Clinical Pathway

CLINICAL PATHWAY ST ELEVATOIN ACUTE CORONAR
Nama pasien :
Umur
Dx awal : STE-ACS
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Assesmen Klinis
Pmx Dokter
Konsultasi
BB ....Kg
Kode ICD 10 :
Ruang Rawat
Tgl/jam masuk :
Tgl/jam keluar
Lama rawat
HR 1
HR 2
HR 3
HR 4
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
(+)
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
Pmx Penunjang
DL GDA
Kr ; BUN
OT ; PT
Alb ; Glob
HbsAg
EKG
SE :
K Na
CA Mg
Marker :
CKMB
Troponin
Tindakan
Obat-obatan
GDP;2jPP
Profil Lipid
Kr ; BUN
EKG
SE :
K Na
CA Mg
Marker :
CKMB
Troponin
Profil Lipid
Total
TG
HDL/LDL
Imaging
Angiografi
EKG
EKG
O2
O2
O2
ISDN Oral/
Intravenus
ASA100mg
Clopidogrel
75mg
ISDN Oral
ISDN Oral
ASA100mg
Clopidogrel
75mg
ASA100mg
Clopidogrel
75mg
Imaging
TorakFoto
Echo
CVP/Swan Ganz
Temporary Pace Maker
Intubasi/NIVV
IABP
Arterial Line
Urine Cath
Defib/Cardioversi
O2
Morphin IV
ISDN Oral/
Intravenus
ASA300mg
Clopidogrel
300/600mg
Eptifibatide/
Abxicimab/Hep
PrimaryPCI
Streptokinase/
Alteplase
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil/outcome
Kesadaran
Nyeri dada
Sesak
Mual/muntah
Keadaan
umum
Pendidikan/R
pemulangan
Variasi
Tgl dirawat:
Tgl pulang:
Oral Beta
blocker
Simvastatin
20 mg
Laxative
Sir 3xCI
Diazepam
5 mg
Captopril
Dopamin
Dobutamin
Norepinefrin
Amiodarone
Lidocaine
Magnesium
Diet TKTP
LMWH/
Fondaparinux
Oral Beta
blocker
Simvastatin
20 mg
Laxative
Sir 3xCI
Diazepam
5 mg
Captopril
Dopamin
Dobutamin
Norepinefrin
Amiodarone
Lidocaine
LMWH/
Fondaparinux
Oral Beta
blocker
Simvastatin
20 mg
Laxative
Sir 3xCI
Diazepam
5 mg
Captopril
Dopamin
Dobutamin
Norepinefrin
LMWH/
Fondaparinux
Oral Beta
blocker
Simvastatin
20 mg
Laxative
Sir 3xCI
Diazepam
5 mg
Captopril
Diet TKTP
Diet TKTP
Diet TKTP
(+) (-)
(+)
(+) (-)
(+)
(+) (-)
(+)
(+) (-)
(+)
Baik
Baik
Jelek
Jelek
Penjelasan Penyakit
.
(-)
(-)
(-)
(-)
(+) (-)
(+)
(+) (-)
(+)
(+) (-)
(+)
(+) (-)
(+)
Baik
Baik
Jelek
Jelek
Nasehat obat teratur
Diagnosa akhir : ST Elevation-ACS

Utama
Penyerta
Lama rawat :
Komplikasi
.Hari
(-)
(-)
(-)
(-)
.
ICD 10
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Nama Pelaksana verifikasi
Nama Dokter :
..
AY ST ELEVATOIN ACUTE CORONARY SYNDROME < 12 HOURS

TB......cm
No Rekam Medik :..............

Rencana rawat : 7 hari
Kelas:
Tarif/hari
HR 5
HR 6
HR 7
........
........
........
........
........
........
........
........
........
(+)
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
Biaya
(+)
(+)
EKG
EKG
EKG
ISDN Oral
ISDN Oral
ISDN Oral
ASA100mg
Clopidogrel
75mg
ASA100mg
Clopidogrel
75mg
ASA100mg
Clopidogrel
75mg
(-)
(-)
........
........
........
........
LMWH/
Fondaparinux
Oral Beta
blocker
Simvastatin
20 mg
Llaxative
Sir 3xCI
Diazepam
5 mg
Captopril
LMWH/
Fondaparinux
Oral Beta
blocker
Simvastatin
20 mg
Laxative
Sir 3xCI
Diazepam
5 mg
Captopril
Oral Beta
blocker
Simvastatin
20 mg
Laxative
Sir 3xCI
Diazepam
5 mg
Captopril
Diet TKTP
Diet TKTP
Diet TKTP
(+)
(+)
(+)
(+)
Baik
Jelek
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)
(+)
(+)
(+)
Baik
Jelek
(-)
(-)
(-)
(-)
.
Jenis Tindakan :
(+)
(+)
(+)
(+)
Baik
Jelek
(-)
(-)
(-)
(-)
.
Jumlah Biaya
..
ICD 9-CM
Visite/konsul : Anamnesis
Visite/konsul : Pmx Fisik
Pemeriksaan darah
Torak PA
EKG
Echocardiography
Oksigen
IVFD & Inj Obat
CVP/Swan Ganz
TPM
Nama Dokter :
Nama Perawat :
CLINICAL PATHWAY
Apendisitis
Nama Pasien
Jenis kelamin
Umur/Tanggal Lahir
Diagnosa Masuk RS
* Penyakit utama
* Penyakit penyerta :
* Komplikasi
Tindakan
KEGIATAN
:
:
:
:
:
:
:
:
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
Tidak dengan Komplikasi
_____________________
_____________________
_____________________
URAIAN KEGIATAN
1. PEMERIKSAAN KLINIS
Dokter IGD atau

