderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan RI.
Pada point 3 mengenai Daftar pertelaan berkas rekam medis, di RSIA Rizki
Bunda, daftar pertelaan berkas menggunakan program pertelaan sebagaimana
ketentuan dalam proses penyusutan diatas. Hasil dan report tersebut sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan oleh DepKes RI.
Tata cara penilaian berkas rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai
gunanya adalah berkas yang telah 5 tahun in aktif. Indikator yang digunakan untuk
menilai berkas rekam medis in aktif adalah frekuensi rekam medis digunakan untuk
pendidikan dan penelitian, bernilai guna primer administrasi, hukum, keuangan dan
IPTEK, serta bernilai guna sekunder untuk pembuktian dan sejarah.

o. Penyimpanan, Retensi, Dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis

1. Pengaturan Arsip di Indonesia
a. Umum
Menurut Undang-undang tentang kearsipan, arsip diartikan sebagai
naskah yang dibuat dan diterima oleh lembaga-lembaga negara dan badan-badan
pemerintah dalam bentuk apapun, baik dalam keadaan tunggal maupun
berkelompok dalam rangka pelaksanaan kegiatan pemerintah, selain itu arsip
diartikan juga sebagai naskah-naskah yang dibuat dan diterima oleh badan-badan
swasta dalam bentuk corak apapun, baik dalam keadaan tunggal atau kelompok.
Arsip dari segi pembuatan dan kepentingan-kepentingan yang terkandung
didalamnya, dapat dibedakan menjadi :
1) Arsip kenegaraan atau pemerintahan (Public archives), yaitu arsip yang
memuat catatan atau keterangan yang dibuat atau mengenai tindakan
kenegaraan atau pemerintahan;
2) Arsip perniagaan (Business archives) yaitu arsip yang memuat catatan atau
keterangan yang dibuat atau mengenai tindakan badan-badan perniagaan
atau perorangan dalam rangka atau mengenai perniagaan (Business);
Ditinjau dari sudut hukum, ada beberapa persoalan menyangkut
kearsipan, diantaranya :
1) Bentuk arsip sebagai alat bukti
Arsip mempunyai makna penting dalam hal pembuktian. Arsip sebagai alat

RSIA Rizki Bunda

 bukti terkait 2 (dua) hal, yaitu :
 Fungsi arsip sebagai alat bukti, yaitu sebagai sumber informasi dan data
baik di dalam maupun di luar pengadilan;
 Bentuk fisik/wujud arsip. Sampai saat ini surat yang diartikan sebagai
lembaran kertas yang berisi naskah atau tulisan asli baik dalam bentuk
huruf, atau tanda-tanda lain merupakan alat bukti yang sah.
Beberapa arsip tertentu mempunyai kedudukan sebagai alat bukti
sehingga wajib disimpan dan dipelihara sesuai dengan ketentuan jangka
waktu/retensi menurut peraturan yang berlaku.
2) Lama penyimpanan arsip
Secara umum, sebelum berlakunya Undang-undang No. 8 tahun 1997
tentang dokumen perusahaan, untuk bidang perusahaan ada kewajiban
menyimpan arsip selama 30 (tiga puluh tahun). Hal ini mengacu pada
ketentuan pasal 6 Kitab Undang-undang Hukum dagang (Wetboek van
Koophandel voor Indonesia Staatblad 1847: 23) junto jangka waktu daluwarsa
suatu tuntutan sebagaimana diatur dalam pasal 1967 KUH Perdata. Karena
dengan lewatnya masa daluwarsa maka secara hukum segala tuntutan baik
yang bersifat kebendaan maupun perorangan akan hapus, sehingga segala
permasalahan yang menyangkut keberadaan arsip tersebut tidak dapat
dituntut lagi oleh pihak manapun. Dalam perkembangannya, ketentuan
kewajiban penyimpanan selama 30 (tiga puluh) tahun tersebut, dinilai banyak
mengurangi efektivitas dan efisiensi perusahaan. Aturan penyimpanan
selama 30 tahun tersebut dianggap sudah tidak sesuai lagi dengan
perkembangan dan kebutuhan hukum masyarakat khususnya di bidang
ekonomi dan perdagangan.
Oleh karena itu UU Nomor 8 tahun 1997 tentang Dokumen
Perusahaan, mengatur tentang adanya kewajiban penyimpanan selama 10
(sepuluh) tahun, sehingga dianggap lebih memperingan beban penyimpanan
bagi badan usaha/perusahaan. Akan tetapi dilain pihak dalam undang-
undang tersebut juga menyatakan bahwa ketentuan penyimpanan selama 10
(sepuluh) tahun tidak menghilangkan fungsi dokumen yang bersangkutan
sebagai alat bukti sesuai kebutuhan sebagaimana ditentukan dalam
ketentuan daluwarsa. Sehingga dalam hal ini diperlukan managemen dan
metode yang tepat dalam penggelolaan arsip, sehingga tercipta sebuah
sistem penyimpanan yang efektif dan efisien serta tidak menghilangkan
fungsi arsip sebagai alat bukti.
Ketentuan Daluwarsa diatur dalam Pasal 1967 KUH Perdata, yaitu
segala tuntutan hukum, baik yang bersifat perbendaan maupun yang bersifat
perorangan, hapus karena daluwarsa dengan lewatnya waktu tigapuluh
tahun.
3) Penyusutan arsip
Penyusutan arsip merupakan salah satu bagian yang penting dalam
pengelolaan arsip yang meliputi pemindahan, penyerahan dan pemusnahan.
Yang perlu diperhatikan adalah adanya penyusutan terutama pemusnahan
tidak mengurangi jaminan perlindungan hak-hak yang terkandung dalam arsip
tersebut.
4) Kualifikasi arsip
Arsip dapat dibedakan menjadi arsip dinamis dan arsip statis. Disebut

