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RS Muhammadiyah Sekapuk
Rinosinusitis kronik
Sinusitis maksilaris (J320)
Polip sinonasal ( J338)
2019
Nama Pasien: Umur: Berat badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
........................... ................tahun ...................Kg ...................Cm .................................
Diagnosis Awal : .................. Kode ICD 10 : .............. Rencana Rawat : …..................... hari
Ruang Rawat : ...................... Kelas: Tarif/hari (Rp) Tgl masuk Tgl keluar
Lama rawat .............hari
............ ..................... ................ ...............
Aktivitas 1 2 3 4 5 6
................... ................... ................... ................... .................. ..................
Diagnosis
Utama (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Penyerta (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Komplikasi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Asessmen Klinis
Pemeriksaan dokter (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Konsultasi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Pemeriksaan Penunjang:
Ro Waters (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
.................... (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
.................... (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Tindakan (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Cald wel luc (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Irigasi sinus maksila (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Pemasangan tampon (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Pelepasan tampon (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
IVFD PZ 20 tpm (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Ceftriaxone 2 x 1 gr iv (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Metamizole 3 x 1 gr iv (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
.................... (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
.................... (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
.................... (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Nutrisi ................... ................... ................... ................... .................. ............................
Mobilisasi ................... ................... ................... ................... .................. ...........................
Hasil (Outcome)
...................... (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
...................... (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
...................... (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Pendidikan/rencana pemulangan ................... ................... ................... ................... .................. ..................
Varians .................... .................... .................... .................... .................... ....................
.................... .................... .................... .................... .................... ....................
.................... .................... .................... .................... .................... ....................
Nama & Kode DPJP Diagnosis Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 CM
......................................... Utama ........................... ................... ........................... ...........................
........................................ Penyerta ........................... ...................... ........................... ...........................
........................................ ........................... ....................... ........................... ...........................
Verifikator Keuangan: Komplikasi .......................... ...................... ..................................... ...............................
......................................... .......................... ...................... ...................................... ...............................
1
Keterangan Tambahan :
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