Dokter Spesialis
2. LABORATORIUM
Darah lengkap
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Gula darah sewaktu
Fungsi ginjal (ureum,creatinin)
3. RADIOLOGI/IMAGING
ELEKTROMEDIK
Thoraks foto
BNO 3 posisi
4. KONSULTASI
5. ASESMEN KLINIS
6. EDUKASI
EKG
Dokter Bedah (umum)
Dokter Anestesi
Dokter Internis
Dokter Lain
Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan
1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
BB : ______ Kg
TB : ______ cm
Tgl. Masuk RS
Tgl. Keluar RS
Kode ICD
Kode ICD : ______
Kode ICD : ______
Kode ICD : ______
Kode ICD : ______
No. RM : ___________
: ________________
: ________________
Lama Hari Rawat
RENCANA RAWAT
R.Rawat/Kelas
Rujukan
HARI KE
4
1/3
7. PENGISIAN FORM
2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent
8. PROSEDUR ADMINISTRASI
* Administrasi Keuangan
* Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI/MEDIKAMENTOSA
Injeksi
Antibiotik
Ceftriaxone 1 gram IV/24 jam
Anti nyeri
Ketorolak tid
proton pump inhibitor
Ranitidine 1A/12 JAM
Obat Anestesi
Midazolam, IV: 0,1-0,4 mg/kg
Gas Anestesi (N2O, Sevo, Iso Flu)
Bupivacain 0,5 % hiperbarik 12,5 mg
Cairan Infus
Obat Oral
10. DIET/NUTRISI
11. TINDAKAN
12. MONITORING
1.Perawat
2.Dokter Ruangan
3.Dokter DPJP
Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%
CIPROFLOXASIN 2X1 = 5
Roboransia 1X1 tab = 6
Ranitidine 2X1 tab = 6
Paracetamol 500 mg 3x1 tab=10
Makan lunak
Makan biasa
Herniotomi
IVFD Ringer Laktat 2000 cc/24 jam
Monitoring
Monitoring
Monitoring
Monitoring
Monitoring
tanda vital
14 kebutuhan pasieni
tanda vital
bising usus
tanda vital
Monitoring luka op
2/3
13. MOBILISASI
1.Tirah Baring
2. Duduk di Tempat tidur
3. Aktivitas harian mandiri
14. OUTCOME
Keluhan :
Pemeriksaan Klinis
Lama rawat
15. RENCANA
EDUKASI
PULANG/
Nyeri daerah operasi

Luka operasi
Sesuai PPK
Penjelasan mengenai perkembangan
penyakit berkaitan terapi dan tindakan
yang sudah dilakukan
Penjelasan mengenai diet yang

diberikan sesuai dengan keadaan umum
pasien
Surat pengantar kontrol
Banda Aceh,_____-_____-__________
Jam :________________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :
(________________________)
Keterangan
Beri tanda ( )
3/3
Perawat Penanggung Jawab :
(__________________________)
:
:
:
:
Yang harus dilakukan

Bisa ada atau tidak
Bila sudah dilakukan
CLINICAL PATHWAY FORM

Apendisitis
No. RM : _______________
Jam : _____ : _____
Jam : _____ : _____
3hari
3 hari
: _________ / ____
: Ya / Tidak
HARI KE
6
KETERANGAN
Usia > 40 Th
Usia > 40 th
Visite
atas indikasi
RMK 53a /Rev.0 /2015
diTTD keluarga,
pasien, dokter.
Tergantung pilihan
GA atau Regional Anestesi
Obat
Obat
Obat
Obat
Pulang
Pulang
Pulang
Pulang
RMK 53a /Rev.0 /

2015
Tahapan mobilisasi sesuai

kondisi pasien
Pelaksana Verifikasi :
______________________)
RMK 53a/ Rev.0 /2015

DIARE AKUT
Nama Pasien
Jenis kelamin
Umur/Tanggal Lahir
Diagnosa Masuk RS
* Penyakit utama
* Komplikasi
Tindakan
KEGIATAN
:
:
:
:
:
:
:
:
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
BB : ______ Kg
TB : ______ cm
Tgl. Masuk RS
Tgl. Keluar RS
Kode ICD
Tidak dengan KomplikasKode ICD : ______
_____________________
Kode ICD : ______
_____________________
Kode ICD : ______
_____________________
Kode ICD : ______
URAIAN KEGIATAN
Dokter IGD atau

Dokter Spesialis
2. LABORATORIUM
Elektrolit
3. ASESMEN KLINIS
Pemeriksaan DPJP
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent
4. EDUKASI
7. PENGISIAN FORM
5. PROSEDUR ADMINISTRASI
1/3
No. RM : _______________
: ________________
: ________________
Lama Hari Rawat
RENCANA RAWAT
R.Rawat/Kelas
Rujukan
HARI KE
4
Jam : _____ : _____

Jam : _____ : _____
RMK 53d /Rev
6. TERAPI/MEDIKAMENTOSA
Cairan Infus
Obat Oral
7. DIET/NUTRISI
8. MONITORING
1.Perawat
2.Dokter Ruangan
3.Dokter DPJP
Ringer Laktat, Nacl, KaEn 3B
Antibiotik selektif
zink 1x1 = 5
laktobacilus 2x1=10
paracetamol sesuai berat badan
rendah serat sesuai usia
Monitoring
Monitoring
Monitoring
Monitoring
Monitoring
tanda vital
14 kebutuhan pasieni
tanda vital
bising usus
tanda vital
9. MOBILISASI
1.Tirah Baring
10. OUTCOME
Keluhan :
Pemeriksaan Klinis
Lama rawat
Mencret
tanda dehidrasi
Sesuai PPK
2/3
RMK 53d /Rev.0
11. RENCANA
EDUKASI
PULANG/
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
diberikan sesuai dengan keadaan
umum pasien
Aceh Besar,_____-_____-__________
Jam :_________________
(________________________)
Keterangan
Beri tanda ( )
3/3
:
:
:
:
Pelaksana Verifi
(__________________________)
(_________________

Bisa ada atau tidak
RMK 53 /Rev.0 /2
Jam : _____ : _____

Jam : _____ : _____
5 hari
5 hari
: _________ / ____
: Ya / Tidak
KETERANGAN
Visite
atas indikasi
diTTD keluarga,
pasien, dokter.
RMK 53d /Rev.0 /2015
Obat
Obat
Obat
Obat
Pulang
Pulang
Pulang
Pulang
Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi pasien
RMK 53d /Rev.0 /2015
Pelaksana Verifikasi :
(______________________)
RMK 53 /Rev.0 /2016
CLINICAL PATH
Nama Pasien
Jenis kelamin
Umur/Tanggal Lahir
Diagnosa Masuk RS
* Penyakit utama
* Komplikasi
Tindakan
KEGIATAN
:
:
:
:
:
:
:
:
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
Tidak dengan Komplikasi
_____________________
_____________________
_____________________
URAIAN KEGIATAN
Dokter IGD atau

Dokter Spesialis
2. LABORATORIUM
Darah lengkap
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Gula darah sewaktu
Fungsi ginjal (ureum,creatinin)
3. RADIOLOGI/IMAGING
ELEKTROMEDIK
Thoraks foto
4. KONSULTASI
5. ASESMEN KLINIS
6. EDUKASI
SPN posisi Water

