CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

BAGIAN ILMU BEDAH SUBDIVISI BEDAH PLASTIK

FK UNS/ RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA
FRAKTUR MAXILLA

Nama Pasien: Jns Kelamin: Tgl Lahir: Berat Badan: Tinggi Badan:
…………………………………………………………………………… ……………… …./…../…. (…..) ………… kg …………cm
Dx. Awal: ……………………………………………………………… Kode ICD X:…………………………………………………………………….
R. Rawat Tgl/Jam MRS: Tgl/Jam KRS: Lama Rawat: Kelas: Tarif/hr (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………… ………….. ……………. ………..hari ………… ……………
Hari ……….. Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Tgl …………Jam……… ……………………………… ………………………………….. ……………………………..
Diagnosis (Dx.):
* Dx. Utama ……………………………… …………………………………… ………………………………
* Dx. Penyerta ……………………………….. ………………………………….. ……………………………..
* Dx. Komplikasi ………………………………… …………………….…………... ………………………….…
Assesment Klinis:
* indikasi Rawat 1 2 3 4**
* Pemeriksaan Dokter (+) (-) (+) (-) (+) (-)
* Konsultasi (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pemeriksaan Penunjang:
* DR*** (+) (-) (+) (-) (+) (-)
* Ro Thorax*** (+) (-) (+) (-) (+) (-)
* Skull AP/ Lat (+) (-) (+) (-) (+) (-)
* Waters (+) (-) (+) (-) (+) (-)
* CT Scan (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Tindakan: operasi ………………………..
Obat2-an:
* Antibiotika inj. (+/-) (+/-) (+/-)
* Analgetika inj. (+/-) (+/-) (+/-)
* Betadine kumur 4x/hr (+/-) (+/-) (+/-)
Nutrisi: Diit cair TKTP 3x/hr Diit cair TKTP 3x/hr Diit cair TKTP 3x/hr
Hasil (Outcome:)
* Simetri (+) (-) (+) (-) (+) (-)
* Wound dehiscence (+) (-) (+) (-) (+) (-)
* Oklusi (+) (-) (+) (-) (+) (-)
* Rigiditas (+) (-) (+) (-) (+) (-)
* Oedema (+) (-) (+) (-) (+) (-)
* Nyeri (+) (-) (+) (-) (+) (-)
* Lain2: ………………….. (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Edukasi saat KRS * diit cair/ lunak TKTP 3x/hr * diit cair/ lunak TKTP 3x/hr * diit cair/ lunak TKTP 3x/hr
selama…..… minggu selama.…… minggu selama……… minggu
* Kumur dg betadine kumur tiap * Kumur dg betadine kumur tiap * Kumur dg betadine kumur tiap
habis makan habis makan habis makan
Jumlah biaya
Nama Perawat: Dx. Akhir: Kode ICD X Jenis Tindakan:
…………………………. * Dx. Utama ………………………………. ………………. * Visite/ Konsul: Anamnesis
Nama Dokter: * Dx. Penyerta ………………………………. ……………… * Visite/ Konsul: P. Fisik
…………………….. * Pemeriksaan Darah Rutin
Nama Pelaksana * Foto Ro Thorax AP
Verifikasi: * Dx. Komplikasi ………………………………. ……………… * Ro Skull AP/Lat
……………………….. * Ro Waters
………………………. * Lain2: ………………………..
Nomor Rekam Medis:
……………………….
Rencana Rawat: 7 hari
Biaya (Rp):
………………………
Hari Rawat 4
…………………………

…………………………
………………………..
………………………..

(+) (-)
(+) (-)

(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)

(+/-)
(+/-)
(+/-)
Diit cair TKTP 3x/hr

(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
* diit cair/ lunak TKTP 3x/hr
selama ………….minggu
* kumur dg betadine kumur
tiap habis makan

Kode ICD 9-CM

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
BAGIAN ILMU BEDAH SUBDIVISI BEDAH PLASTIK
FK UNS/ RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA
FRAKTUR MANDIBULA

