Clinical Pathways Nomor CP:

PRE EKLAMPSIA BERAT Tanggal berlaku:

Nomor revisi:
Nama pasien :_____________________________________________________
Tanggal lahir :_____________________________________________________
pasien Nomor :_____________________________________________________
rekam medik : _____________________________________________________
Catatan khusus ______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

Aspek Pelayanan Hari Hari Hari

I II III
1. Penilaian dan Pemantauan
Medis
 Anamnesis :………………. [√] [√] [√]

 Pemeriksaan TD [√] [√] [√]

 Pemeriksaan Suhu [√] [√] [√]

 Pemeriksaan Nadi [√] [√] [√]

 Pemeriksaan RR [√] [√] [√]

2. Penilaian dan Pemantauan

Keperawatan
• [ ] [ ]

• [ ] [ ]

 [ ] [ ]

3. Pemeriksaan Penunjang
medik (lab, radiologi, dsb)

• Darah Besar, Urin [√] [√] [-]

lengkap
• Masa pembekuan darah [√] [-] [-]

• Golongan Darah [√] [-] [-]

• Kimia darah [√] [-] [-]

• USG [√] [-] [-]

• CTG [√] [-] [-]

• Laboratorium [√] [√] [-]

4. Tindakan Medis

• Oksigen .. L/M [√] [√] [-]

• IVFD … cc/hr [√] [-] [-]

• Foley kateter [√] [-] [-]

• Obs. His, DIJ, TVI [√] [-] [-]

 • Lab. DR, UR, CT, BT [√] [√] [-]

5. Medikasi (Obat-obatan,
cairan IV, tranfusi, dsb)
 RI. Kolf [ √ ] 5 kolf [√ ] [ - ]

 NaCl Kolf [ √ ] 2 kolf [ - ] [ - ]

 Oxitosin Ampul [ √ ] 10 Amp [ - ] [ - ]

 Asam Hanexamat [ √ ] 4 Amp [ - ] [ - ]

Ampul
 Tramadol Inj [ √ ] 3 Amp [ - ] [ - ]

 Allinamin F Inj [ √ ] 3 Amp [ - ] [ - ]

 Vit. B Ampul

 Mg SO₄ 20%

 Nifedipine 10 mg

 Ceftriaxone 1 gr

 Metronidazole 500
mg flash
 Cefadroxil 500 mg
tab
 Dexamethason 4 mg

 Asam Mefenamat
500 mg tab
 Metildopa 250 mg

 Metronidazole 500
mg tab
6. Kegiatan (aktifitas,
toileting, pencegahan
jatuh)
• Mob. Perlahan [ √ ] [ √ ] [ √ ]

7. Konsultasi dan komunikasi

tim (rujuk ke spesialis atau
unit lain, jadwal konfrensi
tim)
• Kesehatan Anak [ √ ] [ √ ] [ √ ]

• Penyakit Dalam [ √ ] [ √ ] [ - ]

• Anestesi [ √ ] [ √ ] [ - ]

8. Konseling psikososial
(kepastian dan
kenyamanan bagi
pasien/keluarga)
•

• Minum obat teratur

9. Pendidikan dan komunikasi
dengan pasien/keluarga
(obat, diet, penggunaan
alat, rehabilitasi, dsb)
• Cara Pemakaian Obat [ √ ] [ √ ] [ √ ]

• Persiapan Operasi [ √ ] [ -] [ - ]

• Penjelasan tentang [ √ ] [ √ ] [ √ ]
Penyakit dan
• Tindakan / Perawatan [ √ ] [ √ ] [ √ ]

• Kontrol Ke poliklinik [ - ] [ √ ] [ √ ]
terpadu
10. Rencana discharge
(penilaian outcome pasien
yang harus dicapai sebelum
pemulangan)
• Kesadaran Compos mentis Compos mentis Compos mentis

• Perdarahan 300 cc [ - ] [ - ]

• Syok [ - ] [ - ] [ - ]

Variasi pelayanan yang Tanggal Alasan Tanda-tangan

diberikan

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10 : O.80.0

Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9

Tindakan Lain Kode ICD 9
Disiapkan Disetujui Disahkan

Ketua Komite Medik Direktur Ketua Komite Mutu RS

dr. Dio Rakhmat Biade, Sp. A drg. Asep Setia Budiman dr. Diana Poerwaning Astoeti
NIP. 19700601 200212 1 002 NIP. 19700406 200003 1 002 NIP. 19581022 198711 2 001