EKG
Dokter Bedah (umum)
Dokter Anestesi
Dokter Internis
Dokter Lain
Pemeriksaan DPJP
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
BB : ______ Kg
TB : ______ cm
Tgl. Masuk RS
Tgl. Keluar RS
Kode ICD
Kode ICD : ______
Kode ICD : ______
Kode ICD : ______
Kode ICD : ______
No. RM : _______________
: ________________
: ________________
Lama Hari Rawat
RENCANA RAWAT
R.Rawat/Kelas
Rujukan
HARI KE
4
1/3
7. PENGISIAN FORM
2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
Informed Consent
8. PROSEDUR
ADMINISTRASI
9. TERAPI/MEDIKAMENTOSA Antibiotik
Injeksi
Ceftriaxone 1 gram IV/24 jam
Anti nyeri
Ketorolak tid
Antiinflamasi
metylprednisolon 1 vial / 8 jam
Obat Anestesi
Midazolam, IV: 0,1-0,4 mg/kg
Gas Anestesi (N2O, Sevo, Iso Flu)
Bupivacain 0,5 % hiperbarik 12,5 mg
Cairan Infus
Obat Oral
10. DIET/NUTRISI
Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%
Ciprofloxasin 500 mg 3X1 tab = 12

metylprednisolon 2x 4 mg = 6
Loratadin 1X1 tab = 3
Paracetamol 500 mg 3x1 tab=10
Makan lunak
Makan biasa
11. TINDAKAN
IVFD Ringer Laktat 2000 cc/24 jam
12. MONITORING
1.Perawat
2.Dokter Ruangan
Monitoring tanda vital

Monitoring 14 kebutuhan pasieni
3.Dokter DPJP

Monitoring luka op
2/3
13. MOBILISASI
1.Tirah Baring
2. Duduk di Tempat tidur
3. Aktivitas harian mandiri
14. OUTCOME
Keluhan :
Pemeriksaan Klinis
Lama rawat
15. RENCANA
EDUKASI
PULANG/
Nyeri daerah operasi

Luka operasi
Sesuai PPK
Penjelasan mengenai perkembangan
penyakit berkaitan terapi dan tindakan
yang sudah dilakukan
diberikan sesuai dengan keadaan umum
pasien
Banda Aceh,_____-_____-__________ Jam :

Beri tanda ( )
3/3
(________________________)
Keterangan
:
:
:
:

Bisa ada atau tidak
Pelaksana V
AL PATHWAY FORM
SINUSITIS
___________
Jam : _____ : _____
Jam : _____ : _____
3 hari
3 hari
: _________ / ____
: Ya / Tidak
KETERANGAN
Usia > 40 Th
Usia > 40 th
Visite
atas indikasi
RMK 53e /Rev.0 /2015
diTTD keluarga,
pasien, dokter.
Tergantung pilihan
GA atau Regional Anestesi
Obat
Obat
Obat
Obat
Pulang
Pulang
Pulang
Pulang
RMK 53e /Rev.0 /2015
Tahapan mobilisasi sesuai kondisi

pasien
Pelaksana Verivikasi :
RMK 53e/ Rev.0 /2015
Nama pasien :
Umur
Dx awal :
Kode ICD 10 :
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Assesmen Klinis
Pmx Dokter
Konsultasi
BB ....Kg
Ruang Rawat
Tgl/jam masuk :
Tgl/jam keluar
Lama rawat
HR 1
HR 2
HR 3
HR 4
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
(+)
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
Pmx Penunjang
DL GDA
Kr ; BUN
OT ; PT
Alb ; Glob
HbsAg
EKG
SE :
K Na
CA Mg
Marker :
CKMB
Troponin
Tindakan
GDP;2jPP
Profil Lipid
Imaging
TorakFoto
Echo
CVP/Swan Ganz
TPM
Intubasi/NIVV
IABP
Arterial Line
Urine Cath
Defib/Cardioversi
PCI ( Urgent )
EKG
SE :
K Na
CA Mg
Marker :
CKMB
Troponin
Profil Lipid
Total
TG
HDL/LDL
Kr ; BUN
EKG
EKG
PCI ( Early )
Obat-obatan
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil/outcome
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
Pendidikan/R
.
Tgl dirawat:
Tgl pulang:
Utama
Penyerta
Diagnosa akhir : ST Elevation-ACS
Lama rawat :
Komplikasi
.Hari
.
ICD 10
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Nama Pelaksana verifikasi
Nama Dokter :
..
CLINICAL PATHWAY
NON ST-ELEVATION ACUTE CORONARY SYNDROME
TB......cm
No Rekam Medik :..............

Rencana rawat :
Kelas:
Tarif/hari
HR 5
HR 6
HR 7
........
........
........
........
........
........
........
........
........
(+)
(+)
(-)
(-)
EKG
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
EKG
(-)
(+)
Biaya
(+)
(+)
(-)
(-)
EKG
(-)
(+)
(-)
........
........
........
........
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
Visite/konsul :
Visite/konsul :
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
.
Jenis Tindakan :
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
.
Jumlah Biaya
..
ICD 9-CM
Nama Dokter :
Nama Perawat :
Umur:
Nama Pasien: ...........................................

............. Thn
Diagnosis Awal: Asma aerangan berat
Kode ICD 10 :
Tgl/Jam masuk:
R. Rawat
Aktivitas Pelayanan
............
.....................
IGD
Hari Sakit : .......
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta

Komplikasi

Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter (IGD)
Pemeriksaan Sp A
Konsultasi
Spesialis Rehabilitasi medis
Demam typhoid
+ / + / + / + / + / -
+ / + / -
Pemeriksaan Penunjang:
DL
+ / -
UL
+ / -
SGOT/SGPT
Gall kultur
Ig M anti Salmonella
Tindakan::
Pasang infus
Lepas infus
+ / + / + / -
Obat Obatan::
RL
D5 atau saline
+ / -
Ampicillin (iv) atau ceftriaxone (iv)
+ / -
Ranitidne
Paracetamol
Novalgin (iv)
+ / -
Bahan Habis Pakai

Abbocath 22/24
Infus set 2 buah
+ / -
Nutrisi::
Makanan diet typhoid ...... kkal/hari
Protein gram/hari
+ / + / + / -
+ / -
Mobilisasi:: Bebas
Hasil (Outcome):
Panas turun
Kesadaran membaik
Gangguan gastrointestinal
Pendidikan/Rencana
1. Penjelasan perjalanan penyakit
+ / + / + / + / -
2. Komplikasi
Pemulangan:
+ / -
Hindari makanan kotor

Hygiene dan sanitasi
+ / + / -
Varians:
Perawat
(PPJP)
Diagnosis Akhir:
.............
DPJP IGD :
Utama
ASMA
DPJP Rawat
Inap
.....
Penyerta
Verifikator:
Komplikasi
................
CLINICAL PATHWAYS DEMAM TIFOID

Umur:
Berat Badan:
............... kg
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar:
...........................
......... Thn
ode ICD 10 :
RAWAT INAP
HR I: ...
HR 2 :..
Hari Sakit : ..
Hari Sakit : ..
Typhoi
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / + / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / + / -
+ / -
+ / + / + / + / -
+ / + / + / -
...
Kode ICD 10
J.45
Pasang / Lepas infus
..
..
..
S DEMAM TIFOID
Tinggi Badan:
........... cm
Lama Rwt
Kelas:
......
7 hari
RAWAT INAP
HR 2 :..
HR 3 :
HR 4 :
Hari Sakit : ..
Hari Sakit : ..
Hari Sakit : ..
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
Typhoid
+ / + / + / -
Jumlah B
Jenis Tindakan:
Nomor Rekam Medis:

.
Biaya (Rp)
.................
HR 4 :
Hari Sakit : ..
+ / + / + / + / .............
+ / -
...............
+ / -
................
..
..
........
................
.............
...............
..