Nama Pasien: Jns Kelamin: Tgl Lahir: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………………………………… ……………… …./…../…. (…..) ………… kg …………cm ……………………….
Dx. Awal: ……………………………………………………………… Kode ICD X:……………………………………………………………………..Rencana Rawat: 4 hari
R. Rawat Tgl/Jam MRS: Tgl/Jam KRS: Lama Rawat: Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………… ………….. ……………. ………..hari ………… …………… ………………………
Hari ……….. Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4
Tgl …………Jam……… ……………………………… ………………………………….. …………………………….. …………………………
Diagnosis (Dx.):
* Dx. Utama ……………………………… …………………………………… ……………………………… …………………………
* Dx. Penyerta ……………………………….. ………………………………….. …………………………….. ………………………..
* Dx. Komplikasi ………………………………… …………………….…………... ………………………….… ………………………..
Assesment Klinis:
* indikasi Rawat 1 2 3 4**
* Pemeriksaan Dokter (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
* Konsultasi (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pemeriksaan Penunjang:
* DR*** (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
* Ro Thorax*** (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
* Skull AP/ Lat (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
* Panoramic (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
* CT Scan (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Tindakan: operasi ………………………..
Obat2-an:
* Antibiotika inj. (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Analgetika inj. (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Betadine kumur 4x/hr (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Nutrisi: Diit cair TKTP 3x/hr Diit cair TKTP 3x/hr Diit cair TKTP 3x/hr Diit cair TKTP 3x/hr
Hasil (Outcome:)
* Simetri (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
* Wound dehiscence (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
* Oklusi (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
* Rigiditas (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
* Oedema (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
* Nyeri (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
* Open bite (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
* Cross bite (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
* Lain2: ……………….. (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Edukasi saat KRS * diit cair/ lunak TKTP 3x/hr * diit cair/ lunak TKTP 3x/hr * diit cair/ lunak TKTP 3x/hr * diit cair/ lunak TKTP 3x/hr
selama…..… minggu selama.…… minggu selama……… minggu selama ……………..minggu
* Kumur dg betadine kumur tiap * Kumur dg betadine kumur tiap * Kumur dg betadine kumur tiap * kumur dg betadine kumur
habis makan habis makan habis makan tiap habis makan
Jumlah biaya
Nama Perawat: Dx. Akhir: Kode ICD X Jenis Tindakan: Kode ICD 9-CM
…………………………. * Dx. Utama ………………………………. ………………. * Visite/ Konsul: Anamnesis
Nama Dokter: * Dx. Penyerta ………………………………. ……………… * Visite/ Konsul: P. Fisik
…………………….. * Pemeriksaan Darah Rutin
Nama Pelaksana * Foto Ro Thorax AP
Verifikasi: * Dx. Komplikasi ………………………………. ……………… * Ro Skull AP/Lat
……………………….. * Ro Panoramic
………………………. * Lain2: ………………………..
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
BAGIAN ILMU BEDAH SUBDIVISI BEDAH PLASTIK
FK UNS/ RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA
FRAKTUR ZYGOMA

Nama Pasien: Jns Kelamin: Tgl Lahir: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………………………………… ……………… …./…../…. (…..) ………… kg …………cm ……………………….
Dx. Awal: …………………………………………………………………Kode ICD X:…………………………………………………………………….. Rencana Rawat: 4 hari
R. Rawat Tgl/Jam MRS: Tgl/Jam KRS: Lama Rawat: Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………… ………….. ……………. ………..hari ………… …………… ………………………
Hari ……….. Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4
Tgl …………Jam……… ……………………………… ………………………………….. …………………………….. …………………………
Diagnosis (Dx.):
* Dx. Utama ……………………………… …………………………………… ……………………………… …………………………
* Dx. Penyerta ……………………………….. ………………………………….. …………………………….. ………………………..
* Dx. Komplikasi ………………………………… …………………….…………... ………………………….… ………………………..
Assesment Klinis:
* indikasi Rawat 1 2 3 4**
* Pemeriksaan Dokter (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
* Konsultasi (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pemeriksaan Penunjang:
* DR*** (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
* Ro Thorax*** (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
* Skull AP/ Lat (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
* Waters (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
* CT Scan (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Tindakan: operasi ………………………..
Obat2-an:
* Antibiotika inj. (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Analgetika inj. (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Betadine kumur 4x/hr (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Nutrisi: Diit cair TKTP 3x/hr Diit cair TKTP 3x/hr Diit cair TKTP 3x/hr Diit cair TKTP 3x/hr
Hasil (Outcome:)
* Simetri (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
* Wound dehiscence (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
* Oklusi (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
* Rigiditas (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
* Oedema (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
* Nyeri (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
* Lain2: …………………. (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Edukasi saat KRS * diit cair/ lunak TKTP 3x/hr * diit cair/ lunak TKTP 3x/hr * diit cair/ lunak TKTP 3x/hr * diit cair/ lunak TKTP 3x/hr
selama…..… minggu selama.…… minggu selama……… minggu selama ……………..minggu
* Kumur dg betadine kumur tiap * Kumur dg betadine kumur tiap * Kumur dg betadine kumur tiap * kumur dg betadine kumur
habis makan habis makan habis makan tiap habis makan
Jumlah biaya
Nama Perawat: Dx. Akhir: Kode ICD X Jenis Tindakan: Kode ICD 9-CM
…………………………. * Dx. Utama ………………………………. ………………. * Visite/ Konsul: Anamnesis
Nama Dokter: * Dx. Penyerta ………………………………. ……………… * Visite/ Konsul: P. Fisik
…………………….. * Pemeriksaan Darah Rutin
Nama Pelaksana * Foto Ro Thorax AP
Verifikasi: * Dx. Komplikasi ………………………………. ……………… * Ro Skull AP/Lat
……………………….. * Ro Waters
………………………. * Lain2: ………………………..