RSIA Rizki Bunda

 dinamis karena masih dipergunakan secara langsung dalam perencanaan atau
penyelenggaraan administrasi. Sedangkan arsip statis tidak lagi dipergunakan
secara langsung, tetapi disimpan untuk memudahkan penemuan kembali jika
sewaktu-waktu diperlukan.
Menurut frekuensi pemakaiannya, arsip dikelompokkan menjadi tiga
kategori, yaitu :
a) Arsip aktif, yaitu arsip yang masih dibutuhkan dalam operasional sewaktu-
waktu.
b) Arsip semi aktif, yaitu arsip yang masih dibutuhkan tetapi sudah berkurang
frekuensi penggunaannya.
c) Arsip inaktif, yaitu arsip yang tidak digunakan lagi dalam operasional
sehari-hari tetapi masih perlu disimpan untuk kepentingan badan usaha.
Untuk arsip aktif dapat disimpan dengan retensi 1 (satu) sampai 2
(dua) tahun; arsip semi aktif disimpan dengan retensi 3 (tiga) sampai 5 (lima)
tahun. Arsip in aktif disimpan dengan retensi 10-30 tahun/sesuai dengan nilai
guna arsip.
b. Pengalihan bentuk arsip
Ketentuan di dalam Undang-undang No. 8 tahun 1997 tentang dokumen
perusahaan, memuat perubahan pengertian arsip, yaitu tidak hanya berupa hard
paper, namun juga dalam bentuk media elektronik (disket, mikrofilm, CD room)
sebagai alat bukti yang sah (pasal 12). Sehingga kendala yang dialami dalam
penyimpanan arsip kertas (daya tahan kertas terbatas, biaya pemeliharaan besar
dan memakan banyak tempat) dapat diminimalisasi dengan mengalihkan arsip
kertas ke dalam media elektronik, dengan jaminan bahwa isi naskah tetap benar
dan sesuai dengan aslinya. Berkaitan dengan hal tersebut, arsip-arsip yang penting
dapat dialihkan ke dalam media elektronik harus dengan dilegalisasi pimpinan
rumah sakit. Berita Acara legalisasi tersebut sekurang-kurangnya memuat :
 Keterangan tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun dilakukannya legalisasi;
Keterangan bahwa pengalihan dokumen yang dibuat diatas kertas ke dalam
media elektronik telah dilakukan sesuai aslinya. Tanda tangan dan nama
jelas pimpinan perusahaan.
 Untuk arsip yang mempunyai kekuatan pembuktian otentik masih
mengandung kepentingan hukum tertentu seperti : sertifikat tanah, akta
pendirian, dan lain-lain. Wajib disimpan naskah aslinya meskipun sudah
dialihkan ke dalam media electronik/media lainnya.
c. Arsip rumah sakit
Arsip rumah sakit merupakan arsip yang bersifat khas karena selain
mempunyai peranan penting dalam pembuktian bagi rumah sakit, pasien, dan
pihak lain berdasarkan peraturan yang berlaku, beberapa arsip rumah sakit juga
berkaitan dengan ketentuan kode etik profesi kedokteran, sehingga diperlukan
adanya kehati-hatian dalam pengelolaannya. Secara umum arsip rumah sakit
terdiri dari :
1) Arsip di bidang medis
Arsip Rumah Sakit yang penting dan bersifat khas adalah arsip Rekam
Medis (Medical Record), karena arsip Rekam Medis dapat merupakan
catatan induk bagi semua catatan/arsip mengenai penanganan terhadap
pasien di sebuah Rumah Sakit. Berdasarkan fungsi tersebut Rekam Medis
mempunyai hubungan dengan :

RSIA Rizki Bunda

 a) Kepentingan health care Provider (Pelaksana pelayanan kesehatan)
sebagai pemakai utama (primary users) diantaranya :
 Sebagai media komunikasi diantara tenaga kesehatan selama episode
penyakit pasien sampai yang sekarang. Sebagai bahan referensi bagi
perawatan penyakit pasien di masa datang.
 Untuk kepentingan follow up bagi pasien yang memerlukan
pengobatan lama serta untuk menilai efektifitas pengobatan yang
telah diberikan.
b) Kepentingan Payers For Services (pembayaran biaya pelayanan), antara
lain :
 Sebagai bahan bukti bagi pengajuan klaim asuransi
 Untuk audit bagi perusahaan asuansi terhadap pelayanan medis serta
jasa professional.
 Untuk memonitor kualitas dan ekuitas pelayanan medis yang
diasuransikan
 Untuk menilai dan mengontrol biaya pelayanan medis
c) Kepentingan Social Users (pengguna dalam bidang social), antara lain :
1. Untuk kepentingan survey epidemiologik
2. Untuk menyelidiki pola penyakit, pengaruh penyakit terhadap
kehidupan sehari-hari, termasuk kesehatan kerja dan keamanan
3. Untuk bukti di pengadilan bagi penyelesaian perkara perdata atau
pidana
4. Untuk membuktikan adanya kelainan mental
5. Untuk penegakan disiplin kedokteran dan etika kedokteran.
Ada beberapa hal dari rekam medis yang perlu dipahami dari aspek hukumnya
secara benar, hal-hal yang penting itu ialah :
a) Bentuk dokumen rekam medis
Berdasarkan pasal 2 Permenkes 269 tahun 2008 tentang rekam medis. Dokumen
tersebut harus dibuat secara tertulis, jelas & lengkap. Atau secara electronik. Jadi
bentuk dokumen rekam medis dapat berupa 2 (dua) : kertas atau electronik.
b) Kepemilikan Rekam Medis
c) Pasal 12 ayat (1) Permenkes tentang Rekam Medis menyatakan bahwa berkas
rekam medis adalah milik sarana kesehatan (Rumah Sakit), sedangkan dalam ayat
(2) menyatakan bahwa isi dari rekam medis menjadi milik pasien. Isi rekam medis
dimaksud dalam ayat (2) dalam bentuk ringkasan rekam medis. Berkas Rekam
Medis adalah milik Rumah sakit, Direktur Rumah Sakit bertanggungjawab atas :
1. Hilangnya, rusaknya atau pemalsuan Rekam Medis.
2. Penggunaan oleh badan lain yang tidak berhak.
Isi Rekam Medis adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiaannya, dan
untuk melindungi kerahasiaan tersebut dibuat ketentuan sebagai berikut :
1. Hanya petugas rekam medis yang diijinkan masuk ruangan berkas Rekam
Medis.
2. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk badan
/perorangan, kecuali ada ijin tertulis dari pasien dan/atau sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
3. Selama pasien dirawat di Unit rawat inap maka data Rekam Medis menjadi
tanggungjawab perawat ruangan dan perawat ruangan wajib menjaga
kerahasiaan isinya.

