Manual Mutu 8422

MANUAL MUTU
No Pedoman : A/III/Pedoman/Admen/35/II
/2022
No. Revisi : 03
Tanggal Terbit : 25 Maret 2019
Jumlah : 31
Halaman
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, atas rahmat dan karunia-
Nya maka penyusunan Manual Mutu UPT Puskesmas Semanu I Tahun 2022 telah
dapat kami selesaikan.
Manual Mutu UPT Puskesmas Semanu I Tahun 2022 ini disusun sebagai
acuan dalam mewujudkan budaya mutu melalui penerapan Tata Kelola Mutu di
UPT Puskesmas Semanu I secara berkesinambungan. Pemantauan dan penilaian
kinerja dan mutu dilakukan sebagai wujud akuntabiltas pelayanan kesehatan
dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat. Berbagai mekanisme
monitoring dan penilaian kinerja dilakukan baik melalui supervisi, audit, lokakarya
mini bulanan, lokakarya mini triwulan, penilaian kinerja semester, dan penilaian
kinerja tahunan termasuk Audit Internal dan Pertemuan Tinjauan Manajemen
merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja dan mutu secara periodik
Kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyediaan data,
pemikiran, maupun tenaga,baik secara langsung maupun tidak langsung dalam
kontribusi penyusunan manual mutu ini, tak lupa kami mengucapkan terimakasih
yang sebesar-besarnya. Semoga manual mutu ini bermanfaat bagi pihak-pihak
yang berkepentingan dan dapat dipakai sebagai referensi dalam upaya untuk
mempertahankan mutu terutama di UPT Puskesmas Semanu I Dinas Kesehatan
Kabupaten Gunungkidul.
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi Nama Puskesmas
Nama Puskesmas : UPT Puskesmas Semanu I
Alamat : Jalan Jenderal Sudirman No 10,
Semanu, Gunungkidul 55893
Produk : Pelayanan jasa bidang kesehatan
dengan kegiatan pokok promotif,
preventif, kuratif, rehabilitatif.
Secara geografis, wilayah kerja UPT Puskesmas Semanu I terletak 8 km
dari pusat kota Wonosari Kabupaten Gunungkidul, terdiri dari 3 Desa
sebagai wilayah kerja dengan letak :
a) Sebelah Barat berbatasan dengan Wilayah Wonosari
b) Sebelah Selatan berbatasan dengan Wilayah Rongkop
c) Sebelah Timur berbatasan dengan Wilayah Ponjong
d) Sebelah Utara berbatasan dengan Wilayah Karangmojo
Adapun situasi geografis di wilayah kerja UPT Puskesmas Semanu I dapat
dilihat pada gambar di bawah ini.
Gambar 1
Peta wilayah
Berikut gambaran umum organisasi UPT Puskesmas Semanu I:

a) Sumber Daya Puskesmas
b) Visi UPT Pusksmas Semanu I

Menjadi Puskesmas yang bermutu dan terpercaya, mendukung
Gunungkidul sebagai daerah wisata menuju masyarakat yang berdaya
saing, maju, mandiri dan sejahtera.
c) Misi UPT Puskesmas Semanu I
1) Menyelenggarakan dan mengembangkan pelayanan kesehatan
yang bermutu bagi masyarakat
2) Meningkatkan sumberdaya kesehatan yang berdaya saing untuk
pelayanan yang terpercaya
3) Memantapkan tata kelola pelayanan kesehatan yang efekstif,
efisien, transparan dan akuntabel
4) Mendorong kemandirian hidup bersih dan sehat serta menjalankan
protokol Kesehatan bagi masyarakat
d) Struktur Organisasi
Struktur organisasi UPT Puskesmas Semanu I terlampir
e) Budaya Kerja
1) SATRIYA sebagai singkatan dari :
a. Selaras
b. Akal budi Luhur
c. Teladan-keteladanan
d. Rela Melayani
e. Inovatif
f. Yakin dan percaya diri
g. Ahli-profesional
2) Kata SATRIYA mempunyai arti watak ksatria : sawiji, greget,
sengguh, ora mingkuh, yakni watak yang perlu dimiliki oleh setiap
karyawan;
f) Moto
” Memberikan pelayanan kesehatan yang berorientasi pada kepuasan
pelanggan.”
g) Tata Nilai
Tata nilai di UPT Puskesmas Semanu I adalah “WANI”
WANI
W : Waspada setiap petugas harus 1. Penggunaan APD di setiap unit
peduli dan hati-hati (sesuai kebutuhan)
terhadap potensi 2. Tatalaksana pajanan dilakukan
resiko penularan sesuai SPO
penyakit terhadap 3. Ada bukti pelaksanaan PPI
diri sendiri maupun 4. Ada bukti dilakukan screening
lingkungan, serta kesehatan terhadap petugas
menyelenggarakan 5. Semua kegiatan pelayanan baik
kegiatan manajerial itu administrasi manajerial,
puskesmas sesuai UKM, maupun UKP
pedoman dan aturan memperhatikan kemungkinan
yang berlaku. dampak negatif terhadap
lingkungan
6. Ada bukti pengawasan kegiatan
administrasi dan pengelolaan
keuangan oleh Pimpinan
A : Apik setiap petugas harus 1. Petugas memakai seragam sesuai

berpenampilan rapi, ketentuan kedinasan dan
tertib dan menjaga kebijakan Puskesmas
lingkungan a. Senin-Selasa : baju keki, sepatu
puskesmas yang tertutup, jilbab seragam, scarf
bersih dan nyaman, untuk yang tidak berjilbab
dilaksanakannya b. Rabu : atasan putih, bawahan
tertib administrasi gelap, jilbab seragam, sepatu
sesuai dengan tertutup, scarf untuk yang tidak
indikator yang berjilbab
berlaku. c. Kamis : batik walang, bawahan
gelap, sepatu tertutup
d. Jumat : pakaian olahraga
e. Sabtu : batik seragam, bawahan
gelap, sepatu tertutup
Memakai nametag setiap hari nya.
Jaga rawat inap : seragam rawat
inap
2. Petugas turut serta menjaga

kebersihan dan kenyamanan
lingkungan Puskesmas
3. Pengelolaan administrasi
manajerial terdokumentasi dengan
baik
Ni : NgajeNi setiap petugas 1. Mengucap salam kepada rekan

harus bersikap kerja/ pengunjung saat melakukan
sopan dan ramah pelayanan
kepada rekan kerja 2. Bersikap ramah kepada rekan
maupun kerja maupun pengunjung, tidak
pengunjung, berbicara dengan nada keras
komunikasi yang 3. Tidak berbicara hal pribadi di
santun dengan depan pasien
lintas sektor, serta 4. Saran, masukan, dan umpan balik
mematuhi setiap dari lintas sektor serta tindak
proses atau tahapan lanjutnya terdokumentasi dengan
pengelolaan baik.
Puskesmas. 5. Melaksanakan setiap proses atau
tahapan pengelolaan Puskesmas
sesuai pedoman dalam
Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) serta
mendokumentasikannya dengan
baik.
h) Janji Layanan
1) Memberikan pelayanan kesehatan terbaik pada
masyarakat dengan RAPI (Ramah, Akurat,
Profesional,Inovatif).
2) Membantu individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat
dalam melakukan pemeliharaan kesehatan secara mandiri.
2. Kebijakan Mutu
Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Semanu I
berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan. Kami
berkomitmen untuk memperbaiki proses pelayanan berdasarkan fakta.
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
Proses pelayanan di UPT Puskesmas Semanu I terdiri dari 3
(tiga) kegiatan yaitu:
a) Penyelenggaraan pelayanan Kepemimpinan dan Manajemen
Puskesmas, meliputi;
1) Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi;
a. Pengusulan kenaikan pangkat dan kenaikan gaji berkala
dilakukan setiap ada pegawai yang naik pangkat dan gaji berkala;
b. Kegiatan surat menyurat terhadap internal puskesmas, lintas
sektor dan dinas kesehatan dilakukan setiap saat diperlukan
2) Penyelenggaraan Pengorganisasian, meilputi;
a. Melaksanakan pertemuan berkala puskesmas berupa;
- Lokakarya mini bulanan;
- Lokakarya mini linsek tiap tribulan
- Pertemuan Tim mutu dan manajemen resiko dilakukan dua
kali per tahun;
- Pertemuan Tim Pengaduan minimal 2 kali pertahun.
- Pertemuan Tim audit internal dilakukan 2x/tahun;
- Monitoring UKM dan UKP minimal dua kali pertahun;
- Pertemuan pembahasan kinerja UKM oleh kapus,
penanggungjawab UKM, pelaksana kegiatan 2x/tahun;
- Pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan
setahun 2 (dua) kali per tahun;
b. Pembinaan jaringan dan jejaring puskesmas yaitu Pustu, klinik
swasta, praktek dokter dan oleh penanggungjawab jejaring dan
jaringan UPT Puskesmas Semanu I dilakukan dua kali per tahun;
Pembinaan polindes dan bidan mandiri dilaksanakan 1 kali per
bulan.
3) Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi;
a. Konsultasi ke Dinkes Kabupaten terhadap keberhasilan program
dilakukan setiap bulan sekali;
b. Pelaporan keberhasilan cakupan program dilakukan setiap
tribulan;
c. Pembuatan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) tahunan
dilakukan setiap 1 bulan sekali;
b) Penyelenggaraan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) terdiri dari:
UKM esensial (Pelayanan Promosi Kesehatan, Pelayanan
Kesehatan Lingkungan, Pelayanan Kesehatan Keluarga,
Pelayanan Gizi dan Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit) dan Pelayanan Perawatan Kesehatan Masyarakat
(Perkesmas) serta UKM pengembangan (Pelayanan UKS,
Pelayanan UKGS, Pelayanan UKGMD, Pelayanan KRR,
Pelayanan Kesehatan Jiwa, Pelayanan Kesehatan olahraga,
Pelayanan Kesehatan Haji, Pelayanan Kesehatan Indra,
Pelayanan Usila, Pelayanan Pengobatan Tradisional (Batra)
dan Pelayanan Posbindu).
c) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan
(Pelayanan Klinis) terdiri dari : Rawat jalan (Pelayanan
pemeriksaan umum, Pelayanan KIA, Pelayanan KB dan IVA,
Pelayanan Gawat Darurat, Pelayanan Manajemen Terpadu
Balita Sakit (MTBS), Pelayanan konsultasi, Pelayanan
imunisasi, Pelayanan Pengobatan Tradisional/ Akupunktur)
dan pelayanan penunjang (pendaftaran, rekam medik,
laboratorium, farmasi).
B. Ruang Lingkup
Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan standar Kinerja
Puskesmas (Kinpus), Standart Pelayanan Mutu Kinerja Klinis
(SPMKK), Quality Essurance (QE)/ Pelayanan Prima dan
Akreditasi Puskesmas, yang meliputi: Kepemimpinan dan
Manajemen Puskesmas (KMP), manajemen sumber daya
proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan dan
Penunjang (UKPP). Program Upaya Puskesmas terdiri dari UKM
Essensial yang meliputi: Promosi Kesehatan, Kesehatan
Lingkungan, Kesehatan Keluarga, Gizi, Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit dan UKM Pengembangan: Usaha
Kesehatan (UKS), Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM),
Kesehatan Remaja, Kesehatan Indera, Kesehatan Jiwa,
Kesehatan Olahraga, Kesehatan Haji, Pengobatan
Tradisional (Batra), Upaya Kesehatan Kerja (UKK) dan
Kesehatan Usila. Dalam penyelenggaraan pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan dan
Penunjang (UKPP) dengan memperhatikan keselamatan pasien
/ pelanggan dengan menerapkan manajemen resiko.
C. Tujuan
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi UPT Puskesmas
Semanu I dalam membangun sistem manajemen mutu baik
untuk Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP),
penyelenggaraan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
dan Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang (UKPP).
D. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Manual
Mutu UPT Puskesmas Semanu I adalah :
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Presiden nomor 16 tahun 2018 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.
3. Peraturan Presiden nomor 12 tahun 2021 tentang Perubahan
Atas Peraturan Presiden nomor 16 tahun 2018 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.
4. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2020
Tentang Penetapan Bencana Nonalam Penyebaran Corona Virus
Disease 2019 (COVID -19) Sebagai Bencana Nasional.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun
2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017
tentang Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 52
Tahun 2018 Tentang Keselamatan Dan Kesehatan Kerja Di
Puskesmas
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
Tentang Badan Layanan Umum Daerah
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 100 Tahun 2018
tentang Penerapan Standar Pelayanan Minimal
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang
Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
2019 Tentang Penerapan Manajemen Risiko Terintegrasi Di
Lingkungan Kementerian Kesehatan
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
671/MENKES/SK/VI/2007 tentang Kegiatan Program Upaya
Kesehatan Perorangan
HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktik Klinis
Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama
HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang Panduan Praktik Klinis bagi
Dokter Gigi
17. Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor 55 Tahun 2017
Tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah Pada Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
18. Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor 46 tahun 2019
Tentang Jenis Layanan Pada Unit Pelaksana Teknis Pusat
Kesehatan Masyarakat Dinas Kesehatan Kabupaten
Gunungkidul
19. Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor 100 Tahun 2019
Tentang Pedoman Operasional Pemenuhan Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
20. Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor 68 Tahun 2020 Tentang
Adaptasi Kebiasaan Baru Protokol Kesehatan Pencegahan Corona
Virus Disease 2019
E. Istilah dan Definisi

