CLINICAL PATHWAYS

RSU DR. SAIFUL ANWAR MALANG

JAWA TIMUR
HYPOXIC ISCHEMIC ENCHEPHALOPATHY
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: …………..cm Nomor Rekam
…………………………………………………… ……………… ……………..kg Medis:
…………………
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
IRNA IV ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis:
 Penyakit Utama HYPOXIC ISCHEMIC ENCHEPHALOPATHY
 Penyakit Penyerta:
 … + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
………………… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 …
…………………
 Komplikasi:
 Ed + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
ema cerebri + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 He + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
rniasi otak
 Asi
dosis metabolic
 ….

Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Konsultasi:
 Ra + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
diologi + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Be + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
dah saraf + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Ma + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
ta
 An
estesi
 …
…
Pemeriksaan Penunjang:
 Da + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
rah lengkap + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 US + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
G kepala + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 CT + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
scan kepala + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 M
RI kepala
 Fa
al hemostasis
 B
GA

Tindakan:
 Int + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
ubasi + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Ok + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
sigenasi + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Co
oling teraphy

Obat Obatan::
 Ma + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
nitol + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Fu + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
rosemid + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Ph + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
enobarbital
 Ph
enitoin
 Na + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
trium bicarbonat + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………

Pembiusan Umum Gas:

 …
…………………
 …
…………………
 …
………………….
Pembuisan Umum Injeksi:
 …
…………………
 …
…………………
 …
………………….
Pembiusan Regional/Lokal:
 …
…………………
 …
…………………
Nutrisi:
………..kkal/hari Protein…… + / - + / + / - + / - + / - + / - + / - ……………
mg
Mobilisasi: + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
Hasil (Outcome):
 Kejang + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Penurunan kesadaran + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Sesak + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
 …………………………. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Varians: ……. ……. ……. ……. ……. ……. …….
Jumlah Biaya ………
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… ICD 10
DPJP:  Utama Tetanus D  Intubasi ……………….
…………………  Penyerta ……………………… ………..  Oksigenasi ……………….
DPJP Operasi: ………………………. ………..  Cooling theraphy ……………….
…………………. ……………………… ………..  ……………….
DPJP Anestesi:  Komplikasi Edema cerebri ………..  ……………………………………… ……………….
....................... Herniasi otak ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator Penurunan kesadaran ………..  ……………………………………… ……………….
Keuangan: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….