NUTRICIONIZAM

SCIENCE OF NUTRITION

Dijetoterapija upalnih bolesti crijeva

Diet Therapy of Inammatory Bowel Disease
eljko Krznari1 , Darija Vranei Bender1, 2, Silvija ukovi-avka1 , Boris Vuceli1
1
Centar za kliniku prehranu i Zavod za gastroenterologiju
Klinika za unutarnje bolesti Medicinskog fakulteta Sveuilita u Zagrebu
KBC Zagreb
10000 Zagreb, Kipatieva 12
2
Vitaminoteka d.o.o.
10000 Zagreb, rnomerec 3

Saetak Prehrana ima neupitno vanu ulogu u terapiji

upalnih bolesti crijeva. U prvom redu vana je u prevenciji i lijeenju pothranjenosti ili malnutricije, kao i prevenciji osteoporoze, a u djece je vano istaknuti ulogu prehrane u promoviranju
optimalnog rasta i razvoja. Uloga prehrane u prevenciji upalnih
bolesti crijeva nije do kraja razjanjena. U aktivnoj fazi Crohnove bolesti, nutritivna terapija primjenom enteralnih pripravaka
pokazala se uinkovitom primarnom terapijom za mnoge bolesnike. Enteralna prehrana trebala bi se danas smatrati standardnom primarnom terapijom u lijeenju pedijatrijskih bolesnika s Crohnovom boleu. Vanost enteralne prehrane osobita je u djece s loim nutritivnim statusom i usporenim rastom.
Postoje brojne teorije o prehrani koje se veu uz etiologiju upalnih bolesti crijeva, meutim, do danas ni jedan prehrambeni
pristup nije adekvatno znanstveno utemeljen da bi se moglo sa
sigurnou tvrditi kako smanjuje rizik od nastanka upalnih bolesti crijeva. Neki nutrijenti imaju gotovo farmakoloki terapijski potencijal u lijeenju i potpornoj terapiji upalnih bolesti crijeva. Posebna se panja pridaje protuupalnom djelovanju kratkolananih masnih kiselina, prije svega butiratu, zatim ulozi probiotika i prebiotika te omega-3 masnih kiselina. Takoer, valja
istaknuti i novije strategije terapijskog pristupa, kao to je enteralna prehrana s dodatkom transformirajueg imbenika rasta-beta (TGF-).

Kljune rijei: upalne bolesti crijeva, prehrana, Crohnova

bolest, ulcerozni kolitis

Deniranje adekvatne prehrane odnosno dijetoterapije

kod upalnih bolesti crijeva nije lak zadatak ni za oboljele niti za lijenike i dijetetiare. Karakteristini simptomi
probavnih tegoba: proljev, bol u trbunoj upljini, munina, anoreksija i neeljeni gubitak tjelesne mase neprestano podsjeaju oboljele na svezu prehrane, nastanka tegoba i bolesti. Stoga mnogi oboljeli oekuju jasna, detaljna i
pouzdana pravila za adekvatnu prehranu kod upalnih bole-

Summary

Nutrition has an important role in the management of inammatory bowel disease (IBD). This role includes
the prevention and correction of malnutrition and the prevention of osteoporosis, as well the promotion of optimal growth
and development in children. The role of nutrition in the prevention of inammatory bowel disease has never been fully claried. In active Crohns disease, nutritional therapy (in the form
of enteral feeding) is an effective primary therapy for many patients. Enteral diets should be considered as primary therapy in
pediatric Crohns disease, especially in children with poor nutritional status or growth impairment. There are many theories
suggesting that diet may be implicated in the etiology of inammatory bowel disease, however, there are, as yet, no dietary approaches proven to reduce the risk of developing IBD. Some nutrients may have a therapeutic potential in inammatory bowel disease. In particular, recent data on the anti-inammatory
actions of short chain fatty acids, especially butyrate, as well
as probiotics, prebiotics and omega-3 fatty acids, merit special
mention. Finally, novel nutritional therapeutic strategies for inammatory bowel disease, such as transforming growth factor-beta-enriched enteral feeding, should be taken in consideration.