1. Dokumen adalah sebuah catatan yang memuat informasi.
2. Efektif adalah berhasil guna atau memperoleh hasil sesuai
sasaran
3. Efisien adalah tepat atau sesuai untuk mengerjakan sesuatu
dengan tidak membuang waktu, tenaga, biaya.
4. Fokus pelanggan adalah berorientasi pada kepentingan
pelanggan dan berkomitmen untuk memberikan pelayanan
terbaik kepada pelanggan.
5. Kepuasan pelanggan adalah hasil pendapat dan penilaian
masyarakat / pelanggan terhadap kinerja pelayanan yang
diberikan.
6. Kebijakan mutu adalah maksud dan arahan secara
menyeluruh sebuah organisasi yang terkait dengan mutu
yang dinyatakan secara resmi oleh pemimpin organisasi.
7. Lingkungan kerja adalah kumpulan dari kondisi tempat
pekerjaan dilakukan.
8. Pelanggan adalah setiap pihak yang mendapatkan
dampak dari pelayanan / kegiatan.
9. Manual Mutu adalah suatu pedoman yang digunakan
sebagai acuan dalam penyelenggaraan sistem
manajemen mutu.
10. Perencanaan mutu adalah bagian dari manajemen mutu
yang difokuskan ke penetapan sasaran mutu dan
merincikan proses operasional dan sumber daya terkait
yang diperlukan untuk memenuhi sasaran mutu.
11. Prasarana adalah barang / benda tidak bergerak yang
dapat menunjang pelaksanaan tugas dan fungsi unit
kerja.
12. Rekaman dokumen berisi informasi historis yang timbul
dari kegiatan yang telah dilaksanakan.
13. Sasaran mutu adalah sasaran mutu sesuatu yang
ditetapkan / dituju, untuk meningkatkan mutu.
14. Sarana adalah barang / benda bergerak yang dapat
dipakai sebagai alat dalam pelaksanaan tugas dan fungsi
unit kerja.
15. Tindakan korektif adalah tindakan penyelesaian masalah
ketika masalah terjadi.
16. Tindakan preventif adalah proses evaluasi proaktif untuk
mencegah potensi masalah menjadi di kemudian hari.
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU
DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
UPT Puskesmas Semanu I menetapkan,
mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen mutu
sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini
disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan
pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya
Puskesmas maupun pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan
proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab,
penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu
sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan
masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang
disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap
proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan
evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.
Sistem Manajemen Mutu dalam Manual Mutu ini disusun
berdasarkan pendekatan proses yang terdiri dari :
1. Proses yang terkait dengan tanggung jawab manajemen
(termasuk persyaratan pelanggan);
2. Proses pengelolaan sumber daya;
3. Proses realisasi pelayanan; dan
4. Proses pengukuran, analisa dan tindak
lanjut (termasuk kepuasan pelanggan).
Gambar 1. Sistem Manajemen Mutu (SMM) dengan
pendekatan model proses
Manual Mutu ini menjelaskan mengenai kriteria dan

