CLINICAL PATHWAYS

RUMAH SAKIT BMD

CEDERA KEPALA RINGAN

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : T14.0 Rencana rawat : …3… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis: CEDERA KEPALA RINGAN ( CKR )
 Penyakit Utama CKR CKR CKR …………… ……………
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter +/- +/- +/- …………… …………… …………..
 Konsultasi : THT/ Mata +/- +/- +/- …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang: …………… …………… …………..
Schedel AP/Lateral +/- +/- +/-
DPL/GDS/Elektrolit/UR/CR +/- +/- +/-
Brain CT-SCAN +/- +/- +/-
Tindakan: …………… …………… …………..
IVFD Nacl 0,9% 1000 cc/24 jam +/- +/- +/-
Obat obatan:
 Citicholin 2x500 mg IV +/- +/- +/- ……………….. ……………….. ………………
 Ketopain 3x50 mg IV +/- +/- +/- ……………….. ……………….. ………………
……………….. ……………….. ………………
Nutrisi: …………… …………… …………..

Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..

Hasil (Outcome):
 Nyeri kepala +/- +/- +/- …………… ……………
 Observasi Kesadaran +/- +/- +/- …………… ……………
Pendidikan/Rencana ………………. …………… …………… …………… ……………
Pemulangan:
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………
……………… …………… …………… …………… ……………
Jumlah Biaya ………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………
…
PPDU:  Utama Cedera Kepala Ringan T14.0  IVFD Nacl……………………..cc/ 24 jam 99.2
……………

PPDS:  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….

……………
……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
…