RSIA Rizki Bunda

 Dokter tidak berhak memberikan persetujuan kepada badan/perorangan lain
untuk memperoleh data/isi dari Rekam Medis. Peminjaman Rekam Medis harus
memenuhi syarat:
1. Untuk keperluan riset, pendidikan dan keperluan lainnya, penggunaan data
Rekam Medis harus dikerjakan di ruang Rekam Medis, dengan telah
mendapat ijin dari Direktur dan harus dilakukan sesuai prosedur tetap yang
berlaku.
2. Bila pasien mendapat perawatan lanjutan dari Rumah Sakit lain, berkas
Rekam Medis tidak boleh dikirim atau dibawa, tetapi cukup diberikan salinan
resume akhir saja.
3. Atas permintaan pengadilan, dengan Surat Kuasa Khusus tetulis dan direktur
Rumah Sakit, petugas Rekam Medis harus melakukan ikhtiar agar pengadilan
menerima salinan fotocopy Rekam Medis yang dimaksud. Apabila hakim
meminta yang sah, petugas Rekam Medis/wakil Rumah Sakit harus meminta
tanda terima dari pengadilan. Fotocopy Rekam Medis dan tanda terimanya
disimpan sampai data Rekam Medis yang sah dikembalikan oleh pengadilan.
Berdasarkan ketentuan diatas, Rumah Sakit berkewajiban untuk :
memberikan isi Rekam Medis kepada pasien jika diminta, baik dalam bentuk lisan,
salinan pada lembaran kertas maupun fotocopy; menyimpan berkas dengan baik
sebab di dalamnya terdapat data tentang pasien yang sewaktu-waktu diperlukan;
menjaga dari kerusakan atau kehilangan; melaporkan Berita Acara pemusnahan
kepada Dirjen Pelayanan Medis.
Arsip medis di Rumah Sakit lainnya adalah arsip Laboratorium, arsip radiologi,
resep obat. Data laboratorium, resep obat dan data radiologi merupakan bagian dan
arsip Rekam Medis, namun terkadang tidak menjadi 1 (satu) bendel dengan dokumen
rekam medis. Namun datanya harus dicatat ulang di dalam dokumen Rekam Medis
sehingga apabila data Rekam Medis sudah lengkap dan tersimpan dengan baik, maka
penyimpanan bagi arsip penunjang tersebut dapat diperpendek retensinya.
Penyimpanan arsip medis diantaranya diatur di dalam Peraturan Menteri
Kesehatan no.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis. Di dalam Pasal 8
Permenkes tentang Rekam Medis penyimpanan berkas rekam medis pasien rawat
inap sekurang-kurangnya selama 5 (lima) tahun terhitung sejak tanggal terakhir
pasien berobat/dipulangkan. Setelah terlampaui 5(lima) tahun, berkas dapat
dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis.
Penyimpanan ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis, harus disimpan
selama 10 (sepuluh) tahun sejak tanggal dokumen dibuat.
Penyimpanan Resep obat berdasarkan Pasal 17 Permenkes No. 922/
Menkes/PER/X/1993 adalah selama 3 (tiga) tahun. Data Laboratorium dapat
berbentuk laporan umum dan laporan khusus. Laporan umum diantaranya : Surat
Permintaan Pemeriksaan, laporan umum kimia klinik, dan laporan umum
hermatologi, dokumen-dokumen tersebut di atas wajib disimpan selama 1 (satu)
tahun. Laporan khusus meliputi laporan khusus kimia klinik, hermatologi;
pemeriksaan sunsum tulang belakang dan pemeriksaan Radioisotop, disyaratkan
penyimpanannya oleh Dep.Kes.RI.Dirjen Yanmed Direktorat Pelayanan Medis
Spesialistik selamanya. Batasan selamanya ini sendiri, Dirjen yanmed tidak
memberikan batasan, padahal sangat sulit arsip yang berwujud kertas tesebut dapat
bertahan lebih dari 30 (tigapuluh) tahun. Oleh karenanya sebaiknya data
Laboratorium tersebut dialihwujudkan ke media elektronik, sehingga penyimpanan

RSIA Rizki Bunda

 dalam bentuk kertas diberi retensi selama 30 (tigapuluh) tahun saja, setelah itu dapat
dimusnahkan.
2) Arsip di bidang Administrasi
Selain arsip di bidang medis, Rumah Sakit sebagai sebuah badan usaha juga
mempunyai arsip-arsip di bidang kesekretariatan/administrasi. Arsip administrasi di
rumah sakit meliputi : memo-memo intern, surat masuk, surat keluar umum, surat
keluar khusus, perjanjian-perjanjian baik perjanjian intern antar sesama unsur di
rumah sakit maupun dengan pihak di luar unsur rumah sakit; dokumen-dokumen
yang berkaitan dengan hubungan kerja antara rumah sakit dengan tenaga kesehatan
dan karyawan lainnya; Surat Kontrak; Akta-akta dan/atau sertifikat-sertifikat (sertifikat
pendidikan, sertifikat tanah, rekening antar kantor, rekening harian/mingguan; dan
dokumen pendukung administrasi lainnya diluar dokumen medis dan dokumen
keuangan.
Pengelolaan arsip administrasi bagi rumah sakit mengacu pada aturan di dalam
Undang-undang No. 8 tahun 1997 tentang dokumen perusahaan. Undang-undang
tentang dokumen perusahaan menyebutkan bahwa dokumen perusahaan terdiri dan
dokumen keuangan dan dokumen lainnya. Dokumen lainnya terdiri dan data atau
setiap tulisan yang berisi keterangan yang mempunyai nilai guna bagi perusahaan
meskipun tidak terkait langsung dengan dokumen keuangan. Misalnya risalah rapat,
akta pendirian perusahaan, akta otentik lainnya yang masih mengandung
kepentingan hukum tertentu. Penyimpanan dari arsip-arsip tersebut disesuaikan
dengan kebutuhan perusahaan yang bersangkutan. Dokumen administrasi semisal
surat perintah kerja, surat kontrak dan/atau surat perjanjian, penyimpanannya
selama 10 (sepuluh) tahun atau sesuai kebutuhannya. Sedangkan untuk data
pendukung administrasi yang tidak merupakan bagian dari bukti pembukuan
misalnya rekening antar kantor, rekening harian/rekening mingguan, jangka waktu
penyimpanannya disesuaikan dengan kebutuhan perusahaan yang bersangkutan.
3) Arsip di bidang keuangan dan/atau pajak
Arsip di bidang keuangan dan/atau pajak senantiasa ada disetiap
perusahaan/badan usaha. Pengaturan mengenai arsip keuangan mengacu pada
Undang-undang No. 8 tahun 1997 tentang Dokumen Perusahaan. Sedangkan untuk
perpajakan mengacu pada undang-undang Nomor 6 tahun 1983 sebagaimana telah
diubah dengan Undang-undang No. 9 tahun 1994 dan Undang-undang Nomor 16
tahun 2000 tentang Ketentuan Umum dan tata cara perpajakan.
Setiap perusahaan wajib membuat catatan yang terdiri dari neraca tahunan,
perhitungan laba rugi, rekening jurnal transaksi harian, dan setiap tulisan yang berisi
keterangan mengenai hak dan kewajiban serta hal-hal yang berkaitan dengan
kegiatan usaha suatu perusahaan, yang semua catatan tersebut merupakan bagian
dari dokumen keuangan. Dokumen keuangan terdiri dari catatan, bukti pembukuan,
dan data pendukung administrasi keuangan yang merupakan bukti adanya hak dan
kewajiban serta keinginan usaha suatu perusahaan. Penyimpanan dokumen keuangan
tersebut sebagaimana diatur dalam UU No. 8 tahun 1997 adalah selama 10 (sepuluh)
tahun terhitung sejak akhir tahun perusahaan yang bersangkutan.
Undang-undang Nomor 6 tahun 1983 sebagaimana telah diubah dengan
Undang-undang No. 9 tahun 1994 dan Undang-undang Nomor 16 tahun 2000
tentang Ketentuan Umum dan tata cara perpajakan, mensyaratkan bahwa buku-buku,
catatan-catatan, dokumen-dokumen, yang menjadi dasar pembukuan atau
pencatatan dan dokumen lain wajib disimpan selama 10 (sepuluh) tahun di