Jumlah Biaya
..
Kode ICD 9 CM
93.96
93.94
.
.
.
Umur:
Nama Pasien: ...........................................

............. Thn
Kode ICD 10 :
Tgl/Jam masuk:
R. Rawat
Aktivitas Pelayanan
............
.....................
IGD
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta

Komplikasi

Asessmen Klinis:
Pemeriksaan Sp A
Konsultasi
Infeksi saluran kencing

+ / + / + / + / + / -
+ / + / -
DL
+ / -
BUN/SK
+ / -
UL
Kultur urine
USG ginjal
Tindakan::
Pasang infus
Lepas infus
+ / + / + / -
Obat Obatan::
RL
D5 atau saline
+ / -
Ampicillin (iv) atau Ceftriaxone (iv)
+ / -
Gentamycin (iv) atau amikacin (iv)
Novalgin (iv)
Ranitidne
Paracetamo
Probiotik
Bahan Habis Pakai

Abbocath 22/24
Spuilt 3 cc 3 buah
Infus set 2 buah
Nutrisi::
Makanan diet ...... kkal/hari
Protein gram/hari
+ / -
+ / + / + / + / -
+ / -
Mobilisasi:: Bebas
Hasil (Outcome):
Panas
Nyeri perut
Diare
Pendidikan/Rencana
+ / + / + / + / -
2. Komplikasi
Pemulangan:
+ / -
Hygiene dan sanitasi saluran kencing
+ / -
+ / -
Rencana sirkumsisi
Varians:
Perawat
(PPJP)
Diagnosis Akhir:
.............
DPJP IGD :
Utama
ASMA
DPJP Rawat
Inap
.....
Penyerta
Verifikator:
Komplikasi
................
CLINICAL PATHWAYS INFEKSI SALURAN KEMIH

Umur:
Berat Badan:
............... kg
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar:
...........................
......... Thn
ode ICD 10 :
RAWAT INAP
HR I: ...
HR 2 :..
Hari Sakit : ..
Hari Sakit : ..
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / + / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / + / -
+ / -
+ / + / + / + / -
+ / + / -
+ / ...
Kode ICD 10
J.45

O2
Nebulizer
..
..
..
EKSI SALURAN KEMIH

Tinggi Badan:
........... cm
Lama Rwt
Kelas:
......
5 hari
RAWAT INAP
HR 2 :..
HR 3 :
HR 4 :
Hari Sakit : ..
Hari Sakit : ..
Hari Sakit : ..
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / + / + / -
Jumlah B
Jenis Tindakan:

O2
Nebulizer

Nomor Rekam Medis:

.
Biaya (Rp)
.................
HR 4 :
Hari Sakit : ..
+ / + / + / + / .............
+ / -
...............
+ / -
................
..
..
........
................
.............
...............
..

Jumlah Biaya
..
Kode ICD 9 CM
93.96
93.94
.
.
.
Nama Pasien:
X
Umur:
Diagnosis Awal: Diare Akut dehidrasi ringan-sedang + vomiting
Kode ICD 10 :
Tgl/Jam masuk:
R. Rawat
Aktivitas Pelayanan
Anak
IGD
Diagnosis: Diare Akut

Penyakit Utama
Penyakit Penyerta

Komplikasi
..

Asessmen Klinis: Diare Akut
Pemeriksaan dokter
Konsultasi

Darah lengkap (HB,Leuco, Trombo,
Hematokrit)
faeces rutin
urine lengksp
+ /(-)
-
(+)/ +
+
Tindakan::
Pasang infus (hr.1 )
Angkat infuse (hr 4)
Obat Obatan::
Zink 1x 10 mg
KaEN 3B/4B
+
+
Ampicillin
Probiotik
Domperidone
Ranitidine
Paracetamol
BHP ALKES:
Paket infuse 1
Abbocath 1
Nutrisi::
......kkal/hari
Protein ... gram/hari
Mobilisasi::
Tirah baring
jalan
+
-
Hasil (Outcome):
+
+
+
diare
tanda dehidrasi
Kembung
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
Personal hygiene
gizi
kontrol poli
Varians:
Perawat
(PPJP)
DPJP:
DPJP
Operasi:
Diagnosis Akhir:
Utama
Diare Akut
Penyerta
DPJP
Anestesi
Verifikator:
-
Komplikasi
dehidrasi
-
CLINICAL PATHWAYS DIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN-SEDANG

Umur:
Berat Badan:
ode ICD 10 :
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar:
Lama Rwt
5 hari
Perawatan
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Sakit:
+/(-)
-
+/(-)
-
+/(-)
-
+/(-)
-
+
+
+
+
+
-
+
+
Kode ICD 10
kut
A.09
Pasang infus
-.
IDRASI RINGAN-SEDANG
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:

.