metode pengukuran untuk memastikan masing-masing proses
tersebut dilaksanakan dan dimonitor dengan efektif.
Puskesmas memastikan bahwa sumber daya (termasuk
informasi) yang diperlukan untuk melaksanakan dan
memonitor proses tersebut terpenuhi. Hasil monitor digunakan
untuk mengukur, mengevaluasi dan melakukan tindak lanjut
dalam rangka meningkatkan pelaksanaan proses tersebut
secara terus menerus.
B. Pengendalian Dokumen
Sistem manajemen mutu Puskesmas didokumentasikan dalam
bentuk dokumen dan arsip, yaitu :
1. Dokumen kebijakan mutu dan target indikator kinerja
Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP), Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan
dan Penunjang (UKPP)
2. Dokumen Manual Mutu
3. Dokumen standar operasional prosedur :
1. Standar Operasional Prosedur Pengendalian Dokumen
2. Standar Operasional Prosedur Pengendalian
Rekaman/ Catatan
3. Standar Operasional Prosedur Audit Internal
4. Standar Operasional Prosedur Penanganan Pelayanan
Tidak Sesuai
5. Standar Operasional Prosedur Tindakan Koreksi Atau
Pencegahan
4. Dokumen lain:
Adalah dokumen lain yang dibutuhkan Puskesmas untuk
dapat merencanakan, melaksanakan dan memonitor proses
Sistem Manajemen Mutu.
5. Arsip mutu :
Adalah catatan/rekaman tentang pelaksanaan proses Sistem
Manajemen Mutu. Rekaman dapat dalam berbagai bentuk
media (cetak, file komputer, gambar, foto, video film, dan
sebagainya).
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen
mutu yang disusun meliputi:
1. dokumen level 1: Kebijakan,
2. dokumen level 2: Pedoman,
3. dokumen level 3: Standar Operasional Prosedur (SOP),
4. dokumen level 4: Rekaman-rekaman sebagai catatan
sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan
prosedur.
Pengendalian dokumen di UPT Puskesmas Semanu I:
1. Proses penyusunan dokumen dilaksanakan sesuai
persyaratan yang tertuang dalam Panduan Penyusunan
Pedoman, Panduan, Kerangka Acuan, dan Prosedur kerja
UPT Puskesmas Semanu I dan Prosedur Kerja
Pembuatan Dokumen.
Jenis dokumen akreditasi di BLUD Puskesmas Tembelang :
a) Dokumen Induk.
Dokumen asli dan telah disahkan oleh kepala Puskesmas.
b) Dokumen terkendali
Dokumen yang distribusikan kepada sekretariat/tiap
unit/pelaksana, terdaftar dalam daftar distribusi dokumen
terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan
dan dapat ditarik bila ada perubahan ( revisi ). Dokumen ini
harus ada tanda/stempel “ TERKENDALI “
c) Dokumen tidak terkendali.
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau
atas permintaan pihak di luar puskesmas digunakan untuk
keperluan insindentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “
TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen
ini adalah Penanggungjawab Manajemen Mutu dan tercatat
pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
d) Dokumen Kedaluwarsa.
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi
acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen induk
diidentifikasikan dan dokumen sisanya dimusnahkan.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Tata Usaha ( KaTU ) UPT Puskesmas Semanu I,
Manajemen representatif/wakil manajer mutu penanggungjawab
UKM dan UKP serta pelaksana kegiatan puskesmas
bertanggungjawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan
serta penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen secara
keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi UPT
Puskesmas Semanu I dengan mekanisme sebagai berikut :
a) Dokumen yang sudah disusun oleh pelaksana kegiatan atau
unit kerja disampaikan ke Kepala Tata Usaha.
b) Fungsi tim mutu/tim akreditasi puskesmas di dalam
penyusunan dokumen adalah :
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki
dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit
kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan.
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga
tidak terjadi duplikasi/tumpang tindih dokumen antar unit.
3) Melakukan cek terhadap dokumen yang akan di tanda
tangani oleh kepala UPT Puskesmas Semanu I.
3. Proses pengesahan, penomoran, pemberlakukan,
distribusi, penyimpanan dilaksanakan sesuai
persyaratan yang tertuang dalam Panduan
Pengendalian Dokumen, Kebijakan dan Prosedur Kerja
Pengendalian dokumen.
a) Dokumen yang sudah dibuat oleh unit pelaksana di ajukan ke
Kepala Tata Usaha untuk di teliti apakah sudah betul atau
belum kemudian di paraf oleh Kepala Tata Usaha dan
kemudian disahkan oleh kepala puskesmas.
b) Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh palaksana maka
perlu dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi
SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan SPO tersebut
perlu dilakukan pelatihan.
c) Kepala puskesmas menunjuk salah satu anggota Tim
mutu/tim akreditasi sebagai petugas pengelola dokumen.
1) Penomoran dokumen.
Tata cara penomoran dokumen.
Penomoran dokumen diatur pada kebijakan kepala
puskesmas, dengan ketentuan :
a. Semua dokumen harus diberi nomor.
b. Puskesmas membuat kebijakan tentang pemberian
nomor sesuai dengan tata naskah puskesmas.
c. Pemberian nomor mengikuti tata naskah puskesmas
atau ketentuan penomoran.
d. Pemberian nomor dilakukan secara terpusat.
e. Penomoran surat keputusan.
f. Contoh : 440/7………/PKM-SMNU I/2021
440 adalah kode surat keputusan.
............ adalah nomor urut surat keluar.
PKM-SMNU I adalah UPT Puskesmas Semanu I.
2021 adalah tahun dibuat surat keputusan tersebut.
g. Penomoran standar prosedur operasional ( SPO ).
Contoh : B/V/SOP/UKM-IMUN/…………./I/2021
Poned adalah standar prosedur operasional untuk
poned.
........ adalah nomor urut surat keluar.
2020 tahun dibuat standar prosedur operasional.
2) Pemberlakukan dokumen.
Dokumen yang sudah di pengelolan dokumen di
berlakukan atau mulai berlaku sesuai jenis dokumen :
a. Kebijakan atau level 1 : dokumen mulai berlaku
sesuai tanggal penerbitan dokumen pada bagian
paling bawah akhir dokumen kebijakan dan sudah
ditanda tangani oleh kepala puskesmas.
b. Standar prosedur operasional ( SPO ) atau level 3 :
dokumen mulai berlaku sesuai tanggal berlaku
dokumen pada bagian pertama dokumen pada kotak
yang tersedia dan sudah ditanda tangani oleh kepala
puskesmas.
3) Distribusi
a. Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan
dokumen kepada unit upaya atau pelaksana yang
memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau kepala tata
usaha puskesmas sesuai tata naskah.
b. Distribusi harus memakai ekspedisi dan atau formulir
tanda terima.
c. Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja
tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja
lainnya.
d. UPT Puskesmas Semanu I belum mempunyai e-file
untuk mendistribusikan dokumen, namun apabila
sudah mempunyai e-file maka distribusi dokumen
bisa melalui jaringan area lokal, dan diatur
kewenangan otoritas disetiap unit kerja, sehingga
mengetahui batas kewenangan dalam membuka file.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah
dokumen pengganti serta mengisi format usulan
penambahan/penarikan dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak
berlaku dengan membubuhkan stempel “
Kadaluwarsa” dan menyimpan dokumen tersebut
selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang
telah ditetapkan
4. Proses pencarian kembali dan proses penarikan
dokumen yang kadaluwarsa dilaksanakan sesuai
persyaratan yang tertuang dalam Prosedur Kerja
Pengendalian Dokumen
5. Penyimpanan dokumen internal.
a) Penyimpanan master dokumen internal disimpan di
ruang sekretariat akreditasi sesuai dengan ketentuan
di puskesmas tentang tata cara pengarsipan
dokumen yang diatur dalam pedoman/tata naskah.
b) Dokumen internal disimpan dimasing-masing
kelompok pelayanan/Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM),
c) Dokumen ekternal disimpan dimasing-masing
kelompok pelayanan/Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) dan di administrasi dan manjemen/ tata
usaha,
d) Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi sesuai dengan
metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila
diperlukan serta disimpan di tempat khusus dokumen serta
dikunci agar kerahasian dokukmen terjamin.
e) Bila dokumen tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka
unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak
berlaku tersebut ke sekretariat akreditasi atau bagian di unit
kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja.
Sekretariat tim akreditasi dapat memusnahkan fotocopy
dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun dokumen asli
tetap disimpan dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan
dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di
puskesmas.
6. Penataan dokumen
Untuk memudahkan pencarian dokumen akreditasi maka
dilakukan penataan dokumen dengan mengurutkan mulai dari
kelompok manajemen, upaya kesehatan masyarakat dan upaya
kesehatan perseorangan sesuai dengan urutan elemen penilaian
serta di buatkan daftar urutan dokumen.
7. Revisi atau perubahan dokumen
a) Dilakukan setelah dilakukan pengkajian yang dikarenakan
perubahan peraturan atau kondisi lainnya.
b) Setiap revisi semua halaman akan mengalami perubahan.
c) Isi revisi harus tercatat dalam riwayat perubahan dokumen.
d) Tanggal terbit pada cover bagian atas merupakan tanggal terbit
dokumen terkini.
C. Pengendalian Rekaman
a. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif
dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam
kegiatan puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau
kegiatan yang direncanakan.
b. Pendokumentasian Rekaman dilaksanakan sesuai
dengan Pedoman Penyelenggaraan Tata Naskah dan
Penyusunan Dokumen Akreditasi dengan susunan
dokumen telusur yang meliputi Kebijakan, Pedoman,
SOP, KAK, dan bukti telusur kegiatan (undangan, daftar
hadir, notulen, dan foto kegiatan) .
c. Penyimpanan rekaman dilakukan dimasing-masing
kelompok pelayanan/UKM melekat sesuai dengan
kegiatan/UKM sebagai bahan laporan masing-masing
pelayanan/UKM.
d. Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
juga harus dikendalikan.
1) Identifikasi rekaman.
Rekaman sebagai hasil kebijakan dilakukan identifikasi apakah
rekaman dari kebijakan sudah di terjemahkan.
2) Penyimpanan.
Dokumen rekaman di simpan dengan rapi dan tertip sehingga
mudah untuk mengambil atau mencari kembali sesuai dengan
keperluan.
3) Lama simpan.
Dokumen rekaman disimpan selama kebijakan yang ada belum
di musnahkan atau dokumen kebijakan masih berlaku
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
Kepala UPT Puskesmas, Ketua Tim Mutu, penanggung jawab
mutu Administrasi dan Manajemen, UKM dan pelayanan klinis,
serta seluruh karyawan UPT Puskesmas Semanu I bertanggung
jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
Manual Mutu ini.
B. Fokus Pada Sasaran/Pasien
Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan
dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan
mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan,
perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan
pelayanan yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan
keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang
berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam keputusan
Kepala UPT Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu
pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian
Sasaran Kinerja/Mutu
1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
UPT Puskesmas Semanu I menetapkan perencanaan mutu. untuk
memastikan bahwa jasa palayanan yang dihasilkan telah memenuhi
persyaratan untuk pelayanan sesuai Sistem Manajemen Mutu.
Penetapan perencanaan mutu didokumentasikan dalam format yang
disesuaikan dengan urutan proses organisasi, mencakup:
a) Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan
Prosedur Kerja, Sistem Manajemen Mutu, dan Instruksi Kerja;
b) Penempatan personel penanggung jawab atas setiap tahap proses
yang dilaksanakan.
2. Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan dan didokumentasikan mengacu kepada
indikator kinerja yang jelas untuk memudahkan melakukan perbaikan
penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan pada periode berikutnya
Indikator kinerja adalah indikator untuk menilai cakupan kegiatan dan
manajemen PuskesmasIndikator kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan
kegiatan perlu disusun, dipantau dan dianalisis secara periodik sebagai
bahan untuk perbaikan kinerja dan perencanaan periode
berikutnyaIndikator-indikator kinerja tersebut meliputi:
a) Indikator kinerja Manajemen Puskesmas
b) Indikator kinerja cakupan pelayanan UKM
c) Indikator kinerja cakupan pelayanan UKPP
Dalam menyusun indikator-indikator tersebut harus mengacu pada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten, Kebijakan/Pedoman dari
Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan
Provinsi dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten
E. Komunikasi Internal
Komunikasi Internal dilakukan dengan cara workshop
(minilokakarya), pertemuan, briefing pagi,apel pagi, diskusi,
telepon, email, sms, whatsapp dan media lain yang tepat untuk
melakukan komunikasi.
F. Tanggung Jawab dan Wewenang
1. Kepala UPT Puskesmas
a) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan target
indikator kinerja,
b) Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala
c) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu.
d) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan
peraturan yang terkait dengan pelayanan telah dipahami
oleh pihak terkait.
e) Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan
berkesinambungan di dalam Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas .
2. Ketua Tim Mutu
a) Bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh
kegiatan mutu di Puskesmas
b) Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan,
diimplementasikan, dan dipelihara
c) Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem
manajemen mutu dan kinerja pelayanan
d) Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap
kebutuhan dan harapan sasaran/pasien.
3. Koordinator Manajemen Puskesmas, Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM), dan Koordinator Upaya Kesehatan Perseorangan
dan Penunjang (UKPP).
a) Bertanggungjawab dalam penerapan dan
pemeliharaan sistem yang ada di bawah
tanggungjawabnya
b) Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu
Kinerja kepada karyawan terkait, baik lintas progam
maupun lintas sektoral.
c) Memastikan untuk mengukur, memantau, dan
menganalisa proses yang terkait dengan unit masing-
masing.
d) Melakukan tindakan perbaikan dan pencegahan serta
perbaikan terus menerus.
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Pertemuan Tinjauan Manajemen bertujuan untuk memastikan
terselenggaranya pelayanan kesehatan yang bermutu melalui
pembahasan permasalahan-permasalahan yang terkait dengan
operasional FKTP secara bersama, melibatkan seluruh pegawai,
dan dilaksanakan secara berkesinambungan. Rapat tinjauan
manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun.
B. Masukan Tinjauan Manajemen
Masukan yang akan dibahas dalam pertemuan tinjauan
manajemen antara lain adalah:
1. Hasil audit internal.
Auditor internal menyampaikan laporan audit internal, dan
menyampaikan hasil-hasil audit internal terutama temuan-
temuan yang belum dapat diselesaikan
2. Umpan balik yang disampaikan oleh pelanggan.
Umpan balik pelanggan yang diperoleh antara lain dari kotak
saran, keluhan yang disampaikan oleh pelanggan, hasil temu
kader, dan mekanisme yang lain, dibahas untuk dilakukan
tindak lanjut perbaikan.
3. Kinerja pelayanan, baik kinerja hasil maupun kinerja proses
Capaian kinerja dibahas pada pertemuan untuk menindaklanjuti
kinerja yang belum mencapai target yang diharapkan.
4. Status tindakan perbaikan maupun pencegahan yang dilakukan
Tindakan perbaikan maupun pencegahan yang telah dilakukan
juga perlu dibahas baik hasil-hasil yang telah dicapai maupun
yang belum tercapai untuk dapat dilakukan penyelesaian.
5. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu.
Hasil tinjauan manajemen yang lalu dibahas untuk mengetahui
pelaksanaan tindak lanjut terhadap rekomendasi pertemuan
tinjauan manajemen yang lalu.Hambatan dibahas untuk
dilakukan upaya mengatasi hambatan dalam menindak lanjuti
rekomendasi yang lalu.
6. Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan UKP dan kebijakan
penyelenggaraan kegiatan UKM. Berdasarkan pembahasan
pada pertemuan tinjauan manajemen, kebijakan mutu dan
kebijakan pelayanan dapat diubah dalam upaya perbaikan
kinerja
C. Luaran Tinjauan
Dengan dilaksanakan pertemuan tinjauan manajemen, maka
dapat diambil keputusan dan tindakan manajerial yang terkait
dengan:
1. Peningkatan efektifitas sistem manajemen mutu dan sistem
pelayanan UKP dan sistem penyelenggaraan kegiatan UKM
2. Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan yang
diminta oleh pelanggan
3. Identifikasi perubahan-perubahan yang perlu dilakukan baik
pada sistem manajemen mutu, sistem pelayanan UKP, dan
sistem penyelenggaraan kegiatan UKM
4. Penyediaan sumber daya yang diperlukan untuk
melaksanakan tindak lanjut perbaikan.
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya
Kepala UPT Puskesmas Semanu I berkewajiban menyediakan sumberdaya
yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas.
Penyediaan sumberdaya meliputi baik untuk penyelenggaraan upaya
puskesmas maupun pelayanan klinis. Manajemen mengindentifikasikan
kebutuhan, kualifikasi serta menyediakan sumber daya yang memadai untuk
pengelolaan jasa pelayanan, kinerja organisasi, aktivitas verifikasi dan audit
mutu internal.
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
1. Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan
aman bagi pengguna layanan dan masyarakat yang dilayani perlu
dilakukan analisis kebutuhan tenaga baik dokter, dokter gigi, tenaga
kesehatan lainnya, dan tenaga non kesehatan sebagai dasar
penyusunan pola ketenagaan dan rencana pengembangan tenaga,
2. Untuk memberikan pelayanan yang optimal sesuai dengan kebutuhan
pengguna layanan dan masyarakat, dilakukan upaya untuk
pemenuhan ketersedian tenaga baik jenis, jumlah dan persyaratan
kompetensi (terdiri dari tingkat pendidikan, jenis pelatihan,
jenis keahlian,dan pengalaman kerja).
3. Jabatan yang dimaksud di Puskesmas merujuk pada jabatan sesuai
dengan struktur organisasi Puskesmas dan jabatan fungsional tenaga
Puskesmas.
4. Setiap karyawan mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam
pelaksanaan tugas maupun penilaian kinerja.
5. Setiap karyawan mempunyai dokumen (file) kepegawaian yang
lengkap dan mutakhir.
6. Karyawan baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar
memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung
jawab yang diberikan kepadanya.
7. Puskesmas menyediakan pelatihan atau kegiatan lain untuk
memenuhi atau meningkatkan kompetensi staf, baik
diselenggarakan secara mandiri atau oleh pihak luar.
Pelatihan dan kegiatan tersebut antara lain :
a. Program orientasi staf baru
b. GELS/ACLS/ATLS bagi dokter
c. PPGD/ BTCLS bagi perawat
d. PPGDON bagi bidan
e. Pelatihan Manajemen Puskesmas
8. Puskesmas menilai efektifitas pelatihan dan kegiatan
tersebut diatas melalui SOP Evaluasi Pelaksanaan
Pelatihan atau kegiatan lain dalam peningkatan
kompetensi staf
9. Puskesmas melalui berbagi kesempatan akan mendorong
setiap staf untuk menyadari arti penting dan kontribusi
mereka dalam mencapai sasaran mutu termasuk menyadari
kaitan antara kompetensi dengan tugas dan
wewenangnya.
10. Puskesmas memelihara rekaman mengenai pendidikan,