RSIA Rizki Bunda

 Indonesia, yaitu di tempat kegiatan atau di tempat tinggal wajib pajak pribadi atau di
tempat kedudukan bagi wajib pajak badan. Kewajiban penyimpanan yang telah
diuraikan di atas, tidak menghilangkan fungsi dokumen yang bersangkutan sebagai
alat bukti sesuai dengan kebutuhan sebagaimana ditentukan dalam ketentuan
mengenai daluwarsa suatu tuntutan yang diatur dalam peraturan perundang-
undangan yang berlaku atau untuk kepentingan hukum lainnya
d. Pemusnahan arsip umum
Dokumen/arsip dapat dimusnahkan setelah jadwal retensi penyimpanannya
berakhir. Pemusnahan dokumen perusahaan secara umum mengacu pada ketentuan
dalam Undang-undang Nomor 8 tahun 1997 tentang dokumen perusahaan, yaitu diatur
dalam Pasal 19 sampai dengan Pasal 21 undang-undang tersebut. Penjelasan pasal 19 ayat
(2) menyebutkan bahwa Penyusunan jadwal retensi dokumen yang akan dimusnakan,
hams mempertimbangkan dokumen yang karena sifatnya tetap disimpan dan dipelihara.
Untuk dokumen/arsip penting, pimpinan perusahaan dapat menetapkan suatu dokumen
yang dibuat diatas kertas tetap disimpan walaupun telah dialihkan ke dalam mikrofilm
atau media lain.
Adapun tata cara pemusnahan sebagaimana diatur dalam undang-undang tentang
dokumen perusahaan adalah sebagai berikut :
1) Pemusnahan dilaksanakan berdasarkan keputusan pimpinan perusahaan;
2) Pimpinan perusahaan/pejabat lain yang ditunjuk bertanggungjawab atas segala
kerugian perusahaan dan/atau pihak ketiga dalam hal Pemusnahan dilakukan sebelum
habis jangka waktu wajib simpan
3) Pemusnahan dokumen dilakukan sedangkan dketahui atau bahkan diketahui bahwa
dokumen tersebut masih tetap harus disimpan karena mempunyai nilai guna, baik
yang berkaitan dengan kekayaan, hak dan kewajiban perusahaan maupun kepentingan
lainnya.
4) Pemusnahan dokumen yang telah dialihkan dalam media elektronik/microfilm atau
media lainnya, dapat segera dilakukan kecuali ditentukan lain oleh pimpinan
perusahaan;
5) Pemusnahan dilaksanakan dengan pembuatan Berita Acara yang sekurang-kurangnya
memuat :
a) Keterangan tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun dilakukan pemusnahan;
b) Keterangan tentang pelaksanaan pemusnahan;
c) Tandatangan dan nama jelas pejabat yang melaksanakan pemusnahan;
6) Di dalam Berita Acara pemusnahan dilampirkan daftar pertelaan dokumen yang akan
dimusnakan.
7) Berita Acara Pelaksanaan Pemusnahan dikirimkan kepada pimpinan perusahaan
dan/atau pemilik perusahaan.
e. Penyusutan dan pemusnahan arsip rekam medis
Pemusnahan arsip adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip
Rekam Medis yang telah berakhir fungsi dan nilainya. Adapun tata cara penyusutan dan
pemusnahan arsip rekam medis adalah sebagai berikut :
1) Dibentuk tim pemusnahan arsip rekam medis dengan Surat Penugasan Direktur.
2) Arsip rekam medis di telaah dari sisi arsip yang memiliki nilai guna tinggi atau nilai
guna rendah. Arsip yang mempunyai nilai guna tinggi/berkaitan dengan hal-hal khusus
dapat dialihkan ke media elektronik atau media lain atau tidak dimusnahkan tetapi
disimpan dalam jangka waktu tertentu.

