CLINICAL PATHWAYS

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSIA PERMATA HATI MATARAM

ISPA
2016

Namapasien Umur :……….. BeratBadan: TinggiBadan : NomorRekamMedis :……………..

………………. ………………. ………………kg …………………………………cm
Diagnose Awal Kode ICD 10 : Rencanarawat : 3hari
AktivitasPelayanan Ranap Tgl/jam masuk Tgl/Jam keluar Lama Rawat Kelas : Tarif/hr (Rp) : Biaya (Rp)
……… :………… ……………….. …………….hari ………………. ……………… ……………
…… ….
Harirawat 1 Harirawat 2 Harirawat 3
HariSakit………. HariSakit……….. HariSakit……..
Diagnosis :
 PenyakitUtama ………………. ………………. ……………….
 PenyakitPenyerta ………………. ………………. ……………….
 Komplikasi ………………. ………………. ……………….
AsessmenKlinis
 PemeriksaanDokter ………………. ………………. ………………. ……………….

 Konsultasi ………………. ………………. ………………. ……………….

Pemeriksaanpenunjang ………………..
Tindakan ………………
………………. ………………. ……………….
Obat-obatan : -
………………
………………
………………
………………
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil (Outcome)
 Kesadaran ………………. ………………. ……………….
 Febris ………………. ………………. ……………….
 Sesak ………………. ………………. ……………….
 Sianosis ………………. ………………. ……………….
 Icterus ………………. ………………. ……………….
Pendidikan / R. pemulangan : 
Varians ………………. ………………. ………………. …………
…….
Jumlahbiaya
Namaperawat : Diagnosis akhir ICD 10 JenisTindakan : ICD 9 - CM
…………………… - Utama ………
Namadokter : - Penyerta ………………. ………
…………………… ………………. ………
Pelaksanaverifikasi - komplikasi ………………. ………
…………………… ………………. ………
………………. ………