SKRINING PASIEN YANG MEMBUTUHKAN PELAYANAN CASE MANAGER

NO PARAMETER NILAI SKOR

Adakah keluhan pembiayaan/persyaratan?
1 Ya 1
Tidak 0
Apakah melebihi biaya klaim selama masa perawatan?
2 Ya 1
Tidak 0
Apakah melebihi hari rawat?
3 Ya 1
Tidak 0
Kebutuhan advokasi (asuhan,rujukan/APS)
4 Ya 1
Tidak 0
Apakah memerlukan layanan lanjutan?
5 Ya 1
Tidak 0
Komplexitas layanan (lebih dari 1 DPJP)
6 Ya 1
Tidak 0
Total

Bila skor ≥ 3 Case Manager membuat case management plan

SKRINING PASIEN YANG MEMBUTUHKAN PELAYANAN CASE MANAGER

NO PARAMETER NILAI SKOR
Adakah keluhan pembiayaan/persyaratan?
1 Ya 1
Tidak 0

Apakah melebihi biaya klaim selama masa perawatan?

2
Ya 1
Tidak 0
Apakah melebihi hari rawat?
3 Ya 1
Tidak 0
Kebutuhan advokasi (asuhan,rujukan/APS)
4 Ya 1
Tidak 0
Apakah memerlukan layanan lanjutan?
5 Ya 1
Tidak 0
Komplexitas layanan (lebih dari 1 DPJP)
6 Ya 1
Tidak 0
Total

Bila skor ≥ 3 Case Manager membuat case management plan

SKRINING PASIEN YANG MEMBUTUHKAN PELAYANAN CASE MANAGER

NO PARAMETER NILAI SKOR
Adakah keluhan pembiayaan/persyaratan?
1 Ya 1
Tidak 0

Apakah melebihi biaya klaim selama masa perawatan?

2
Ya 1
Tidak 0
Apakah melebihi hari rawat?
3 Ya 1
Tidak 0
Kebutuhan advokasi (asuhan,rujukan/APS)
4 Ya 1
Tidak 0
Apakah memerlukan layanan lanjutan?
5 Ya 1
Tidak 0
Komplexitas layanan (lebih dari 1 DPJP)
6 Ya 1
Tidak 0
Total

Bila skor ≥ 3 Case Manager membuat case management plan

 SKRINING PASIEN YANG MEMBUTUHKAN PELAYANAN CASE MANAGER DAN CATATAN PERKEMBANGANNYA

Nama :
No. RM :
Tgl Lahir :

TANGGAL
NO PARAMETER PENILAIAN

1 Adakah keluhan pembiayaan/persyaratan?

2 Apakah melebihi biaya klaim selama masa perawatan?
3 Apakah melebihi hari rawat?
4 Kebutuhan advokasi (asuhan,rujukan/APS)
5 Apakah memerlukan layanan lanjutan?
6 Komplexitas layanan (lebih dari 1 DPJP) ?
Total
Bila ceklist ≥ 3, Case Manager membuat Case Management Plan

Catatan :

Rengasdengklok,
Case Manager
(………………………..)