RSIA Rizki Bunda

 3) Arsip dengan nilai guna rendah dapat dimusnahkan tanpa disimpan dalam bentuk soft
file.
4) Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah
atau daur ulang sehingga tidak dapat dikenali lagi isi maupun bentuknya.
5) Petugas rekam medis membuat pertelaan berkas rekam medis aktif yang telah dinilai.
6) Daftar pertelaan berkas rekam medis yang dimusnahkan oleh tim pemusnah,
dilaporkan kepada direktur rumah sakit dan dirjen Yanmed Departemen Kesehatan RI.
7) Berita Acara pelaksanaan pemusnahaan dikirim kepada pemilik rumah sakit dan
kepada Dirjen Yanmed Departemen Kesehatan RI.
2. Pelaksanaan penyimpanan dan pemusnahan arsip di Rumah Sakit Islam jemursari
a. Pelaksanaan Penyimpanan arsip di RS Islam Jemursari Surabaya diatur sebagai berikut :
ARSIP SELAMA MASA
LAMA PENYIMPANAN PENYIMPANAN PENGALIHAN KE
NO JENIS DOKUMEN
ARSIP KERTAS MEDIA ELEKTRONIK DAN
PEMUSNAHAN
1 Dokumen rekam medis: Point a dan b : setelah melampaui 5
a. Dokumen rekam medis 1. 5 tahun tahun, di scan disimpan dalam
rawat jalan bentuk elektronik. Setelah
b. Dokumen rekam medis 2. 5 tahun melampaui 5 tahun, dokumen
rawat inap kertas dimasukkan filling inaktif
c. Ringkasan penyakit / 3. 10 tahun dengan mengacu surat edaran dirjen
resume medis pasien. pelayanan medis no HK.
d. Form Informed consent. 4. 10 tahun 00.06.1.5.01160 tahun 1995 tentang
jadwal retensi arsip. Disimpan
sampai mencapai 30 tahun.
Point c dan d : dokumen kertas
(hardcopi) disimpan selama 10
tahun, namun pada saat melampaui
5 tahun di scan disimpan dalam
bentuk elektronik sebagai back up.
Dokumen kertas dimasukkan filling
inaktif dengan mengacu surat
edaran dirjen pelayanan medis no
HK. 00.06.1.5.01160 tahun 1995
tentang jadwal retensi arsip.
Disimpan sampai mencapai 30
tahun.
Dokumen penunjang medis : 1. 3 tahun. 1. Resep obat : setelah disimpan
a. Resep obat. 2. Laboratorium. lebuh dari 3 tahun dapat
b. Laboratorium : a. Surat diajukan pemusnahan ke direksi
1) Surat permintaan permintaan : 1 RSI Jemursari. Rekap obat
pemeriksaan. tahun. elektronik disimpan untuk jangka
2) Kimia klinik : 3. Hermotologi. waktu paling sedikit 5 tahun.
a) Lap. Umum. a. sr 1 tahun. 2. Surat permintaan dan laporan
b) Lap. Khusus. b. sr selamanya umum : klaim klinik, hermatologi
3) Hermatologi. 30 tahun 4 setelah lampaui 1 tahundi
a) Sr lap umum / lap 4. Selamanya (30 scan/dialihkan elektronik dan
khusus. tahun) hardcopi dapat diajukan

RSIA Rizki Bunda

 ARSIP SELAMA MASA
LAMA PENYIMPANAN PENYIMPANAN PENGALIHAN KE
NO JENIS DOKUMEN
ARSIP KERTAS MEDIA ELEKTRONIK DAN
PEMUSNAHAN
4) Laporan pemeriksaan pemusnahan ke direksi RSI
sumsum tulang Jemursari.
belakang. 3. Laporan khusus : kimia klinik,
5) Pemeriksaan. hermatologi, laporan
pemeriksaan sumsum tulang
belakang pemeriksaan
radioisotop : disimpan dalam
bentuk kertas selama 10 tahun,
setelah itu discan/dialihkan ke
medis elektronik, yang disimpan
30 tahun dan yang kertas dapat
diajukan pemusnahan ke direksi.
Radiologi : a. SP pemeriksaan : a. SP pemeriksaan setelah
a. Surat pengantar (SP) 1 tahun. disimpan 1 tahun dapat diajukan
pemeriksaan. b. Bacaan hasil foto : pemusnahan dokumen kepada
b. Bacaan hasil foto. 5 tahun. direksi. Rekap SP pemeriksaan di
file komputer tetap disimpan
selama 5 tahun.
b. Bacaan hasil foto tergabung
dalam arsip rekam medis,
disimpan sesuai masa aktif arsip
rekam medis. Data di komputer
tetap disimpan selama 10 tahun.
Administrasi : a. Sesuai jangka a. Arsip kertas dapat dimusnahkan
a. Perjanjian kerjasama waktu perjanjian. setelah lewat/berakhirnya masa
pelayanan kesehatan b. Sampai ada perjanjian. Arsip digital (scan
jangka waktu tertentu. pemutusan dari dokumen) disimpan sampai 10
b. Perjanjian kerjasama salah satu pihak. tahun.
pelayanan kesehatan c. Sesuai masa b. Arsip kertas disimpan selam
jangka waktu garasi/after sales kerjasama berlangsung.
diperpanjang otomatis. servis. c. Arsip kertas disimpan
c. Perjanjian kerjasama d. Sampai tanggal SIP dimusnahkan setelah
Unit lain. & STR berakhir. lewat/berakhirnya masa
d. Perjanjian jual beli alat e. Selamanya. perjanjian. Arsip digital (scan
medis & non medis. f. 1 tahun. dokumen) disimpan sampai 10
e. Perjanjian dokter mitra. g. 1 tahun. tahun.
f. Sertifikat tanah. h. 1 tahun. d. Seusai masa garansi alat,
g. Surat masuk ekstern i. 1 tahun. arsipberlaku SIP/STR dr ybs, arsip
tentang penawaran dan j. Selamanya digital (scan dokumen) disimpan
pemberitahuan. berlakunya. selama 10 tahun.
h. Surat masuk draft e. Arsip otentik, sehingga harus
kerjasama. disimpan selamanya ditempat
i. Surat masuk dari Unit khusus yang aman.
lain. f. g, h, i ; setelah itu dapat diajukan

RSIA Rizki Bunda

 ARSIP SELAMA MASA
LAMA PENYIMPANAN PENYIMPANAN PENGALIHAN KE
NO JENIS DOKUMEN
ARSIP KERTAS MEDIA ELEKTRONIK DAN
PEMUSNAHAN
j. Sertifikat kalibrasi alat & pemusnahan ke direksi. Arsip
ijin-ijin RS. digital (scan dokumen) disimpan
selama 1 tahun.
g. Disimpan selama berlakunya,
setelah ijin yang terbaru terbit,
arsip digital (scan dokumen)
disimpan selama 10 tahun.
Kepegawaian : a. a dan b disimpan a. a dan b arsip kertas disimpan
a. SK karyawan tetap. selama karyawan selama menjadi karyawan arsip
b. Sertifikat pelatihan bekerja., didalam digital sebagai back up.
karyawan. file karyawan. b. c dan d : arsip kertas dapat
c. PK WT kontrak organik. b. c dan d disimpan diajukan pemusnahan setelah 1
d. Perjanjian kerja selama masa tahun habisnya masa kontrak
karyawan KKP S. kontrak. kerja.
e. Surat lamaran kerja. c. Paling lama 3 c. Tenaga yang dibutuhkan &
f. File mantan karyawan. tahun. memenuhi syarat administrasi :
d. Disimpan 5 tahun paling lam 3 tahun. Yang tidak
sejak terakhir memenuhi, dapat langsung
keliar RSI diajukan pemusnahan.
Jemursari. d. Disimpan selama 5 tahun,
sewtelah itu ybs dimusnahkan,
arsip digital (scan dokumen)
disimpan selama 10 tahun.
Keuangan : a dan b masing- Setelah selesai masa penyimpanan
a. Dokumen masing 10 tahun 10 tahun dan hasil audit keuangan
pendukung pajak. sudah keluar, maka dapat diajukan
b. Dokumen pemusnahan ke direksi RSI
pendukung Jemursari.
pembukuan.