pelatihan, keahlian dan pengalaman kerja yang dialami oleh
setiap staf.
C. Infrastruktur
UPT Puskesmas Semanu I merupakan puskesmas rawat
inap yang menyediakan dan memelihara infrastruktur yang
diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan terhadap
pelayanan yang diberikan. Jenis infrastruktur berupa :
1. Gedung, bangunan dan ruangan, yang terdiri dari:
a) Gedung rawat jalan dengan pembagian ruang :
Ruang pendaftaran dan rekam medis, ruang pelayanan
obat, ruang kasir, ruang pelayanan umum, ruang
pelayanan Kesehatan Ibu Anak, ruang pelayanan
Keluarga Berencana, ruang pelayanan Imunisasi, ruang
pelayanan gigi, ruang pelayanan Manajemen Terpadu
Balita Sakit, ruang laktasi, pojok oralit , ruang pelayanan
laboratorium, ruang pelayanan Klinik Sehat, ruang tim
mutu, ruang program, gudang obat, dan Ruang Kepala
UPT Puskesmas, ruang TU (Tata Usaha), ruang rapat
(aula), dan musholla.
b) Gedung rawat inap dengan pembagian ruang:
Ruang pelayanan gawat darurat, ruang perawatan rawat
inap, ruang rapat (aula), musholla, dapur ruang sterilisasi,
dan ruang penyimpanan sarana prasarana.
c) Puskesmas Pembantu:
UPT Puskesmas Semanu I memiliki 4 Puskesmas
Pembantu yaitu : Pustu Semanu, Pustu Ngeposari, Pustu
Dadapayu I, dan Pustu Dadapayu II. Selain itu, UPT Puskesmas
Semanu I juga memiliki Polindes yaitu Polindes Dadapayu.
2. Pelaratan penunjang (baik perangkat keras dan perangkat
lunak), yang terdiri dari:
UPT Puskesmas Semanu I memiliki sarana prasarana yaitu
berupa peralatan di ruang periksa umum, peralatan di ruang
pelayanan gigi dan mulut, peralatan di ruang pelayanan KIA dan
KB, peralatan di ruang MTBS, Peralatan laboratorium, set
Puskesmas keliling, set pemeriksaan kesehatan umum, set
gawat darurat, set skrining UKS, TPS Limbah Medis dan TPS
limbah domestik. Kendaraan yang dimiliki yaitu mobil Puskesmas
3 unit dan kendaraan roda dua 4 unit.
3. Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari:
Fasilitas umum yang dimiliki UPT Puskesmas Semanu I berupa
toilet umum dan tempat parkir.
D. Lingkunga Kerja
Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap pengelolaan
lingkungan kerja yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan
pelayanan. Dalam mencapai tujuan tersebut dilakukan berbagai upaya
antara lain:
1. Kegiatan keamanan berupa kegiatan inventarisasi aspek security dan
potensi kerawanan.
2. Kegiatan kebersihan dan penghijauan:
a) Kegiatan Jumat bersih yang dilakukan setiap hari Jumat
b) Kegiatan penanaman bunga dan penataan taman puskesmas
c) Kegiatan kebersihan dan kerapian masing-masing ruangan
3. Kegiatan penghematan:
a) Kegiatan pemantauan terhadap sumber atau jalur perpipaan.
b) Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik maupun
telepon.
c) Kegiatan pemantauan terhadap sistem jaringan komunikasi/intenet.
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas)
Perencanaan pelayanan UKM di Puskesmas disusun secara terpadu
berbasis wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat, analisis data pencapaian kinerja
pelayanan UKM dengan memperhatikan data PIS PK dan SPM:
a) Melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap
kegiatan UKM dilakukan dengan Survei Mawas Diri dan
Musyawarah Masyarakat Desa maupun melalui pertemuan-
pertemuan konsultatif lainnya dengan masyarakat seperti jajak
pendapat, temu muka, survei mawas diri, survei kepuasan
masyarakat dan media lainnya.
b) Pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
mengacu pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.
c) Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang telah
dianalisis dan dibahas bersama lintas program dan lintas sektor,
selanjutnya dijadikan sebagai dasar dalam penyusunan rencana
usulan kegiatan UKM.
d) Data capaian kinerja pelayanan UKM dianalisis dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM
yang berbasis wilayah kerja Puskesmas. Hasil analisis tersebut
dibahas secara terpadu bersama lintas program dan lintas sektor
sebagai dasar dalam penyusunan rencana usulan kegiatan UKM.
e) Kegiatan-kegiatan dalam setiap pelayanan UKM di Puskesmas
disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas mengacu pada analisis data kinerja dengan
memperhatikan data PIS PK, analisis capaian SPM daerah
Kabupaten, pedoman atau acuan yang sudah ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten, dengan mengutamakan program
prioritas nasional (antara lain penurunan Stunting, peningkatan
cakupan Imunisasi, Penanggulangan TB, pengendalian Penyakit
Tidak Menular, penurunan Angka Kematian Ibu/ AKI dan Angka
Kematian Neonatus/ AKN), serta memperhatikan kebutuhan dan
harapan masyarakat.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sasaran dan masyarakat
terhadap pelaksanaan pelayanan UKM
a) Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas:
1) Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun berdasarkan masukan dari
sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan
lintas sektor terkait dan disepakati bersama. Jadwal tersebut
memuat waktu, tempat dan sasaran kegiatan.
2) Agar sasaran, masyarakat, lintas program dan lintas sektor
berperan aktif dalam kegiatan, maka jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM harus disampaikan kepada sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait
dengan memanfaatkan media komunikasi yang sudah ditetapkan.
3) Bilamana dilakukan perubahan jadwal, informasi tentang waktu
dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM harus disepakati dan
diinformasikan dengan jelas dan tempat kegiatan mudah diakses
oleh sasaran kegiatan UKM, masyarakat dan kelompok
masyarakat
b) Kepastian akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi,
kegiatan UKM, dan akses untuk menyampaikan umpan balik dan
keluhan.
1) Informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, tujuan,
pentahapan, dan jadwal kegiatan, perlu disampaikan pada lintas
program dan lintas sektor terkait agar mereka dapat optimal
berkontribusi dalam pencapaian tujuan kegiatan UKM.
2) Masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang menjadi
sasaran perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan-kegiatan
yang akan dilaksanakan, tujuan, tahapan dan jadwal
pelaksanaan, sehingga dapat menyesuaikan dengan kebutuhan
dan harapan mereka, dan menjamin pelaksanaan kegiatan
tepat sasaran dan tepat waktu.
3) Kejelasan informasi yang disampaikan perlu dievaluasi, yaitu
evaluasi terhadap penerimaan informasi oleh sasaran dan
pemberian informasi yang dilaksanakan Puskesmas.
4) Keberhasilan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok masyarakat,
keluarga, dan individu yang menjadi sasaran.
5) Agar sasaran berperan aktif dalam kegiatan UKM, maka
pelaksanaan kegiatan UKM perlu mempertimbangkan kondisi
sosial, tata nilai budaya masyarakat sebagai dasar untuk
menetapkan metode dan teknologi yang digunakan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.
6) Akses sasaran terhadap kegiatan perlu dievaluasi dan
ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam mempermudah akses dan
penyediaan kegiatan UKM.
7) Kemudahan akses bagi sasaran adalah kejelasan
prosedur/tahapan dan tidak berbelit-belit dalam pelaksanaan
kegiatan UKM.
8) Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan
sasaran kegiatan diperlukan umpan balik dari masyarakat dan
sasaran kegiatan untuk melakukan penyesuaian dan perbaikan-
perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
9) Umpan balik dan keluhan dapat diperoleh secara langsung
maupun tidak langsung dari masyarakat, kelompok masyarakat,
dan sasaran kegiatan UKM yang disampaikan kepada
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM.
10) Keluhan dan umpan balik ditindak lanjuti dengan pembahasan
atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, kelompok
masyarakat, masyarakat atau individu yang merupakan sasaran
melalui forum-forum yang ada.
11) Kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM membahas umpan
balik dan keluhan sebagai bahan untuk melakukan perbaikan
dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan UKM.
Pengukuran terhadap kinerja pelayanan UKM, meliputi:
a) Aktivitas verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi, dan pengujian
yang spesifik pada tiap pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM).
b) Catatan Mutu yang dibutuhkan untuk menunjukkan bukti bahwa
proses realisasi dan hasil pelayanan Upaya Kesehatan Masyaraka
(UKM) memenuhi persyaratan.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a) Penetapan- penetapan sasaran
UPT Puskesmas Semanu I menetapkan persyaratan yang terkait
dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang tertuang
dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran
Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), yaitu:
1) Program wajib meliputi sasaran promosi kesehatan, sasaran
Kesehatan lingkungan, sasaran KIA/KB, sasaran P2M,
sasaran gizi, dan sasaran Perkesmas.
2) Program pengembangan meliputi sasaran Kesehatan remaja,
sasaran Kesehatan lansia, sasaran Kesehatan jiwa, dan
sasaran Kesehatan olahraga.
b) Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
UPT Puskesmas Semanu I secara berkala meninjau persyaratan
yang berhubungan dengan pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM). Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk
komitmen UPT Puskesmas Semanu I memberikan pelayanan
kepada masyarakat dan memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
dalam bentuk program dan kegiatan telah diuraikan;
2) UPT Puskesmas Semanu I selalu berusaha terus menerus
memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) UPT Puskesmas Semanu I akan melakukan koordinasi dengan
pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang
dimiliki.
c) Komunikasi dengan sasaran
UPT Puskesmas Semanu I menetapkan dan menerapkan informasi
yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) melalui mekanisme
meliputi:
1) Informasi yang diberikan melalui media cetak (poster, leaflet
atau lembar pemberitahuan yang ditempelkan tempat-tempat
umum) dan media elektronik (media sosial, web resmi
puskesmas);
2) Kegiatan di Posyandu yang dilakukan secara terjadwal;
3) Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) melalui survei harapan program
yang dilakukan secara berkala setiap 3 (tiga) bulan sekali.
3. Pembelian
a) Pembelian barang/ jasa
UPT Puskesmas Semanu I melaksanakan pembelian
barang/jasa sesuai Peraturan Presiden nomor 16
tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah.
Barang yang dibeli adalah segala peralatan yang
dibutuhkan dalam proses kegiatan peningkatan upaya,
seperti: alat kesehatan, mebelair, alat tulis kantor, alat
rumah tangga, barang elektronik dan obat/ bahan habis
pakai yang tidak disediakan oleh dinas kesehatan.
Kepala Puskesmas dalam hal ini bertindak sebagai
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) melakukan
pembelian barang/jasa dengan cara:
1) Pengadaan Langsung;
2) Penunjukan Langsung untuk pengadaan
Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya yang
bernilai paling banyak Rp200.000.000,00 (dua ratus
juta rupiah);
3) Penunjukan Langsung untuk pengadaan Jasa
Konsultansi yang bernilai paling banyak
Rp100.000.000,00 (seratus juta rupiah); dan
4) E-purchasing yang bernilai paling banyak
Rp200.000.000,00 (dua ratus juta rupiah)
5) Pembelian barang dengan nilai dibawah Rp.50.000.000
dilakukan oleh Tim pengadaan barang UPT Puskesmas
Semanu I, sedangkan pembelian barang dengan nilai
Rp. 50.000.000,- atau lebih dilaksanakan oleh Tim
pengadaan barang Dinas Kesehatan Kabupaten
Gunungkidul. Proses pembelian sesuai dengan Prosedur
Kerja Pembelian
b) Kegiatan pengadaan UPT Puskesmas Semanu I untuk obat dan
bahan medis habis pakai serta reagensia juga diperoleh dari
Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul dan Dinas terkait
lainnya.
c) Laporan keuangan disusun oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha
sesuai dengan sistem akuntansi yang diterapkan pada
pemerintah daerah Kabupaten Gunungkidul. Laporan keuangan
yang dibuat setiap akhir tahun anggaran terdiri atas:
1) laporan realisasi anggaran;
2) neraca;
3) laporan operasional;
4) laporan perubahan ekuitas; dan
5) catatan atas laporan keuangan.
4. Penyelenggaraan UKM
a) Pengendalian proses penyelenggara upaya
UPT Puskesmas Semanu I merencanakan dan melaksanakan
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pada keadaan
kondisi yang dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang optimal,
meliputi:
1) Tersedianya kerangka acuan masing masing UKM.
2) Tersedianya jadwal kegiatan masing-masing UKM.
3) Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai
4) Tersedianya tenaga yang sesuai kompetensi.
b) Validasi proses penyelenggara upaya
Validasi dilakukan untuk menjamin data yang dikumpulkan valid
untuk peningkatan mutu dan penyampaian informasi kepada
masyarakat. Validasi data dilakukan jika:
1) Terdapat indikator baru yang diterapkan untuk menilai mutu
pelayanan
2) Terdapat indikator mutu yang akan ditampilkan kepada
masyarakat melalui media informasi yang ditetapkan
3) Terdapat perubahan pada metode pengukuran yang ada, antara
lain: perubahan numerator atau denominator, perubahan
metode pengumpulan, perubahan sumber data, perubahan
subjek pengumpulan data, perubahan definisi operasional dari
indikator.
Validasi penting untuk dilakukan agar data indikator mutu akurat
untuk mendukung keputusan yang diambil terkait dengan
perubahan kebijakan maupun upaya perbaikan mutu, dan untuk
mendukung kesahihan data yang disampaikan pada masyarakat.
Validasi data dapat dilakukan terhadap sumber data, definisi
operasional numerator dan denominator, membandingkan hasil
pengukuran ulang dengan sumber data yang sama, atau
membandingkan hasil pengukuran dengan menggunakan sumber
data yang lain untuk mencocokkan hasil pengukuran yang telah
dilakukan.
c) Identifikasi dan mampu telusur
Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang dilakukan di
UPT Puskesmas Semanu I dimulai dari proses identifikasi atau
survei kebutuhan masyarakat terhadap upaya yang menjadi
program dan kegiatan di masyarakat yang dilakukan secara
terintegrasi pada unit atau program terkait. Survei kebutuhan
masyarakat dan kegiatan integratif di masyarakat secara lebih rinci
yang mengacu kepada dokumen Kebijakan dan Prosedur Tata Cara
Survei Kebutuhan Masyarakat.
d) Hak dan kewajiban sasaran
Hak sasaran :
1) Mendapatkan pembinaan dari petugas puskesmas.
2) Memperoleh fasilitasi pemberdayaan masyarakat.
3) Menyampaikan usulan saran kegiatan UKM.
4) Menyampaikan keluhan kegiatan Upaya Kesehatan
Masyarakat.
5) Mendapatkan umpan balik hasil kegiatan.
6) Memperoleh uang transpor sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
7) Memperoleh perlakukan yang ramah dari petugas.
Kewajiban sasaran :
1) Menghadiri undangan kegiatan UKM.
2) Memberdayakan kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat.
3) Memperhatikan setiap kegiatan UKM.
4) Menindak lanjuti kegiatann UKM.
5) Melakukan sosialisasi hasil kegiatan UKM.
6) Melaksanakan kegiatan hasil kesepakatan atau pelatihan.
7) Meningkatkan kerjasama dengan puskesmas dan masyarakat.
8) Membantu kegiatan puskesmas terutama target kegiatan UKM.
e) Pemeliharaan barang milik pelanggan
UPT Puskesmas Semanu I melaksanakan pemeliharan terhadap
barang milik pelanggan pada pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM), misalnya dengan melakukan pencatatan dan
rekaman dari hasil umpan balik dan cacatan pelanggan.
f) Manajemen risiko dan keselamatan
1) Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk
melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko
untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap
keselamatan pengguna layanan, staf dan sasaran pelayanan
UKM serta masyarakat.
2) Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas
terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas,
dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan
penatalaksanaannyaPelaksanaan setiap kegiatan Puskesmas
dapat menimbulkan risiko.
3) Risiko terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat,
petugas, dan lingkungan perlu dikelola oleh penanggung
jawab dan pelaksana untuk mengupayakan langkah-langkah
pencegahan dan/ atau minimalisasi risiko dan tidak memberi
akibat negatif atau merugikan tersebut
4) Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif yang
komponen-komponen pentingnya meliputi:
a. identifikasi risiko,
b. prioritas risiko,
c. pelaporan risiko,
d. manajemen risiko
e. investigasi terhadap insiden yang terjadi baik pada
pengguna layanan, petugas keluarga dan pengunjung
f. manajemen terkait tuntutan (klaim)
5) Identifikasi Risiko terhadap kejadian /Insiden yang sudah
terjadi didokumentasikan dalam Register Risiko. Sedangkan
risiko yang belum terjadi dan berpotensi menimbulkan
kejadian/ insiden didokumentasikan pada Identifikasi Proses
Berisiko Tinggi
6) Kategori risiko di Puskesmas adalah Risiko yang berhubungan
dengan KMP, UKPP, dan UKM.
7) Register Risiko dan Identifikasi Proses Berisiko Tinggi harus
dibuat sebagai dasar penyusunan Program Manajemen risiko
untuk membantu petugas Puskesmas mengenal dan
mewaspadai kemungkinan risiko dan akibatnya terhadap
sasaran program, pengguna layanan, keluarga, masyarakat,
petugas, lingkungan, dan fasilitas pelayanan kesehatan.
dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak
lanjuti.
9) Program Manajemen Risiko (MR) yang berisi strategi dan
kegiatan untuk mereduksi atau memitigasi risiko, disusun
setiap tahun, terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas,
berdasarkan identifikasi dan analisis risiko baik yang sudah
berakibat terjadinya kejadian/ insiden maupun yang berpotensi
menyebabkan terjadinya kejadian/ insiden.
10) Strategi reduksi dan mitigasi dapat berupa kontrol risiko (Risk
control) dan pembiayaan risiko (Risk Financing)
Kontrol risiko terdiri dari : Menghindari risiko (risk avoidance),
Mencegah kerugian (Loss Prevention - Frequency), Mereduksi
kerugian / dampak (Loss Reduction – Severity), Segregasi dan
Transfer Kontraktual yang bukan Asuransi (Contractual non
Insurance) misalnya dengan konsinyasi. Pembiayaan risiko
(Risk Financing) adalah memindahkan risiko kepada pihak lain
melalui pembiayaan, misalnya : asuransi kebakaran.
11) Pelaksanaan program manajemen risiko yang terdiri dari
proses manajemen risiko berupa identifikasi, analisis,
penatalaksanaaan risiko dan monitor perbaikannya untuk
menentukan Strategi reduksi dan mitigasi risiko.
12) Satu alat/metode analisis proaktif terhadap proses kritis dan
berisiko tinggi adalah failure mode effect analysis (analisis efek
modus kegagalan). Dipilih minimal satu proses prioritas yang
berisiko untuk dilakukan analisis efek modus kegagalan setiap
tahun.
13) Untuk menggunakan metode/ alat ini atau alat-alat lainnya
yang serupa secara efektif, Kepala Puskesmas harus
mengetahui dan mempelajari pendekatan tersebut,
menyepakati daftar proses yang berisiko tinggi dari segi
keselamatan pengguna layanan dan staf, dan kemudian
menerapkan alat tersebut pada proses prioritas risiko. Setelah
analisis hasil, pimpinan Puskesmas mengambil tindakan untuk
mendesain ulang proses-proses yang ada atau mengambil
tindakan serupa untuk mengurangi risiko dalam proses-proses
yang ada.
14) Proses pengurangan risiko ini dilaksanakan minimal sekali
dalam setahun dan didokumentasikan pelaksanaannya.
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM

a) Umum
UPT Puskesmas Semanu I merencanakan dan menerapkan
pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) yang diperlukan yang bertujuan
untuk :
1) menunjukkan kesesuaian produk/layanan upaya kepada
masyarakat.
2) Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan.
3) Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem
Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan,
teknik analisis, dan jangkauan pelayanannya
b) Pemantauan dan pengukuran
UPT Puskesmas Semanu I menerapkan metode yang sesuai untuk
pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen
Mutu pada layanan upaya. Metode-metode ini menunjukan
kemampuan proses-proses dalam mencapai hasil yang
direncanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak tercapai,
perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan
untuk memastikan kesesuaian produk atau layanan upaya.
c) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
1) UPT Puskesmas Semanu I menetapkan dan memelihara
prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau
layanan upaya di masyarakat yang salah tidak akan terulang
2) UPT Puskesmas Semanu I menetapkan Wakil Manajemen
bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau
layanan upaya yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk
melakukan tindak lanjutnya, sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan.
3) Produk atau layanan upaya kepada masyarakat yang tidak
sesuai diketahui melalui inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi
dan diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya.
4) Terhadap produk atau layanan upaya yang telah dilaksanakan
tindakan koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk
memastikan bahwa perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi
spesifikasi atau standar yang telah ditetapkan.
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai pengendalian produk atau
hasil layanan upaya yang tidak sesuai dibahas dalam Kebijakan
dan Prosedur Pengendalian Hasil Layanan Upaya Tidak Sesuai.
d) Analisis data
UPT Puskesmas Semanu I menentukan, mengumpulkan dan
menganalisis data layanan upaya kepada masyarakat yang sesuai
untuk menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari Sistem
Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi upaya peningkatan
mutu yang berkesinambungan. Analisis ini mencakup data yang
dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta sumber terkait
lainnya. Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan
dengan:
1) Kepuasan masyarakat terhadap pelayanan upaya puskesmas.
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan
upaya.
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan
termasuk peluang untuk tindakan pencegahan.
e) Peningkatan berkelanjutan
UPT Puskesmas Semanu I secara terus menerus berupaya
meningkatkan Sistem Manajemen Mutu layanan dengan
menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa
data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan
manajemen. UPT Puskesmas Semanu I selalu berupaya melakukan
peningkatan-peningkatan pelayanan sesuai dengan standar layanan
dan harapan dari masyarakat.
f) Tindakan korektif
Tindakan koreksi yang di lakukan oleh UPT Puskesmas Semanu I
pada Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) bertujuan untuk
mengurangi dan mengidentifikasi penyebab dari ketidaksesuaian
mutu layanan upaya antara lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan
agar ketidaksesuaian mutu layanan upaya tidak akan terulang.
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan upaya
dilakukan secara benar.
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan upaya yang
telah dilakukan.
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar
Operasional Prosedur (SOP) yang tidak sesuai.
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi.
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran
mutu UPT Puskesmas Semanu I.
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses
kajian, verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan
pengembangan layanan upaya.
8) Proses kerja layanan upaya yang buruk/tidak memenuhi
persyaratan dari personil dan standar prosedur.
9) Komplain dari pelanggan UPT Puskesmas Semanu I atau
pihak-pihak yang dapat diidentifikasi secara jelas.
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait.
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring
dan pengukuran dari pelayanan upaya.
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan
dalam formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan
kepada Wakil Manajemen Mutu untuk segera dilakukan
tindakan perbaikan. Mekanisme tindakan koreksi diuraikan
dalam Kebijakan dan Prosedur Tindakan Koreksi.
13) Keluhan dari pelanggan UPT Puskesmas Semanu I (baik lisan
maupun tertulis) diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan
tersebut didapat dari kotak saran, media informasi atau secara
langsung dan dituangkan dalam buku keluhan masyarakat pada
tim survei dan keluhan pelanggan selanjutnya dilaporkan ke
Wakil Manajemen Mutu untuk mencari penyebab keluhan dan
melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan
g) Tindakan preventif
Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan
pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-
penyebab atau resiko-resiko yang berpotensi menyebabkan
terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan upaya dengan cara
melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat.
2) Self assesment atau audit oleh Tim Audit Internal atas
permintaan Wakil Manajemen Mutu.
3) Koreksi oleh Auditor.
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM).
B. Upaya Kesehatan Perorangan
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
UPT Puskesmas Semanu I melakukan perencanaan terhadap
pelayanan klinis dengan baik secara konsisten sebagai persyaratan dari
Sistem Manajemen Mutu berupa:
a) Kegiatan perencanaan terhadap kebijakan dan prosedur
b) Kegiatan perencanaan sarana dan peralatan medis
c) Kegiatan perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM),
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a) UPT Puskesmas Semanu I menetapkan persyaratan yang terkait
dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam
pelayanan pelayanan klinis. Penetapan persyaratan tersebut
termuat dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan
Sasaran Pelayanan Klinis meliputi :
1) Sasaran Pasien Rawat Jalan.
a. Pasien umum.
b. Pasien BPJS, KIS,
2) Sasaran Pasien Rawat Inap.
a. Pasien umum.
b. Pasien BPJS, KIS
b) UPT Puskesmas Semanu I secara berkala meninjau terhadap
persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan klinis. Tinjauan
ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen UPT Puskesmas
Semanu I memberikan pelayanan kepada masyarakat dan
memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan klini dalam bentuk program dan kegiatan
telah diuraikan.
2) UPT Puskesmas Semanu I selalu berusaha terus menerus
memenuhi persyaratan yang telah ditentukan.
3) UPT Puskesmas Semanu I akan melakukan koordinasi dengan
pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang
dimiliki.
c) Komunikasi dengan sasaran
UPT Puskesmas Semanu I menetapkan dan menerapkan informasi
yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran
pelayanan klinis melalui mekanisme meliputi :
1) Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar
pemberitahuan tentang jenis dan jadwal pelayanan yang
ditempelkan tempat-tempat umum.
2) Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan dan
rawat inap.
3. Pembelian
a) Proses pembelian
UPT Puskesmas Semanu I melaksanakan pembelian
barang/jasa sesuai Peraturan Presiden nomor 16
tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah.
Barang yang dibeli adalah segala peralatan yang
dibutuhkan dalam proses kegiatan peningkatan upaya,
seperti: alat kesehatan, mebelair, alat tulis kantor, alat
rumah tangga, barang elektronik dan obat/ bahan habis
pakai yang tidak disediakan oleh dinas kesehatan.
Kepala Puskesmas dalam hal ini bertindak sebagai
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) melakukan
pembelian barang/jasa dengan cara:
1) Pengadaan Langsung;
Penunjukan Langsung untuk pengadaan
Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya yang
bernilai paling banyak Rp200.000.000,00 (dua ratus
juta rupiah);
2) Penunjukan Langsung untuk pengadaan Jasa
Konsultansi yang bernilai paling banyak
Rp100.000.000,00 (seratus juta rupiah); dan
E-purchasing yang bernilai paling banyak
Rp200.000.000,00 (dua ratus juta rupiah)
3) Pembelian barang dengan nilai dibawah Rp.50.000.000
dilakukan oleh Tim pengadaan barang UPT Puskesmas
Semanu I, sedangkan pembelian barang dengan nilai
Rp. 50.000.000,- atau lebih dilaksanakan oleh Tim
pengadaan barang Dinas Kesehatan Kabupaten
Gunungkidul. Proses pembelian sesuai dengan Prosedur
Kerja Pembelian
Kegiatan pengadaan UPT Puskesmas Semanu I untuk obat dan
bahan medis habis pakai serta reagensia juga diperoleh dari
Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul dan Dinas terkait
lainnya.
Laporan keuangan disusun oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha
sesuai dengan sistem akuntansi yang diterapkan pada
pemerintah daerah Kabupaten Gunungkidul. Laporan keuangan
yang dibuat setiap akhir tahun anggaran terdiri atas:
1) laporan realisasi anggaran;
2) neraca;
3) laporan operasional;
4) laporan perubahan ekuitas; dan
5) catatan atas laporan keuangan.
b) Verifikasi barang yang dibeli
UPT Puskesmas Semanu I memastikan bahwa barang atau
keperluan yang dilakukan pembelian telah melaui proses verifikasi
oleh Tim Penerima Barang sehingga dipastikan barang tersebut
adalah tepat harga, tepat jumlah dan tepat mutu.
c) Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
a) Pengendalian proses pelayanan klinis
UPT Puskesmas Semanu I merencanakan dan melaksanakan
pelayanan klinis pada keadaan kondisi yang dikendalikan untuk
mendapatkan hasil yang optimal, meliputi:
1) Tersedianya Kebijakan dan Instruksi Kerja, berupa:
a. Surat Keputusan pelayanan klinis.
b. Standar Operasional Prosedur.
2) Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
a. Sarana pelayanan medis
b. Sarana ruang rawat inap.
c. Peralatan penunjang laboratorium.
3) Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa
a. Memiliki jumlah tenaga dokter umum dan dokter gigi.
b. Kepala tata usaha.
c. Tenaga medis
d. Tenaga penunjang medis
e. Tenaga administrasi lainnya
b) Validasi proses pelayanan
Validasi dilakukan untuk menjamin data yang dikumpulkan valid
untuk peningkatan mutu dan penyampaian informasi kepada
masyarakat. Validasi data dilakukan jika:
1) Terdapat indikator baru yang diterapkan untuk menilai mutu
pelayanan
2) Terdapat indikator mutu yang akan ditampilkan kepada
masyarakat melalui media informasi yang ditetapkan
3) Terdapat perubahan pada metode pengukuran yang ada, antara
lain: perubahan numerator atau denominator, perubahan
metode pengumpulan, perubahan sumber data, perubahan
subjek pengumpulan data, perubahan definisi operasional dari
indikator.
Validasi penting untuk dilakukan agar data indikator mutu akurat
untuk mendukung keputusan yang diambil terkait dengan
perubahan kebijakan maupun upaya perbaikan mutu, dan untuk
mendukung kesahihan data yang disampaikan pada masyarakat.
Validasi data dapat dilakukan terhadap sumber data, definisi
operasional numerator dan denominator, membandingkan hasil
pengukuran ulang dengan sumber data yang sama, atau
membandingkan hasil pengukuran dengan menggunakan sumber
data yang lain untuk mencocokkan hasil pengukuran yang telah
dilakukan.
c) Identifikasi dan ketelusuran
Pelayanan pelayanan klinis yang dilakukan di UPT Puskesmas
Semanu I mulai dari proses penerimaan pasien awal baik yang
menggunakan loket pendaftaran maupun melalui Instalasi Gawat
Darurat (IGD) untuk pelanggan di luar jam dinas serta identifikasi
pasien di unit perawatan sampai dengan pelayanan akhir akhir,
diberi identifikasi dengan nomor register pasien pada
dokumentasinya. Pengarsipan dan pendokumentasian dokumen
rekam medik dan identifikasi pasien yang dilakukan di secara lebih
rinci mengacu kepada dokumenKebijakan dan Prosedur Tata Cara
Pengamanan Dokumen Rekam Medik dan Identifikasi Pasien.
d) Hak dan kewajiban Pengguna Layanan
Hak-hak pengguna layanan meliputi:
1) memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan
tanpa diskriminasi;
2) memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional;
3) memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga
pengguna layanan terhindar dari kerugian fisik dan materi;
4) memilih dokter dan dokter gigi serta kelas perawatan sesuai
dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas;
5) meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter dan dokter gigi lain yang mempunyai Surat Izin Praktik
(SIP) baik di dalam maupun di luar Puskesmas;
6) mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang
diderita termasuk data-data medisnya;
7) mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata
cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternative
tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan sertya perkiraan
biaya pengobatan;
8) memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang
akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya;
9) didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
10) menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama hal tersebut tidak mengganggu pengguna
layanan lainnya;
11) memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama
dalam perawatan di Puskesmas;
12) mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan
Puskesmas terhadap dirinya;
13) menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai
dengan agama dan kepercayaan yang dianut;
14) mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran
termasuk kerahasiaan rekam medik;
15) mendapatkan akses terhadap isi rekam medis;
16) memberikan persetujuan atau menolak untuk menjadi bagian
dalam suatu penelitian kesehatan;
17) menyampaikan keluhan atau pengaduan atas pelayanan
yang diterima;
18) mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
19) menggugat dan/atau menuntut Puskesmas apabila
Puskesmas diduga memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana.
Kewajiban Pengguna layanan:
1) mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas;
2) memberikan ijin kepada fasilitas pelayanan kesehatan terhadap
akses rekam medis, baik rekam medis non elektronik maupun
rekam medis elektronik
3) menggunakan fasilitas Puskesmas secara bertanggungjawab;
4) menghormati hak-hak pengguna layanan lain, pengunjung
dan hak Tenaga Kesehatan serta petugas lainnya yang
bekerja di Puskesmas ;
5) memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat
sesuai kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah
kesehatannya;
6) memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan
jaminan kesehatan yang dimilikinya;
7) mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga
Kesehatan di Puskesmas dan disetujui oleh Pengguna layanan
yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan;
8) menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk
menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga
Kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan
oleh Tenaga Kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit
atau masalah kesehatannya; dan
9) memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
e) Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis, dan
sebagianya)
UPT Puskesmas Semanu I melaksanakan pemeliharan terhadap
barang milik pelanggan pada pelayanan klinis, meliputi spesimen
atau dokumen rekam medik (misalnya) melalui pengamanan
dokumen-dokumen yang sesuai dengan Kebijakan dan Prosedur
Dokumen Tata Cara Pengelolaan Spesimen dan Dokumen Tata
Cara Pengamanan Dokumen Rekam Medik
f) Manajemen risiko dan keselamatan pasien
1) Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk
melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko
untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap
keselamatan pengguna layanan, staf dan sasaran pelayanan
UKM serta masyarakat.
dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan
penatalaksanaannyaPelaksanaan setiap kegiatan Puskesmas
dapat menimbulkan risiko.
3) Risiko terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat,
petugas, dan lingkungan perlu dikelola oleh penanggung
jawab dan pelaksana untuk mengupayakan langkah-langkah
pencegahan dan/ atau minimalisasi risiko dan tidak memberi
akibat negatif atau merugikan tersebut
4) Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif yang
komponen-komponen pentingnya meliputi:
g. identifikasi risiko,
h. prioritas risiko,
i. pelaporan risiko,
j. manajemen risiko
k. investigasi terhadap insiden yang terjadi baik pada
pengguna layanan, petugas keluarga dan pengunjung
l. manajemen terkait tuntutan (klaim)
5) Identifikasi Risiko terhadap kejadian /Insiden yang sudah
terjadi didokumentasikan dalam Register Risiko. Sedangkan
risiko yang belum terjadi dan berpotensi menimbulkan
kejadian/ insiden didokumentasikan pada Identifikasi Proses
Berisiko Tinggi
6) Kategori risiko di Puskesmas adalah Risiko yang berhubungan
dengan KMP, UKPP, dan UKM.
7) Register Risiko dan Identifikasi Proses Berisiko Tinggi harus
dibuat sebagai dasar penyusunan Program Manajemen risiko
untuk membantu petugas Puskesmas mengenal dan
mewaspadai kemungkinan risiko dan akibatnya terhadap
sasaran program, pengguna layanan, keluarga, masyarakat,
petugas, lingkungan, dan fasilitas pelayanan kesehatan.
dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak
lanjuti.
9) Program Manajemen Risiko (MR) yang berisi strategi dan
kegiatan untuk mereduksi atau memitigasi risiko, disusun
setiap tahun, terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas,
berdasarkan identifikasi dan analisis risiko baik yang sudah
berakibat terjadinya kejadian/ insiden maupun yang berpotensi
menyebabkan terjadinya kejadian/ insiden.
10) Strategi reduksi dan mitigasi dapat berupa kontrol risiko (Risk
control) dan pembiayaan risiko (Risk Financing)
Kontrol risiko terdiri dari : Menghindari risiko (risk avoidance),
Mencegah kerugian (Loss Prevention - Frequency), Mereduksi
kerugian / dampak (Loss Reduction – Severity), Segregasi dan
Transfer Kontraktual yang bukan Asuransi (Contractual non
Insurance) misalnya dengan konsinyasi. Pembiayaan risiko
(Risk Financing) adalah memindahkan risiko kepada pihak lain
melalui pembiayaan, misalnya : asuransi kebakaran.
11) Pelaksanaan program manajemen risiko yang terdiri dari
proses manajemen risiko berupa identifikasi, analisis,
penatalaksanaaan risiko dan monitor perbaikannya untuk
menentukan Strategi reduksi dan mitigasi risiko.
12) Satu alat/metode analisis proaktif terhadap proses kritis dan
berisiko tinggi adalah failure mode effect analysis (analisis efek
modus kegagalan). Dipilih minimal satu proses prioritas yang
berisiko untuk dilakukan analisis efek modus kegagalan setiap
tahun.
13) Untuk menggunakan metode/ alat ini atau alat-alat lainnya
yang serupa secara efektif, Kepala Puskesmas harus
mengetahui dan mempelajari pendekatan tersebut,
menyepakati daftar proses yang berisiko tinggi dari segi
keselamatan pengguna layanan dan staf, dan kemudian
menerapkan alat tersebut pada proses prioritas risiko. Setelah
analisis hasil, pimpinan Puskesmas mengambil tindakan untuk
mendesain ulang proses-proses yang ada atau mengambil
tindakan serupa untuk mengurangi risiko dalam proses-proses
yang ada.
14) Proses pengurangan risiko ini dilaksanakan minimal sekali
dalam setahun dan didokumentasikan pelaksanaannya.
15) Keselamatan pasien (patients safety) telah menjadi isu global
dalam pelayanan kesehatan termasuk juga di puskesmas. Ada
5 (lima) isu penting yang terkaitdengan keselamatan pasien
(patiens safety) di bidang kesehatan yang juga diadopsi oleh
UPT Puskesmas Semanu I yaitu: keselamatan pasien (patiens
safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,
keselamatan bangunan dan peralatanPeralatan di puskesmas
yang bisa berdampak kepada keselamatan pasien dan
petugas, keselamatan lingkungan yang berdampak terhadap
pencemaran lingkungan dan keselamatan kelanjutan
pelayanan puskesmas. Pelaksanaan Manajemen Risiko dan
Keselamatan Pasien di UPT Puskesmas Semanu I memiliki
tujuan, meliputi:
a. Terciptannya budaya keselamatan pasien di UPT
Puskesmas Semanu I
b. Meningkatnya akuntabilitas UPT Puskesmas Semanu I
terhadap pasien dan masyarakat.
c. Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di
UPT Puskesmas Semanu Idan,
d. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga
tidak terjadi pengulangan kejadian yang tidak diharapkan
di UPT Puskesmas Semanu I
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a) Penilaian indikator kinerja klinis
Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis
dan Keselamatan Pasien, UPT Puskesmas Semanu I sebagaimana
ketentuan dalam pelaksanaan program peningkatan mutu
puskesmas dan keselamatan pasien (patients safety). Program
peningkatan mutu dilakukan dengan pemantauan terhadap mutu
berupa:
1) Mengukur dan menilai kinerja mutu layanan
2) Membandingkan kinerja dengan tujuan
3) Melakukan analisis permasalahan
4) Melakukan peningkatan mutu berdasarkan perbedaan antara
kinerja dan tujuan.
Program keselamatan pasien memiliki 7 (tujuh) standar atau
indikator kinerja klinis, meliputi:
1) Hak pasien.
2) Mendidik pasien dan keluarga.
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan.
4) Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan
pasien.
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien.
6) Mendidik staf tentang keselamatan pasien.
7) Komunikasi merupakan kunci staf untuk mencapai keselamatan
pasien.
b) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
1) Proses Identifikasi pengguna layanan dilakukan dengan benar
a. Salah identifikasi pengguna layanan dapat terjadi di
Puskesmas baik pada proses pelayanan pengguna layanan
sebagai akibat dari kondisi kesadaran pengguna layanan,
perpindahan ruang rawat, dan kondisi lain yang menyebabkan
terjadinya salah identitas.
b. Kebijakan dan prosedur identifikasi pengguna layanan perlu
disusun termasuk identifikasi pengguna layanan pada kondisi
tertentu.
c. Pada kondisi tertentu, misalnya pengguna layanan tidak
mempunyai identitas, atau mempunyai nama sama, pengguna
layanan dengan penurunan kesadaran, tidak dapat
menyebutkan nama, dan tidak memiliki kartu identitas,
dilakukan cara identifikasi yang tepat supaya tidak terjadi salah
pengguna layanan.
d. Identifikasi harus dilakukan minimal dengan dua cara yang
relatif tidak berubah, antara lain: nama lengkap tanggal lahir,
atau nomor rekam medis, dan tidak boleh menggunakan
nomor kamar pengguna layanan atau lokasi pengguna
layanan dirawat.
e. Identifikasi dilakukan setiap akan melakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian obat, dan pemberian diit.
2) Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam
pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
a. Kesalahan pembuatan keputusan klinis, tindakan, dan
pengobatan dapat terjadi akibat komunikasi yang tidak efektif
dalam proses asuhan pengguna layanan
b. Komunikasi yang tidak efektif antara lain : 1) terjadi pada saat
pemberian perintah secara verbal, 2) pemberian perintah
verbal melalui telpon, 3) penyampaian hasil kritis pemeriksaan
penunjang diagnosis, 4) serah terima antar shift, dan 5)
pemindahan pengguna layanan dari unit yang satu ke unit
yang lain.
c. Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif perlu disusun dan
diterapkan dalam penyampaian pesan verbal, pesan verbal
lewat telpon, penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan
penunjang diagnosis, serah terima pengguna layanan pada
serah terima jaga maupun serah terima dari unit yang satu ke
unit yang lain, misalnya untuk pemeriksaan penunjang, dan
pemindahan pengguna layanan ke unit lain.
d. Pelaporan kondisi pengguna layanan dalam komunikasi verbal
atau lewat telpon antara lain dapat dilakukan dengan
menggunakan tehnik SBAR (Situation, Background,
Asessment, Recommendation)
e. Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau lewat telpon ditulis
lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi
kepada pemberi pesan.
f. Nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang yang berada di luar
rentang angka normal secara mencolok yang menunjukkan
keadaan berisiko tinggi atau mengancam jiwa harus ditetapkan
dan segera dilaporkan oleh tenaga kesehatan yang
bertanggung jawab dalam pelayanan penunjang kepada
dokter penanggung jawab pengguna layanan sesuai dengan
ketentuan waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas, termasuk
pemeriksaan yang dilakukan oleh perawat atau bidan
langsung di tempat perawatan pengguna layanan (point of
care testing), misalnya pemeriksaan gula darah sewaktu yang
dilakukan oleh perawat di tempat perawatan pengguna
layanan.
g. Pelaksanaan serah terima pengguna layanan dilakukan
dengan teknik SBAR, memperhatikan kesempatan untuk
bertanya dan memberi penjelasan (readback, repeat back),
menggunakan formulir yang baku, dan berisi informasi kritikal
yang harus disampaikan antara lain: tentang status/kondisi
pengguna layanan, pengobatan, rencana asuhan, tindak lanjut
yang harus dilakukan, adanya perubahan status/kondisi
pengguna layanan yang signifikan, dan keterbatasan maupun
risiko yang mungkin dialami oleh pengguna layanan.
h. Untuk meningkatkan kompetensi dalam melakukan komunikasi
efektif maka perlu dilakukan edukasi kepada karyawan.
Edukasi dapat dilakukan dalam bentuk pelatihan, lokakarya,
on the job training atau bentuk lain yang dianggap efektif
transfer skill dan pengetahuan terhadap peningkatan
kompetensi karyawan dalam melakukan komunikasi efektif
3) Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang
perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
a. Pemberian obat pada pengguna layanan perlu dikelola dengan
baik dalam upaya keselamatan pengguna layanan. Kesalahan
penggunaan obat-obat yang perlu diwaspadai dapat
menimbulkan cedera pada pengguna layanan.
b. Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah obat-obat yang
dalam penggunaannya sering menyebabkan kesalahan dan/
atau kejadian sentinel, berisiko tinggi untuk penyalahgunaan,
antara lain: obat-obatan dengan rentang terapi yang sempit,
insulin, anti koagulan, kemoterapi, obat-obatan psikoterapi,
narkotika, dan obat-obatan dengan nama dan rupa mirip
c. Kesalahan pemberian obat dapat juga terjadi akibat adanya
obat dengan nama dan rupa obat mirip (look alike sound alike)
d. Perlu ditetapkan dan dilaksanakan kebijakan dan prosedur
pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan
nama dan rupa mirip, meliputi: penyimpanan, penataan,
peresepan, pelabelan, penyiapan, penggunaan, evaluasi
penggunaan obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk obat
psikotropika, narkotika, dan obat dengan nama atau rupa mirip
4) Proses untuk memastikan tepat pengguna layanan, tepat
prosedur, tepat sisi pada pengguna layanan yang menjalani
operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan.
a. Terjadinya cedera dan kejadian tidak diharapkan dapat
diakibatkan oleh salah pengguna layanan, salah prosedur,
salah sisi pada pemberian tindakan invasif atau tindakan pada
pengguna layanan.
b. Puskesmas harus menetapkan tindakan invasif dan
prosedurnya, yang meliputi semua tindakan yang meliputi
sayatan/ insisi atau tusukan, termasuk, tetapi tidak terbatas
pada, pencabutan gigi, biopsi, dan artrosentesis, dan
mengidentifikasi area di mana prosedur invasif dilakukan.
c. Puskesmas harus mengembangkan suatu sistim untuk
memastikan pengguna layanan yang benar, prosedur yang
benar, dan sisi yang benar yang dilakukan tindakan dengan
menerapkan Protokol Umum (Universal Protocol), yang
meliputi:
 Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan;
 Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan / prosedur;
dan
 Time out yang dilakukan segera sebelum dimulainya
prosedur.
d. Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan bertujuan untuk
verifikasi benar pengguna layanan, benar prosedur, benar sisi,
memastikan semua dokumen, persetujuan tindakan medis,
rekam medis, hasil pemeriksaan penunjang tersedia dan diberi
label, memastikan obat-obatan, cairan intravena, jika ada ada
produk darah yang diperlukan, peralatan medis atau implant
tersedia dan siap digunakan.
e. Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan/ prosedur
melibatkan pengguna layanan jika memungkinkan dan
dilakukan dengan tanda yang langsung dapat dikenali dan
tidak membingungkan. Tanda harus dilakukan secara seragam
dan konsisten. Penandaan dilakukan pada semua organ yang
mempunyai lateralitas (kanan lawan kiri, seperti salah satu dari
dua anggota badan, satu dari sepasang organ), beberapa
struktur (seperti jari, jari kaki, lesi), atau beberapa tingkat
(tulang belakang). Untuk tindakan di poli gigi, seperti
pencabutan gigi, penandaannya bila perlu, menggunakan
hasil rontgen gigi atau odontogram. Penandaaan harus
dilakukan oleh operator/orang yang akan melakukan tindakan,
yang akan melakukan seluruh prosedur dan tetap bersama
pengguna layanan selama prosedur berlangsung
f. Penandaan sisi dapat dilakukan kapan saja sebelum prosedur
dimulai selama pengguna layanan terlibat secara aktif dalam
penandaan sisi dan tanda. Adakalanya pengguna layanan
tidak memungkinkan untuk berpartisipasi, misalnya: pengguna