Lama Rwt
5 hari
Kelas:
3
Tarif/hr (Rp):
Perawatan
at 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
t:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
+/(-)
-
+/(-)
-
+
-
+
+
+
us
Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Nomor Rekam Medis:

.
arif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
at 4
t:
150.000,-
45.000,-
45.000,-
15.000,10.000,-
20.000,12.500,
30,000
18,000
-
Jumlah Biaya Rp.297500,
Kode ICD 9 CM
.
-
Nama Pasien :
............
Umur
..........
Diagnosis Awal :
Kode ICD 10 :
Ruang Rawat
Aktifitas
Hari Rawat
Hari Sakit
Diagnosis Utama
Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis
Visite
Pemeriksaan Penunjang :
Darah besar, urin lengkap, tes hamil
Masa pembekuan/perdarahan, HST
Gol. Darah
Elektrolit
USG
Tindakan
Oksigen .l/m
IVFD..cc/hr
Pasang kateter
Transfusi
Obat-obatan
- Duvadilan 2 x 1
- Asam Folat 1 x 400g
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil (outcome)
Kesadaran
Perdarahan
Syok
Pendidikan/ Rencana pemulangan

Varians
Nama Perawat
- Utama
Verifikasi Keuangan
- Komplikasi
- Komplikasi
....................
Nama Pasien :
............
Umur
..........
Diagnosis Awal :
Kode ICD 10 :
Ruang Rawat
Aktifitas
Hari Rawat
Hari Sakit
Diagnosis Utama
Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis
Visite
Konsultasi
Jantung
Anestesi
P. Dalam
Gol. Darah, LFT, Albumin
GD, RFT, Elektrolit, Lipid Profile

USG, Foto Thoraks, EKG
PA
Tindakan
Oksigen .l/m
IVFD..cc/hr
Pasang kateter
Transfusi
Dilatasi dan Kuretase
Dressing Besar
Dressing Kecil
Obat-obatan
- Cefotaxime 1gr/8jam
- Metronidazole 500mg/8jam
- Asmef 3x 500 mg
- Amoxicillin 3x500mg
- Hematinik 2 x 1
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil (outcome)
Kesadaran
Perdarahan
Syok

Varians
Nama Perawat
- Utama
Verifikasi Keuangan
- Komplikasi
....................
Nama Pasien :
............
Umur
..........
Diagnosis Awal :
Kode ICD 10 :
Ruang Rawat
Aktifitas
Hari Rawat
Hari Sakit
Diagnosis Utama
Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis
Visite
Konsultasi
Jantung
Anestesi
P. Dalam
Darah besar, urin lengkap
PA
Tindakan
Oksigen .l/m
IVFD..cc/hr
Pasang kateter
Transfusi
Laparaskopi/laparatomi
Dressing Besar
Dressing Kecil
Obat-obatan
- Meloxicam supp/8jam
- Asmef 3x 500 mg
- Hematinik 2 x 1
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil (outcome)
Kesadaran
Perdarahan
Syok

Varians
Varians
Nama Perawat
- Utama
Verifikasi Keuangan
- Komplikasi
....................
Nama Pasien :
............
Umur
..........
Diagnosis Awal :
Kode ICD 10 :
Ruang Rawat
Aktifitas
Hari Rawat
Hari Sakit
Diagnosis Utama
Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis
Visite
Konsultasi
Jantung
Anestesi
P. Dalam
Darah besar
Urine lengkap
LFT, RFT, KGD
Tes Hamil
USG
Tindakan
Oksigen .l/m
IVFD..cc/hr
Pasang kateter
Transfusi
Obat-obatan
- Mediamer B6 3x 1
- Asam Folat 1 x 400g
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil (outcome)
Kesadaran
Perdarahan
Syok

Varians
Nama Perawat
- Utama
Verifikasi Keuangan
- Komplikasi
....................
Nama Pasien :
............
Umur
..........
Diagnosis Awal :
Kode ICD 10 :
Ruang Rawat
Aktifitas
Hari Rawat
Hari Sakit
Diagnosis Utama
Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis
Visite
Konsultasi
Jantung
Anestesi
P. Dalam
PA
Tindakan
Oksigen .l/m
IVFD..cc/hr
Pasang kateter
Transfusi
Dressing Besar
Dressing Kecil
Obat-obatan
- Asmef 3x 500 mg
- Hematinik 2 x 1
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil (outcome)
Kesadaran
Perdarahan
Syok

Varians
Nama Perawat
- Utama
Verifikasi Keuangan
- Komplikasi
....................
Nama Pasien :
............
Umur
..........
Diagnosis Awal :
Kode ICD 10 :
Ruang Rawat
Aktifitas
Hari Rawat
Hari Sakit
Diagnosis Utama
Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis
Visite
Konsultasi
Jantung
Anestesi
P. Dalam
Gol. Darah, LFT, Albumin, -hCG
PA
Tindakan
Oksigen .l/m
IVFD..cc/hr
Pasang kateter
Transfusi
Aspiration Vacum Manual
Dressing Besar
Dressing Kecil
Obat-obatan
- Asmef 3x 500 mg
- Hematinik 2 x 1
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil (outcome)
Kesadaran
Perdarahan
Syok

Varians
Nama Perawat
- Utama
Verifikasi Keuangan
- Komplikasi
....................
Nama Pasien :
............
Diagnosis Awal :
Umur
..........
Kode ICD 10 :
Ruang Rawat
Aktifitas
Hari Rawat
Hari Sakit
Diagnosis Utama
Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis
Visite
Konsultasi
Jantung
Anestesi
P. Dalam
PA
Tindakan
Oksigen .l/m
IVFD..cc/hr
Pasang kateter
Transfusi
Dressing Besar
Dressing Kecil
Obat-obatan
- Gentamycin 80mg/8jam
- Asmef 3x 500 mg
- Hematinik 2 x 1
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil (outcome)
Kesadaran
Nyeri
Demam

Varians
Nama Perawat
- Utama
Verifikasi Keuangan
- Komplikasi
....................
Nama Pasien :
............
Umur
..........
Diagnosis Awal :
Kode ICD 10 :
Ruang Rawat
Aktifitas
Hari Rawat
Hari Sakit
Diagnosis Utama
Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis
Visite
Konsultasi
Jantung
Anestesi
P. Dalam
USG, Foto Thoraks, EKG, BNO-IVP
PA
Tindakan
Oksigen .l/m
IVFD..cc/hr
Pasang kateter
Tindakan
Transfusi
Transvaginal Histerektomi
Dressing Besar
Dressing Kecil
Obat-obatan
- Asmef 3x 500 mg
- Hematinik 2 x 1
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil (outcome)
Kesadaran
Perdarahan
Syok

Varians
Nama Perawat
- Utama
Verifikasi Keuangan
- Komplikasi
....................
Nama Pasien :
............
Diagnosis Awal :
Ruang Rawat
Umur
..........
Kode ICD 10 :
Aktifitas
Hari Rawat
Hari Sakit
Diagnosis Utama
Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis
Visite
Konsultasi
Jantung
Anestesi
P. Dalam
GD, RFT, Elektrolit
Foto Thoraks
EKG
Tindakan
Oksigen .l/m
IVFD..cc/hr
Pasang kateter
Transfusi
Repair Laserasi
Dressing Besar
Dressing Kecil
Obat-obatan
- Asmef 3x 500 mg
- Hematinik 2 x 1
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil (outcome)
Kesadaran
Perdarahan
Syok

Varians
Nama Perawat
.
D
- Utama
Verifikasi Keuangan
....................
- Komplikasi
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RS MUTIARA HATI MO
ABORTUS IMMINENS
2010
Umur
...........
Berat Badan
.........
ode ICD 10 :
R
Kelas
..
Tarif/hr (Rp) .
1
..
..
MB
MB
Bedrest
Bedrest
Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed consent
Diagnosis
Kode ICD
Abortus Imminens
..
..
..
..
..
..