b. Pemusnahan Arsip berdasarkan undang-undang tentang dokumen perusahaan

Dokumen/ arsip dapat dimusnahkan setelah jadwal retensi penyimpanannya
berakhir. Pemusnahan dokumen perusahaan secara umum mengacu pada ketentuan
dalam Undang-undang Nomor 8 tahun 1997 tentang dokumen perusahaan, yaitu diatur
dalam Pasal 19 sampai dengan Pasal 21 undang-undang tersebut. Penjelasan pasal 19
ayat (2) menyebutkan bahwa Penyusunan jadwal retensi dokumen yang akan
dimusnakan, harus mempertimbangkan dokumen yang karena sifatnya tetap disimpan
dan dipelihara. Untuk dokumenlarsip penting, pimpinan perusahaan dapat menetapkan
suatu dokumen yang dibuat diatas kertas tetap disimpan walaupun telah dialihkan ke
dalam mikrofilm atau media lain.
Adapun tata cara pemusnahan sebagaimana diatur dalam undang-undang tentang
dokumen perusahaan adalah sebagai berikut :
1. Pemusnahan dilaksanakan berdasarkan keputusan pimpinan perusahaan;
2. Pimpinan perusahaan/pejabat lain yang ditunjuk bertanggungjawab atas segala

RSIA Rizki Bunda

 kerugian perusahaan dan/atau pihak ketiga dalam hal :
a. Pemusnahan dilakukan sebelum habis jangka waktu wajib simpan.
b. Pemusnahan dokumen dilakukan sedangkan diketahui atau bahkan diketahui
bahwa dokumen tersebut masih tetap harus disimpan karena mempunyai
nilai guna, baik yang berkaitan dengan kekayaan, hak dan kewajiban
perusahaan maupun kepentingan lainnya.
3. Pemusnahan dokumen yang telah dialihkan dalam microfilm atau media lainnya,
dapat segera dilakukan kecuali ditentukan lain oleh pimpinan perusahaan;
4. Pemusnahan dilaksanakan dengan pembuatan berita acara yang sekurang-kurangnya
memuat :
a. Keterangan tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun dilakukan pemusnahan;
b. Keterangan tentang pelaksanaan pemusnahan;
c. Tandatangan dan nama jelas pejabat yang melaksanakan pemusnahan;
5. Di dalam berita acara pemusnahan dilampirkan daftar pertelaan dokumen yang akan
dimusnahkan.
6. Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirimkan kepada pimpinan perusahaan
dan/atau pemilik perusahaan.
c. Pelaksanaan Pemusnahan Arsip di RSIA Rizki Bunda
Kepala Unit / Bagian mengajukan permohonan pemusnahan arsip yang bersangkutan
setelah retensi penyimpanan arsip telah habis melalui mekanisme memo intern;
1. Permohonan pemusnahan diajukan ke Direktur cc kepala bidang pelayanan medik dan
keperawatan, untuk memastikan bahwa arsip yang akan dimusnakan telah layak
secara hukum;
2. Pemusnahan dilakukan berdasarkan penugasan Direktur oleh tim pemusnah arsip
dengan kepala Unit sebagai ketua tim dan Kepala Unit/Kasie sebagai sekretaris tim,
anggota tim ditunjuk sesuai kebutuhan;
3. Tim Pemusnah arsip membuat Berita Acara Pemusnahan yang sekurang-kurangnya
memuat :
a. Keterangan tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun dilakukannya pemusnahan;
b. Tandatangan dan nama jelas pejabat / kepala Unit / bagian yang melakukan
pemusnahan dan Tim Pemusnah
4. Pemusnahan arsip dilakukan dengan cara membakar, mencacah habis sehingga tidak
dapat dikenal lagi isi dan bentuknya;
5. Berita Acara pelaksanaan pemusnahan arsip dilaporkan oleh tim pemusnah arsip
secara tertulis kepada Direktur Rumah Sakit melalui mekanisme memo intern.
d. Pelaksanaan Retensi dan Pemusnahan Dokumen Rekam Medis
Pemusnahan dokumen rekam medis mempunyai kekhususan, yaitu harus
memenuhi syarat telah melampaui sistem retensi dokumen rekam medis. Sistem retensi
yaitu suatu kegiatan memisahkan atau memindahkan antara dokumen rekam medis yang
masih aktif dengan dokumen rekam medis yang dinyatakan in aktif di ruang penyimpanan
(filing). Sebelum melakukan retensi perlu disusun Jadwal Retensi Arsip berdasarkan
Surat Edaran Den Pelayanan Medis Nomor HK.00.1.5.01160 tahun 1995.
Dokumen rekam medis yang telah diretensi akan disimpan di ruang penyimpanan
in aktif berdasarkan tanggal terakhir pasien berobat dan berdasarkan diagnosis
penyakit pasien. Dibawah ini merupakan Jadwal Retensi Arsip (JRA) berdasarkan
kelompok penyakit:

RSIA Rizki Bunda

 Aktif Inaktif
No Kelompok
RI RJ RI RJ
1 Umum 5 5 2 2
2 Mata 5 10 2 2
3 Jiwa 10 5 2 2
4 Orthopedi 10 10 2 2
5 Kusta 15 15 2 2
6 Ketergantungan 15 15 2 2
obat
7 jantung 10 10 2 2
8 Paru-paru 5 10 2 2
Sumber : (Depkes, RI. 2006)
Selain tabel JRA tersebut, rumah sakit juga bisa membuat kebijakan retensi sesuai dengan
kebutuhan rumah sakit tersebut. Rumah sakit pendidikan umumnya akan meretensi
(menyimpan) berkas rekam medisnya lebih lama, baik yang aktif maupun inaktif. Yaitu
diantaranya sebagai berikut :
1. Berkas rekam medis kasus hukum (medikolegal), misalnya kasus pembunuhan;
penganiayaan; pemerkosaan; pengguguran kandungan, hams diretensi minimal 20
tahun sebagai berkas aktif.
2. Kasus-kasus tertentu yang sangat bernilai, misalnya kasus HIV/AIDS; operasi
pemisahan kembar siam; operasi penyesuaian organ kelamin (gender reassigment);
SARS; flu burung; dan sebagainya, umumnya akan disimpan selamanya karena
memiliki nilai keilmuan kedokteran yang masih terus berkembang. Berkas-berkas
rekam medis seperti ini tidak dimusnahkan dan akan terus diretensi, atau disebut juga
diabadikan, namun bentuk dokumennya dapat dialihwujudkan ke media elektronik
(scan dokumen).
e. Sistem Pemusnahan Dokumen Rekam medis
1) Tujuan dari pemusnahan
a) Mengurangi beban penyimpanan dokumen rekam medis.
b) Mengabadikan formulir-formulir rekam medis yang memiliki nilai guna.
2) Syarat dari pemusnahan
a) Rekam medis yang sudah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan
kepada direktur rumah sakit.
b) Direktur rumah sakit membuat surat keputusan tentang pemusnahan rekam
medis dan menunjuk Tim Pemusnah Rekam Medis.
c) Tim Pemusnah rekam medis melaksanakan pemusnahan dan membuat Berita
Acara Pemusnahan yang disahkan Direktur Rumah Sakit.
d) Berita acara dikirim kepada Pemilik Rumah Sakit dengan tembusan Direktur
Jenderal Pelayanan Medik.
3) Tata Pemusnahan Berkas Rekam Medis
Tata cara/prosedur pemusnahan dokumen rekam medis adalah suatu proses atau
aturan urutan kegiatan berdasarkan metode tertentu yang ditetapkan oleh rumah
sakit dalam melaksanakan pemusnahan dokumen rekam medis yang telah berakhir
fungsinya dan tidak memiliki nilai guna dengan kegiatan yang terdiri dan pembuatan
tim pemusnah, pembuatan daftar pertelaan, cara pemusnahan, pelaporan hasil
pemusnahan.
f. Tata cara dalam Pemusnahan dokumen rekam medis

RSIA Rizki Bunda

 1) Pembuatan Tim Pemusnah yang terdiri dan Komite Medis sebagai Ketua, Kabag Rekam
Medis sebagai sekretaris, dengan beranggotakan petugas filing dan tenaga lainnya
yang terkait berdasarkan Surat Penugasan Direktur Rumah Sakit.
2) Tim Pemusnah membuat daftar pertelaan dokumen rekam medis in aktif yang akan
dimusnahkan. Daftar pertelaan berisi tentang Nomor rekam medis, tahun terakhir
kunjungan, jangka waktu penyimpanan, diagnosis terakhir.
3) Cara pemusnahan dokumen rekam medis dapat dilakukan dengan cara antara lain:
a) Dibakar dengan menggunakan incenerator atau dibakar biasa.
b) Dicacah, dibuat bubur.
c) Dilakukan oleh pihak ketiga dengan disaksikan oleh tim pemusnah.
4) Tim Pemusnah membuat berita acara pemusnahan pada saat pemusnahan
berlangsung yang ditandatangani oleh Ketua tim Pemusnah, Sekretaris tim pemusnah
dan diketahui oleh Direktur rumah sakit.
5) Khusus untuk dokumen rekam medis yang sudah rusak/tidak terbaca dapat langsung
dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas bersegel
yang ditandatangani oleh direktur yang isinya menyatakan bahwa dokumen rekam
medis sudah tidak dapat dibaca sama sekali sehingga dapat dimusnahkan.
6) Adapun isi dari daftar pertelaan sebagai berikut :
Format Daftar Pertelaan Arsip Rekam Medis In Aktif Yang Akan Dimusnahkan
Nomor Rekam Jangka Waktu
No Tahun Diagnosa Akhir
Medis Penyimpanan
1 2 3 4 5

Sumber : (Depkes, RI. 2006)

BAB V
LOGISTIK

Bagian Rekam Medis RSIA Rizki Bunda setiap bulan memiliki permintaan rutin berupa alat
tulis kantor dan alat rumah tangga. Permintaan bagian rekam medis terbagi dalam barang habis
pakai dalam satu bulan serta barang inventaris dalam satu tahun. Berikut tabel permintaan
barang rutin yang dilakukan oleh bagian rekam medis RSIA Rizki Bunda:
No Jenis barang
1 Barang habis pakai
1. Askep Umum Set 23. Kertas Kwarto KOP
2. Askep Neo Set 24. Kertas Kop Radiologi
3. Askep RB Set 25. Kertas Kop Laborat Copy
4. Gelang tangan Px RI 26. Amplop Kop Sedang
5. Dewasa Pink 27. Amplop Kop Besar
6. Dewasa Biru 28. Kertas Struk
7. Anak Pink 29. Kwitansi MR
8. Anak Biru 30. Lem Povinal
9. Form Pendaftaran Px Ber-KTP 31. Map RM
10. Form Pendaftaran Px Non KTP 32. Map Transparan
11. Kartu Berobat Barcode 33. Materai 6000

RSIA Rizki Bunda

 12. Buku Ekspedisi 34. Materai 3000
13. Buku Kwarto 200 35. Refill Staples Kecil
14. Bulpoint 36. Selotip Plastik Kecil
15. Bulpoint Spiral 37. Spidol Marker
16. Baterai AAA 38. Refill Toner 12A
17. Baterai Besar 39. Refill Toner 35A
18. Clip Kecil 40. Catridge Epson TMU 220
19. Clip Binder Kecil 41. Catridge Black Zebra
20. Kertas HVS Folio 42. Pita Comp TMU
21. Kertas HVS Kwarto 43. Tissue Multi
22. Kertas Folio KOP 44. Refill Hand Wash
2 Barang Inventaris (dalam 1 tahun)
1. Album foto 10. Perforator kecil
2. Cutter besi 11. Pesawat telp wireless
3. Refill Cutter Besi 12. Printer & Scanner Epson
4. Keset 13. Stapler kecil
5. Kursi Cytos 14. Vas
6. Kursi putar Cytos 15. Bunga
7. Name Plate 16. Kipas angin dinding
8. Dokumen keeper 17. AC Panasonic
9. Perforator sedang 18. Tangga Stanless

RSIA Rizki Bunda

 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Indikator keselamatan pasien adalah suatu variabel yang digunakan untuk menilai
perubahan dalam keselamatan pasien. Risk Manajemen / Manajemen Resiko adalah suatu
pendekatan proaktif berupa kegiatan klinis dan administratif yang dilakukan untuk
mengidentifikasi, mengevaluasi, dan menyusun prioritas dalam menangani resiko cidera terhadap
pasien, staf rumah sakit dan pengunjung, serta resiko kerugian terhadap institusi RS itu sendiri.