layanan anak-anak, atau ketika pengguna layanan tidak
kompeten membuat keputusan tentang perawatan kesehatan.
5) Proses untuk mengurangi risiko pengguna layanan jatuh disusun
dan dilaksanakan
a. Cedera pada pengguna layanan dapat terjadi karena jatuh di
fasilitas kesehatan. Risiko jatuh pada pengguna layanan
termasuk adanya riwayat jatuh, penggunaan obat, minum
minuman beralkohol, gangguan keseimbangan, gangguan
visus, gangguan mental, dan sebab yang lain.
b. Kebijakan dan prosedur penapisan (screening) risiko jatuh
harus ditetapkan. Penapisan secara umum dapat dilakukan
dengan pertanyaan sederhana dengan jawaban ya/tidak
atau observasi dengan skor yang diberikan berdasarkan
respons pengguna layanan, misalnya apakah pengguna
layanan pernah jatuh dalam kurun waktu 6 (enam) bulan
terakhir, apakah pengguna layanan mengalami vertigo,
apakah pengguna layanan mengkonsumsi obat yang
mengganggu keseimbangan, apakah pengguna layanan perlu
bantuan ketika berdiri/berjalan.
c. Penapisan dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang disusun untuk meminimalkan terjadinya risiko jatuh
pengguna layanan rawat jalan di Puskesmas.
d. Penapisan risiko jatuh dilakukan pada pengguna layanan di
rawat jalan dengan mempertimbangkan :
 kondisi pengguna layanan, contoh : pengguna layanan
geriatri, dizziness, vertigo, gangguan keseimbangan,
gangguan penglihatan, penggunaan obat, sedasi, status
kesadaran dan atau kejiwaan, konsumsi alkohol
 diagnosis, contoh pengguna layanan dengan diagnosis
penyakit Parkinson
 situasi: Pengguna layanan yang mendapatkan sedasi
atau pengguna layanan dengan riwayat tirah baring lama
yang akan dipindahkan untuk pemeriksaan penunjang dari
ambulans, perubahan posisi akan meningkatkan risiko
jatuh
 lokasi: hasil identifikasi area-area di Puskesmas yang
berisiko terjadi pengguna layanan jatuh, antara lain lokasi
yang dengan kendala penerangan atau mempunyai
barrier/penghalang yang lain, misalnya tempat pelayanan
fisioterapi, tangga.
e. Puskesmas harus melakukan penapisan kemungkinan
terjadinya risiko jatuh pada pengguna layanan. Kriteria untuk
melakukan penapisan kemungkinan terjadinya risiko jatuh
harus ditetapkan baik untuk pengguna layanan rawat inap
maupun rawat jalan, dan dilakukan upaya untuk mencegah
atau meminimalkan kejadian jatuh di fasilitas kesehatan.
c) Pelaporan insiden keselamatan pasien
Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Kejadian Nyaris
Cedera (KNC) dan berpotensi menimbulkan bahaya pada
pelayanan klinis di setiap unit UPT Puskesmas Semanu I harus
segera dilaporkan untuk segera ditindaklanjuti, meliputi langkah-
langkah sebagai berikut:
1) Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di setiap unit UPT
Puskesmas Semanu I, waiib segera ditindaklanjuti
(dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak
diharapkan.
2) Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera buat laporan
insidennya dengan mengisi formulir Laporan Insiden pada akhir
jam keria/shift kepada atasan langsung yaitu Penanggungjawab
unit masing-masing paling lambat 2x24 jam.
3) Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan
grading risikoterhadap insiden yang dilaporkan.
4) Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis
yang akan dilakukan sebagai berikut:
a. Grade biru: Investigasi sederhana oleh atasan langsung
dalam hal ini penanggungjawab unit masing-masing, waktu
maksimal 1 minggu.
b. Grade hijau: Investigasi sederhana oleh atasan langsung
dalam hal ini penanggungjawab unit masing-masing,, waktu
maksimal 2 minggu.
c. Grade kuning: Investigasi komprehensif menggunakan
analisis akar masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh
Tim Keselamatan Pasien UPT Puskesmas Semanu I, waktu
maksimal 45 hari.
d. Grade merah: Investigasi komprehensi menggunakan
analisis akar masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh
Tim Keselamatan Pasien UPT Puskesmas Semanu I, waktu
maksimal 45 hari.
5) Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil
investigasi dan laporan insiden dilaporkan oleh atasan langsung
dalam hal ini penanggungjawab unit masing-masing, kepada Tim
Keselamatan Pasien.
6) Selanjutnya Tim Keselamatan Pasien akan menganalisis kembali
Hasil Investigasi dan LaporanInsiden untuk menentukan apakah
perlu dilakukan investigasi lanjutan Root Cause Analysis (RCA)
dengan melakukan regarding.
7) Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Keselamatan
Pasien akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan
serta "peringatan" berupa Petunjuk/"Safety alert" untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
8) Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana
kerja dilaporkan kepada Tim Manajemen Mutu dengan tembusan
kepada Kepala UPT Puskesmas Semanu I.
9) Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan" diberikan umpan
balik oleh Tim Manajemen Mutu kepada unit terkait.
10)Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim
Keselamatan Pasien.
d) Analisis dan tindak lanjut
Pengukuran dan Penilaian mutu dilakukan berdasarkan indikator
mutu yag telah ditetapkan di masing-masing pelayanan. Hasil
Penilaian yang telah dikumpulkan dengan masing-masing
penanggungjawab selanjutkan dianalisis pada tingkat puskesmas.
Dari hasil analisis, disusun rancangan umpan balik yang dtetapkan
oleh Kepala Puskesmas untuk ditindaklanjuti oleh masing-masing
pelayanan.
Berdasarkan hasil Penilaian kinerja mutu yang telah
diumpanbalikkan, masing-masing pelayanan melakukan tindaklanjut
sesuai siklus peningkatan mutu berkesinambungan.
Untuk insiden keselamatan pasien dilaporan melalui mekanisme
pelaporan menggunakan form laporan insiden untuk selanjutnya
dianalisis oleh Tim Keselamatan Pasien.
e) Penerapan manajemen risiko
UPT Puskesmas Semanu I menerapkan manajemen risiko dan
keselamatan terhadap masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP). Program manajemen risiko
berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan
penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi
risiko lain terhadap sasaran pelayanan UKP serta masyarakat.
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a) Umum
UPT Puskesmas Semanu I merencanakan dan menerapkan
pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan
pelayanan klinis yang diperlukan yang bertujuan.
1) Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan klinis,
2) Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan.
3) Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem
Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan,
termasuk teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.
b) Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu,
UPT Puskesmas Semanu I memantau informasi tentang
persepsi pelanggan terhadap pemenuhan harapan dan
memberikan kepuasan dalam memberikan proses pelayanan
klinis. Metode untuk memperoleh informasi dari pelanggan
tersebut dilakukan dengan memasang kotak saran di bagian
informasi, dilakukan survei Indeks Kepuasan Masayarakat (IKM)
serta survei kepuasan pelanggan. Persiapan, penjadwalan,
pelaksanaan serta pelaporan survei kepuasan dan harapan
pelanggan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada
Kebijakan dan Prosedur Umpan Balik Pelanggan terhadap
Layanan Klinis
2) Audit internal
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang
diterapkan, di UPT Puskesmas Semanu I dilakukan audit
internal secara periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan
pembahasan dalam pertemuan internal tim audit internal dan
unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas /tim
yang telah dibentuk dengan keputusan kepala puskesmas.
Audit internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan
ketentuan yang telah ditetapkan dalam Standar Operasional
Prosedur (SOP) audit internal UPT Puskesmas Semanu I.
Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung
kepada audite dan pengamatan secara langsung (observasi).
Setiap temuan audit dicatat dan didokumentasikan dalam
Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor dan
mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit
internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak
dapat terselesaikan kepada Wakil Manajemen Mutu dengan
tembusan kepada Kepala UPT Puskesmas Semanu I sebagai
bahan masukan untuk Tinjauan Manajemen. Persiapan dan
penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak lanjut
atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya
secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tugas
Pokok, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal.
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
UPT Puskesmas Semanu I menerapkan metode yang sesuai
untuk pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem
Manajemen Mutu pada layanan klinis. Metode -metode ini
menunjukan kemampuan prosesproses dalam mencapai hasil
yang direncanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak tercapai,
perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai
kebutuhan untuk memastikan kesesuaian produk atau layanan
klinis
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
a. UPT Puskesmas Semanu I melakukan pemantauan
terhadap semua tahap proses untuk memastikan bahwa
produk atau layanan klinis yang diberikan kepada
masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai peraturan dan
standar akreditasi.
b. Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan
pemeriksaan, pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh tim
atau individu petugas yang ditunjuk oleh Wakil Manajemen
Mutu
c. Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Wakil
Manajemen Mutu diberikan surat penugasan oleh Wakil
Manajemen Mutu dengan diketahui oleh Kepala UPT
Puskesmas Semanu I.
d. Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar
apabila terjadi kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi
dan dilakukan inspeksi ulang.
e. Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap
seluruh kegiatan pemantauan
c) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
1) UPT Puskesmas Semanu I menetapkan dan memelihara
prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau
layanan klinis yang salah tidak akan terulang.
2) UPT Puskesmas Semanu I menetapkan Wakil Manajemen
bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau
layanan klinis yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk
melakukan tindak lanjutnya, sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan.
3) Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai diketahui melalui
inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai
dengan kasusnya.
4) Terhadap produk atau layanan klinis yang telah dilaksanakan
tindakan koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk
memastikan bahwa perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi
spesifikasi atau standar yang telah ditetapkan.
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai Pengendalian Produk atau
Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai dibahas dalam Kebijakan dan
Prosedur Pengendalian Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai.
d) Analisis data
UPT Puskesmas Semanu I menentukan, mengumpulkan dan
menganalisis data layanan klinis yang sesuai untuk menunjukkan
kesesuaian dan efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk
mengevaluasi upaya peningkatan mutu yang berkesinambungan.
Analisis ini mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan
pengukuran serta sumber terkait lainnya. Analisis data menyediakan
informasi yang berkaitan dengan:
4) Kepuasan pasienterhadap pelayanan upaya puskesmas.
5) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan klinis
6) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan
termasuk peluang untuk tindakan pencegahan.
e) Peningkatan berkelanjutan
UPT Puskesmas Semanu I secara terus menerus berupaya
meningkatkan Sistem Manajemen Mutu layanan klinis dengan
menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa
data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan
manajemen. UPT Puskesmas Semanu I selalu berupaya melakukan
peningkatan-peningkatan pelayanan sesuai dengan standar layanan
dan harapan dari masyarakat.
f) Tindakan korektif
Tindakan koreksi yang di lakukan oleh UPT Puskesmas Semanu I
pada Upaya Kesehatan Perorangan bertujuan untuk mengurangi
dan mengidentifikasi penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan
upaya antara lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan
agar ketidaksesuaian mutu layanan upaya tidak akan terulang.
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan upaya
dilakukan secara benar.
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan upaya yang
telah dilakukan.
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar
Operasional Prosedur (SOP) yang tidak sesuai.
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi.
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran
mutu UPT Puskesmas Semanu I.
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses
kajian, verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan
pengembangan layanan upaya.
8) Proses kerja layanan upaya yang buruk/tidak memenuhi
persyaratan dari personil dan standar prosedur.
9) Komplain dari pelanggan UPT Puskesmas Semanu I atau
pihak-pihak yang dapat diidentifikasi secara jelas.
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait.
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring
dan pengukuran dari pelayanan upaya.
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan
dalam formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan
kepada Wakil Manajemen Mutu untuk segera dilakukan
tindakan perbaikan. Mekanisme tindakan koreksi diuraikan
dalam Kebijakan dan Prosedur Tindakan Koreksi.
13) Keluhan dari pelanggan UPT Puskesmas Semanu I (baik lisan
maupun tertulis) diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan
tersebut didapat dari kotak saran, media informasi atau secara
langsung dan dituangkan dalam buku keluhan masyarakat pada
tim survei dan keluhan pelanggan selanjutnya dilaporkan ke
Wakil Manajemen Mutu untuk mencari penyebab keluhan dan
melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan
g) Tindakan preventif
Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan
pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-
penyebab atau resiko-resiko yang berpotensi menyebabkan
terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan upaya dengan cara
melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat.
2) Self assesment atau audit oleh Tim Audit Internal atas
permintaan Wakil Manajemen Mutu.
3) Koreksi oleh Auditor.
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM).
BAB IV
PENUTUP
Demikian Manual Mutu ini dibuat, diperiksa dan telah