ABORTUS INKOMPLIT/KOMPLIT/MISSED ABORTION
2010
Umur
...........
Berat Badan
.........
ode ICD 10 :
R
Kelas
..
Tarif/hr (Rp) .
1
..
..
Puasa
ML
Bedrest
Bedrest
Diagnosis
Kode ICD
Abortus Inkomplit/Komplit/Missed Abortion
..
..
..
..
..
..
..
..

ENDOMETRIOSIS
2010
Umur
...........
Berat Badan
.........
ode ICD 10 :
R
Kelas
..
Tarif/hr (Rp) .
1
..
..
Puasa
ML
Bedrest
Bedrest
Diagnosis
Kode ICD
Endometriosis
..
..
..
..
..
..
..
..

HIPEREMESIS GRAVIDARUM
2010
Umur
...........
Berat Badan
.........
ode ICD 10 :
R
Kelas
..
Tarif/hr (Rp) .
1
..
..
MB
MB
Bedrest
Bedrest
Diagnosis
Kode ICD
Hiperemesis Gravidarum
..
..
..
..
..
..

KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU
2010
Umur
...........
Berat Badan
.........
ode ICD 10 :
R
Kelas
..
Tarif/hr (Rp) .
1
..
..
Puasa
ML
Bedrest
Bedrest
Diagnosis
Kode ICD
Kehamilan Ektopik Terganggu
..
..
..
..
..
..
..
..

MOLA HIDATIDOSA
2010
Umur
...........
Berat Badan
.........
ode ICD 10 :
R
Kelas
..
Tarif/hr (Rp) .
1
..
..
ode ICD 10 :
Puasa
ML
Bedrest
Bedrest
Diagnosis
Kode ICD
Mola Hidatidosa
..
..
..
..
..
..
..
..

PENYAKIT RADANG PANGGUL & TUBO OVARIAL ABCE
2010
Umur
...........
Berat Badan
.........
Kelas
..
Tarif/hr (Rp) .
1
..
..
MB
MB
Bedrest
Duduk
Diagnosis
Kode ICD
Penyakit Radang Panggul & Tubo Ovarial Abcess
..
..
..
..
..
..
..
..

PROLAPSUS UTERI
2010
Umur
...........
Berat Badan
.........
ode ICD 10 :
R
Kelas
..
Tarif/hr (Rp) .
1
..
..
Puasa
ML
Bedrest
Bedrest
Diagnosis
Kode ICD
Prolapsus Uteri
..
..
..
..
..
..
..
..

TRAUMA VAGINA
2010
Umur
...........
Berat Badan
.........
ode ICD 10 :
R
Kelas
..
Tarif/hr (Rp) .
..
..
Puasa
ML
Bedrest
Bedrest
Diagnosis
Kode ICD
Trauma Vagina
..
..
..
..
..
..
..
..
DAN SISTEM DRGs CASEMIX

UNGAN RS MUTIARA HATI MOJOKERTO
TUS IMMINENS
2010
Berat Badan
.........
Tinggi Badan
..........
Rencana Rawat :
5 hari
Tgl/Jam masuk
.
2
..
Nomor Rekam Medis :

..........
Tgl/Jam keluar
..
Lama rwt
.
..
..
..
MB
MB
MB
Bedrest
Bedrest
Bedrest
Kontrol Poliklinik
Jumlah B
Kode ICD
Jenis Tindakan
- Visite & Konsultasi
- IVFD dan Injeksi
- Pasang kateter
..
- Transfusi
..
- Dressing

KOMPLIT/MISSED ABORTION
2010
Berat Badan
.........
Tinggi Badan
..........
Rencana Rawat :
5 hari
Tgl/Jam masuk
.
2
Nomor Rekam Medis :

..........
Tgl/Jam keluar
..
Lama rwt
.
..
..
..
MB
MB
MB
Duduk
Jalan
Jalan
Kontrol Poliklinik
Jumlah B
Kode ICD
Jenis Tindakan
- IVFD dan Injeksi
..
- Pasang kateter
..
- Transfusi
..
- Dilatasi dan Kuretase
..
- Dressing

OMETRIOSIS
2010
Berat Badan
.........
Tinggi Badan
..........
Rencana Rawat :
5 hari
Tgl/Jam masuk
.
2
Nomor Rekam Medis :

..........
Tgl/Jam keluar
..
Lama rwt
.
..
..
..
MB
MB
MB
Duduk
Jalan
Jalan
Kontrol Poliklinik
Jumlah B
Kode ICD
Jenis Tindakan
- IVFD dan Injeksi
..
- Pasang kateter
..
- Transfusi
..
- Laparaskopi/laparatomi
..
- Dressing

SIS GRAVIDARUM
2010
Berat Badan
.........
Tinggi Badan
..........
Rencana Rawat :
5 hari
Tgl/Jam masuk
.
2
Nomor Rekam Medis :

..........
Tgl/Jam keluar
..
Lama rwt
.
..
..
..
MB
MB
MB
Duduk
Jalan
Jalan
Kontrol Poliklinik
Jumlah B
Kode ICD
Jenis Tindakan
- IVFD dan Injeksi
..
- Pasang kateter
..
- Transfusi
..
- Dressing

KTOPIK TERGANGGU
2010
Berat Badan
.........
Tinggi Badan
..........
Nomor Rekam Medis :

..........
Rencana Rawat :
5 hari
Tgl/Jam masuk
.
2
Tgl/Jam keluar
..
3
Lama rwt
.
..
..
..
MB
MB
MB
Duduk
Jalan
Jalan
Kontrol Poliklinik
Jumlah B
Kode ICD
Jenis Tindakan
- IVFD dan Injeksi
..
- Pasang kateter
..
- Transfusi
..
..
- Dressing

A HIDATIDOSA
2010
Berat Badan
.........
Tinggi Badan
..........
Rencana Rawat :
5 hari
Tgl/Jam masuk
.
2
Nomor Rekam Medis :

..........
Tgl/Jam keluar
..
Lama rwt
.
..
..
..
MB
MB
MB
Duduk
Jalan
Jalan
Kontrol Poliklinik
Jumlah B
Kode ICD
Jenis Tindakan
- IVFD dan Injeksi
..
- Pasang kateter
..
- Transfusi
..
- Aspiration Vacum Manual
..
- Dressing