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

UU No 23 tahun 1992 pasal 22 menyatakan bahwa setiap tempat atau sarana pelayanan
umum wajib memelihara dan meningkatkan lingkungan yang sehat sesuai dengan standar dan
persyaratan. Sedangkan pada pasal 23 menyebutkan bahwa setiap tempat kerja wajib
menyelenggarakan kesehatan kerja. Kesehatan kerja meliputi pelayanan kesehatan kerja,
pencegahan penyakit akibat kerja, dan syarat kesehatan kerja. Rumah Sakit adalah tempat kerja
yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, serta wajib menerapkan upaya keselamatan
dan kesehatan kerja.
Dalam keputusan mentri kesehatan nomor 1087/MENKES/SKNIII/2010 menyebutkan
bahwa kesehatan kerja bertujuan untuk peningkatan dan pemeliharaan derajat kesehatan fisik,
mental, dan sosial yang setinggi tingginya bagi pekerja di semua jenis pekerjaan, pencegahan
terhadap gangguan kesehatan pekerja yang disebabkan oleh kondisi pekerjaan, perlindungan bagi
pekerja dalam pekerjaannya dari resiko akibat faktor yang merugikan kesehatan, dan penempatan
serta pemeliharaan pekerja dalam suatu lingkungan kerja yang disesuaikan dengan kondisi

RSIA Rizki Bunda

fisiologis dan psikologisnya. Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam Medis
bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dan kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam
dan di luar rumah sakit.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 adalah upaya untuk memberikan jaminan
kesehatan dan meningkatkan derajat kesehatan pekerja dengan cara pencegahan kecelakaan dan
penyakit akibart kerja, pengendalian bahaya di tempat kerja, promosi kesehatan, pelngobatan d an
reaahabilitasi. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan
kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah
sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha
masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai dan
bahaya kerja. Oleh Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan
kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk
menjamin:
1. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan
sehat dan selamat.
2. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
3. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan
pada tiga kelompok, yaitu :
1. Kondisi dan lingkungan kerja
2. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
3. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat
kerja dapat terjadi bila :
1. Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
2. Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;
3. Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas
4. atau terlalu dingin;
5. Tidak tersedia alat-alat pengaman;
6. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:
1. Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan.
2. Untuk mencegah kemungkinan petugas terjatuh saat melakukan filling pada rak
penyimpanan, maka disediakan tangga anti tergelincir
3. Lampu penerangan yang baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas.
4. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan
pencegahan bahaya kebakaran.

RSIA Rizki Bunda

 BAB VII
PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur
mutu pelayanan rumah sakit.
Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator merupakan
suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang
sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
1. Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang
dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan
tingkat performance atau kondisi tersebut.
2. Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
3. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan prinsip
dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk
perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator,
sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dan berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan
Standart Pelayanan Minimal (SPM) Rekam Medis RSIA Rizki Bunda dapat dijabarkan
sebagai berikut :
1. Angka kelengkapan rekam medis
Judul Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai
pelayanan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggungjawab dokter dalam kelengkapan
rekam medik

RSIA Rizki Bunda

 Definisi operasional Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah diisi
lengkap oleh dokter dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap
diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien,
anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut
dan resume
Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 Bulan
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi
lengkap
Denumerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Unit rekam medik / kasi pelayanan medik

2. Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas

Judul Kelengkapan informed concent setelah mendapatakan
informasi yang jelas
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggungjawab dokter untuk memberikan
kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan
tindakan yang akan dilakukan
Definisi operasional Informed concent adalah persetujuan yang dberikan pasien/
keluarga atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang
akan dilakukan terhadap pasien tersebut
Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 Bulan
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey
dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah pasien yang mendapatkan tindakan medik yang
disurvey dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Unit rekam medik

3. Waktu penyedian dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan

Judul Waktu penyedian dokumen rekam medik pelayanan rawat
jalan
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan
Definisi operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam
medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada
pelayanan rawat jalan. Waktu penyedian dokumen rekam
medik mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis
disediakan/ ditemukan oleh petugas.

RSIA Rizki Bunda

Frekuensi Tiap bulan
pengumpulan data
Periode analisis Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyedian rekam medis sampel rawat
jalan yang diamati
Denumerator Total sampel penyedian rekam medis yang diamati (N tidak
kurang dari 100)
Sumber data Hasil survey pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan
untuk pasien baru/ diruang rekam medis untuk pasien lama.
Standar Rerata ≤ 10 menit
Penanggung jawab Kepala Unit rekam medik

RSIA Rizki Bunda

 BAB VIII
PENUTUP

Pedoman pelayanan rekam medis RSIA Rizki Bunda tersusun berdasarkan kolaborasi
antara regulasi nasional, refrensi dan implementasi dilapangan. Pedoman ini dibuat untuk
menstandarisasi proses pemberian pelayanan rekam medis dengan harapan terciptanya pelayanan
yang bermutu dan berkualitas.
Pemberian pelayanan yang berkualitas selain adanya standarisasi tata cara
penyelengaraannya juga harus dilakukannya evaluasi secara berkala apakah standar yang telah
ditetapkan ini dapat diterapkan secara maksimal atau ketidak patuhan staf terhadap standar yang
dilakukan. Oleh karenanya, tidak ada gading yang tak retak, kesempurnaan hanya milik Allah
semata, sehingga pedoman ini tetap harus selalu dilakukan review secara berkala agar tercipta
pelayanan yang berkualitas secara terus menerus.

Ditetapkan di : Lubuk Basung

Pada tanggal : Juni 2017
Direktur

dr. Dewi Sandra Maya Sari, MARS

RSIA Rizki Bunda