disahkan oleh Kepala UPT Puskesmas Semanu I untuk
dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan
dalam rangka menjalankan sistem manajemen mutu serta
tugas dan tanggung jawab masing-masing karyawan sesuai
dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.
Manual Mutu ini akan mengalami penyesuaian
berkesinambungan sesuai dengan perkembangan pengetahuan
dan peraturan yang berlaku.
Semanu,
Kepala UPT Puskesmas Semanu I
dr. Yuyun Ika Pratiwi, M.P.H

NIP. 19780111 200501 2 008
STATUS
N JUMLA KETERA
JENIS KETENAGAAN KEPEGAWAIA
O H NGAN
N
1 Dokter umum 4 ASN
2 Dokter gigi 1 ASN
3 Bidan 6 ASN
4 Perawat 11 ASN
5 Perawat THL 2 THL
6 Perawat gigi 2 ASN
7 Apoteker 1 ASN
8 Asisten apoteker 1 ASN
ASN +
9 Nutrisionis 2 KONTRAK
1 ASN
0 Sanitarian 1
1 ASN+THL
1 ATLM 2
1
2 Perekam medis 1 KONTRAK
1 ASN
3 Ka.Sub Bag TU 1
1 ASN
4 Pengadministrasi umum 1
1 ASN
5 Pengemudi 1
1 Pengadministrasi ASN
6 Sarpras 1
1
7 Bendahara 2 ASN
1
8 Pengadministrasi RM 1 ASN
1 THL +
9 THL Akuntasi 2 KONTRAK
2 THL
0 THL IT 1
2 THL Penjaga Malam 1 THL
1
2 THL
2 THL Tenaga Kebersihan 1
2 KONTRAK
3 Promkes 1
Jumlah 45

Manual Mutu 8422

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Manual Mutu 8422

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

MANUAL MUTU

Tanggal Terbit : 25 Maret 2019

Berikut gambaran umum organisasi UPT Puskesmas Semanu I:

b) Visi UPT Pusksmas Semanu I

A : Apik setiap petugas harus 1. Petugas memakai seragam sesuai

2. Petugas turut serta menjaga

Ni : NgajeNi setiap petugas 1. Mengucap salam kepada rekan

D. Landasan Hukum dan Acuan

E. Istilah dan Definisi

Manual Mutu ini menjelaskan mengenai kriteria dan

A. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat

5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM

Demikian Manual Mutu ini dibuat, diperiksa dan telah

dr. Yuyun Ika Pratiwi, M.P.H

2 Dokter gigi 1 ASN

You might also like