GGUL & TUBO OVARIAL ABCESS
2010
Berat Badan
.........
Tinggi Badan
..........
Rencana Rawat :
5 hari
Nomor Rekam Medis :

..........
Tgl/Jam masuk
.
2
Tgl/Jam keluar
..
3
Lama rwt
.
..
..
..
MB
MB
MB
Duduk
Jalan
Jalan
Kontrol Poliklinik
Jumlah B
Kode ICD
Jenis Tindakan
- IVFD dan Injeksi
..
- Pasang kateter
..
- Transfusi
..
..
- Dressing

APSUS UTERI
2010
Berat Badan
.........
Tinggi Badan
..........
Rencana Rawat :
5 hari
Tgl/Jam masuk
.
2
Nomor Rekam Medis :

..........
Tgl/Jam keluar
..
Lama rwt
.
..
..
..
MB
MB
MB
Duduk
Jalan
Jalan
Kontrol Poliklinik
Jumlah B
Kode ICD
Jenis Tindakan
- IVFD dan Injeksi
..
- Pasang kateter
..
- Transfusi
..
- Transvaginal Histerektomi
..
- Dressing

UMA VAGINA
2010
Berat Badan
.........
Tinggi Badan
..........
Rencana Rawat :
Tgl/Jam masuk
.
Nomor Rekam Medis :

..........
5 hari
Tgl/Jam keluar
..
Lama rwt
.
..
..
..
MB
MB
MB
Duduk
Jalan
Jalan
Kontrol Poliklinik
Jumlah B
Kode ICD
Jenis Tindakan
- IVFD dan Injeksi
..
- Pasang kateter
..
- Transfusi
..
- Repair Laserasi
..
- Dressing
Nomor Rekam Medis :

..........
Biaya (Rp).
Lama rwt
.
5
edrest
Kontrol Poliklinik
Jumlah Biaya
Kode ICD 9-CM
89.0 dan 89.7
99.2
..
..
..
Nomor Rekam Medis :

..........
Biaya (Rp).
Lama rwt
.
5
lan
Kontrol Poliklinik
Jumlah Biaya
Kode ICD 9-CM
89.0 dan 89.7
99.2
..
..
..
..
Nomor Rekam Medis :

..........
Biaya (Rp).
Lama rwt
.
5
lan
Kontrol Poliklinik
Jumlah Biaya
Kode ICD 9-CM
89.0 dan 89.7
99.2
..
..
..
..
Nomor Rekam Medis :

..........
Biaya (Rp).
Lama rwt
.
5
lan
Kontrol Poliklinik
Jumlah Biaya
Kode ICD 9-CM
89.0 dan 89.7
99.2
..
..
..
Nomor Rekam Medis :

..........
Biaya (Rp).
Lama rwt
.
5
lan
Kontrol Poliklinik
Jumlah Biaya
Kode ICD 9-CM

89.0 dan 89.7
99.2
..
..
..
..
Nomor Rekam Medis :

..........
Biaya (Rp).
Lama rwt
.
5
lan
Kontrol Poliklinik
Jumlah Biaya
Kode ICD 9-CM
89.0 dan 89.7
99.2
..
..
..
..
Nomor Rekam Medis :

..........
Biaya (Rp).
Lama rwt
.
5
lan
Kontrol Poliklinik
Jumlah Biaya
Kode ICD 9-CM

89.0 dan 89.7
99.2
..
..
..
..
Nomor Rekam Medis :

..........
Biaya (Rp).
Lama rwt
.
5
lan
Kontrol Poliklinik
Jumlah Biaya
Kode ICD 9-CM
89.0 dan 89.7
99.2
..
..
..
..
Nomor Rekam Medis :

..........
Biaya (Rp).
Lama rwt
.
lan
Kontrol Poliklinik
Jumlah Biaya
Kode ICD 9-CM
89.0 dan 89.7
99.2
..
..
..
..
Umur:
Nama Pasien: ...........................................

............. Thn
Kode ICD 10 : J.45

Tgl/Jam masuk:
R. Rawat
Aktivitas Pelayanan
............
.....................
IGD
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta

Komplikasi

Asessmen Klinis:
Pemeriksaan Sp A
Konsultasi
Bronlopneumonia
+ / + / + / + / + / -
+ / + / -
Foto thorax PA
+ / -
DL
+ / -
AGD
GDS
Tindakan::
Pasang infus
Lepas infus
O2
Nebulizer
Obat Obatan::
+ / + / + / -
RL
D5 atau saline
+ / -
Ampicillin (iv) atau Ceftriaxone (iv)
+ / -
Cloxacillin (iv) atau gentamycin (iv)
Novalgin (iv)
Paracetamol
Oksigen
Puyer batuk pilek
Bahan Habis Pakai

Abbocath 22/24
Spuilt 3 cc 3 buah
Nasal prong 1buah
Infus set 1buah
Micomist pediatrik
Nutrisi::
Makanan diet ...... kkal/hari
Protein gram/hari
+ / -
+ / + / + / + / -
+ / -
Mobilisasi:: Bebas
Hasil (Outcome):
Penurunan Kesadaran
Cyanosis
Sesak nafas
Pendidikan/Rencana
+ / + / + / + / -
2. Komplikasi
Pemulangan:
+ / -
Hindari penyebab
Hygiene dan sanitasi
+ / + / -
Varians:
Perawat
(PPJP)
Diagnosis Akhir:
.............
DPJP IGD :
Utama
ASMA
DPJP Rawat
Inap
.....
Penyerta
Verifikator:
Komplikasi
................
CLINICAL PATHWAYS BRONKOPNEUMONIA

Umur:
Berat Badan:
............... kg
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar:
...........................
......... Thn
ode ICD 10 : J.45
RAWAT INAP
HR I: ...
HR 2 :..
Hari Sakit : ..
Hari Sakit : ..
Bronkopneu
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / + / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / + / -
+ / -
+ / + / + / + / -
+ / + / + / -
...
Kode ICD 10
J.45

O2
Nebulizer
..
..
..
RONKOPNEUMONIA
Tinggi Badan:
........... cm
Lama Rwt
Kelas:
......
5 hari
RAWAT INAP
HR 2 :..
HR 3 :
HR 4 :
Hari Sakit : ..
Hari Sakit : ..
Hari Sakit : ..
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
Bronkopneumonia
+ / + / + / -
Jumlah B
Jenis Tindakan:

O2
Nebulizer

Nomor Rekam Medis:

.
Biaya (Rp)
.................
HR 4 :
Hari Sakit : ..
+ / + / + / + / .............
+ / -
...............
+ / -
................
..
..
........
................
.............
...............
..

Jumlah Biaya
..
Kode ICD 9 CM
93.96
93.94
.
.
.
Nama Pasien:
Umur:
Diagnosis Awal: .
Kode ICD 10 : A91

Tgl/Jam masuk:
.
R. Rawat
Aktivitas Pelayanan
.
UGD
Hari Sakit:
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta

Komplikasi

Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Dr Jaga UGD
Dr Spesialis Anak
+ / + / + / + / -
+ /-
Konsultasi

+ / -
+ / -
Pemeriksaan Penunjang (serial):

Hb
Ht
Thrombosit
Leukosit
+
+
Tindakan::
Pasang infus
Angkat infus
Obat Obatan::
Paracetamol tab 3 x mg
+ / -
Infuscc/hari
+ / -
Paracetamol
Novalgin (iv)
Ranitidine (iv)
Domperidone
Roborantia
Bahan Habis Pakai :
Kapas Disposable
Hypafix
Infuset anak
Abocat 18/20/22/24
Nutrisi::
..kkal/hari
+
+
+
+
/
/
/
/
+ / -
Protein .gram/hari
Mobilisasi::
Tirah Baring
+ / -
Duduk
Berdiri
jalan
+ / + / + / -
Hasil (Outcome):
Febris
Perdarahan
Syok
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
Banyak minum
Tanda Perdarahan
Sanitasi
Imunisasi
Kontrol Poliklinik
Varians:
Perawat
(PPJP)
+ / + / + / -
+ / + / + / + / + / .
Diagnosis Akhir:
DPJP:
Dr. SpA
DPJP
Operasi:
Utama
Demam berdarah dengue
Penyerta
DPJP
Anestesi ........
...............
Verifikator:
Komplikasi
CLINICAL PATHWAYS DEMAM BERDARAH DENGUE DERAJAT I-II

Umur:
Berat Badan:
..kg
ode ICD 10 : A91

Tgl/Jam masuk:
.
Tgl/Jam keluar:
.
Lama Rwt
... hari
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Sakit:
Hari Sakit:
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ /-
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+
+
+
+
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+
+
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
/
/
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / + / + /
+ / + / + / + / + /
Kode ICD 10
A91
Visite/KOnsul : Anamnesa
..
Visite/KOnsul : Pemeriksaan Fisik
..
Pemeriksaaan Mikroskop Darah
..
Pemasangan Infus
..
Pengangkatan infus
..
Foto Toraks RLD
AH DENGUE DERAJAT I-II

Tinggi Badan: ..cm
Nomor Rekam Medis:

.
Rencana rawat : hari

Lama Rwt
... hari
Kelas:
..
Tarif/hr (Rp):
.
at 3
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5
t:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+
+
+
+
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+
+
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
/
/
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / + / + /
+ / + / + / + / + /
Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
sul : Anamnesa
sul : Pemeriksaan Fisik
aan Mikroskop Darah
an Infus
atan infus
s RLD
Nomor Rekam Medis:

.
arif/hr (Rp):
.
Biaya (Rp)
at 5
t:
..
..
..
..
..
..
..
..
Jumlah Biaya
..
Kode ICD 9 CM
89
89.7
90.5
99.2
99.2
87.44
CLINIC
Nama Pasien:
Diagnosis Awal: .
Tgl/Jam ma
R. Rawat
Aktivitas Pelayanan
.
Admisi
IGD
IRJ
Hari Rawat 1
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
Pemeriksaan dokter
+/-
+/-
+/-
Konsultasi
Anestesi
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
Darah Lengkap
+/-
+/-
+/-
SGOT / SGPT
+/-
+/-
+/-
Ureum Kreatinin
Gula Darah
Foto Thorax
ECG
Tindakan:
IVFD
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/-
+/-
+/-
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta

Komplikasi

Asessmen Klinis:
Herniorepair
Obat Obatan::
Tramadol 3 x 50mg iv
+/-
+/-
+/-
Nutrisi::
2000 kkal/hari
+/-
+/-
+/-
Protein 3 gram/hari
+/-
+/-
+/-
Mobilisasi::
Tirah Baring
+/-
+/-
+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
Pembiusan Regional/Lokal:
Spinal
NaCl 0,9% 1500cc /hr
Hasil (Outcome):
Konstipasi
Perdarahan
Nyeri
Panas
Pendidikan/Promosi
Pemulangan:
Kesehatan/Rencana
Penjelasan perjalanan penyakit

Penjelasan rencana tindakan operasi
Ijin operasi
Ijin Pembiusan
Penjelasan perawatan luka operasi setelah
pulang
Kontrol poliklinik 3hr setelah pulang
.
..
Varians:
Perawat
(PPJP)
..
Diagnosis Akhir:
DPJP Admisi:
Utama
Hernia Inguinalis Indirect (Reponibilis)
Penyerta
..
DPJP:
DPJP
Operasi:
.
DPJP
Anestesi ........
.....................
Verifikator:
Komplikasi
CLINICAL PATHWAYS HERNIA INGIUNALIS INDIRECT (REPONIBILIS)

Umur:
Berat Badan:
..kg
Kode ICD 10 :
Tgl/Jam masuk:
.
Tgl/Jam keluar:
.
Rawat Inap
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
HERNIA INGUINALIS INDIRECT (REPONIBILIS)

+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/+/+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/-
ndirect (Reponibilis)
Kode ICD 10
K40.9
Herniorepair
Spinal Anestesi
..
....
IVFD

..
..

...
CT (REPONIBILIS)
Tinggi Badan: ..cm
Nomor Rekam Medis:

Lama Rwt
... hari
Kelas:
..
Tarif/hr (Rp):
.
Rawat Inap
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/-
IRECT (REPONIBILIS)
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
Jumlah B
Jenis Tindakan:
IVFD
Herniorepair
Spinal Anestesi

..
..

Nomor Rekam Medis:

.
Tarif/hr (Rp):
.
Biaya (Rp)
Hari Rawat 5
+/+/+/+/+/-
..
..
..
..
..
+/-
..
+/-
..
+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/-
..

Jumlah Biaya
..
Kode ICD 9 CM
99.29
53.9
..
.
..
..

Clinical Pathway

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Clinical Pathway

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

CLINICAL PATHWAY ST ELEVATOIN ACUTE CORONAR

Diagnosa akhir : ST Elevation-ACS

Nama Pelaksana verifikasi

AY ST ELEVATOIN ACUTE CORONARY SYNDROME < 12 HOURS

No Rekam Medik :..............

Dokter IGD atau

Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%

Nyeri daerah operasi

Penjelasan mengenai diet yang

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

Perawat Penanggung Jawab :

Yang harus dilakukan