Key words: inammatory bowel disease, nutrition, Crohns

disease, ulcerative colitis

sti crijeva. Naalost, ve u samom uvodu vano je istaknuti da ne postoje openite smjernice glede prehrane i dijete
koje bi se mogle primijeniti na sve oboljele iz ove skupine.
Prehrambene preporuke razlikuju se kod razliitih oblika
i faza bolesti. Takoer, ne reagiraju sve osobe jednako na
prehrambenu terapiju. Budui da ne postoji jedinstvena dijeta za sve oboljele od upalnih bolesti crijeva, ne treba polagati nade u uinkovitost pojedinih popularnih dijeta. Sva-

133

MEDICUS 2008. Vol. 17, No. 1, 133 - 139

OKOK 15 Krznaric.indd 133

17.4.2009 17:36:06

. Krznari i sur. Dijetoterapija upalnih bolesti crijeva

ki bolesnik zahtijeva individualan pristup i mora se aktivno ukljuiti u kreiranje i praenje uspjenosti propisane dijete (1).

ja upozorava na protuupalni uinak omega-3 masnih kiselina modulacijom sinteze brojnih medijatora, a u prvom redu proinamatornih citokina.

Prilikom pristupa oboljelima od upalnih bolesti crijeva u

KBC-u Zagreb, u sklopu Centra za kliniku prehranu i referalnog centra za upalne bolesti crijeva naglasak je na individualnom pristupu oboljelima. Prehrambena potpora u
obliku parenteralne i/ili enteralne prehrane propisuje se
temeljem izrauna s pomou raunalnih programa, a peroralna prehrana prilagoava se individualnim potrebama uz
preporuku dodataka prehrani kada je opravdana.

Iako su promjene prehrambenih navika i porast incidencije

upalnih bolesti crijeva bili paralelni fenomeni tijekom prolog stoljea, ni jedan specini nutritivni imbenik nije izdvojen kao jasan etioloki imbenik. Isto tako do danas nije poznat uzorak prehrane odnosno dijeta koja bi prevenirala nastanak i razvoj upalnih bolesti crijeva (9).

Utjecaj prehrane na pojavu upalnih

bolesti crijeva
Iako su godinama brojni nutritivni elementi i dijetni imbenici proglaavani moguim etiolokim imbenicima za nastanak i razvoj Crohnove bolesti, o tome danas nema jasnih stavova. Isto tako nema konanih jasno kliniki potvrenih injenica o vanosti modikacijskih dijeta, osobito u
akutnoj fazi Crohnove bolesti (2-4). Ponekad vie anegdotalno pojavljuju se izvjea o prednostima pojedinih iskustvenih dijeta, a na temelju iskljuivanja pojedinih hranjivih tvari iz prehrane. U bolesnika koji imaju opstruktivne
tegobe i sumnju na suenje lumena crijeva preporuljivo
je izostaviti iz prehrane vlakna i cjelovite itarice, a inzistirati, barem privremeno, na tekuoj i kaastoj dijeti ili enteralnim pripravcima.
Tragnone i sur. upozorili su na injenicu da oboljeli od upalnih bolesti crijeva imaju znaajno vii unos raniranih ugljikohidrata od kontrolne skupine. Istraivanje je provedeno
na 104 bolesnika, a ispitivane su njihove prehrambene navike prije pojave bolesti (5). I drugi radovi esto istiu svezu konzumiranja raniranih eera i nastanka upalnih bolesti crijeva (6).
Pokuaj deniranja nutritivnih imbenika koji nose rizik od
nastanka upalnih bolesti crijeva iznjedrio je spoznaju da
su dojena djeca izloena manjoj opasnosti od pojave Crohnove bolesti u usporedbi s djecom koja su dojena kratko
ili nisu dojena. Uza sve dobro poznate uinke dojenja na
zdravlje djeteta na ovome mjestu vano je istaknuti zioloku aktivaciju imunosnog sustava crijeva (engl. GALT)
kao posljedicu interakcije majke i eda te dojenja.
Velik broj oboljelih od upalnih bolesti crijeva posjeduje cirkulirajua antitijela na proteine mlijeka, meutim, vjeruje
se da je ova pojava sekundarni fenomen. Poznato je da je
upalno promijenjena sluznica crijeva pojaano permeabilna, to omoguuje prolaz intaktnih proteina te prua osnovu za nastanak imunosnog dogaaja (7, 8).

134

Brojne studije, osobito one iz Japana, upuuju na korelaciju rasta incidencije Crohnove bolesti s poveanim unosom
proteina ivotinjskog podrijetla i ukupnih ivotinjskih masti, posebice omega-6 viestruko nezasienih masnih kiselina. irenjem tzv. zapadnjake prehrane u tradicionalnu prehranu Japanaca dolo je do znaajnog naruavanja
omjera izmeu omega-3 i omega-6 masnih kiselina. Studi-

Osobitosti prehrane oboljelih od

upalnih bolesti crijeva
Prehrana ima vanu ulogu u ivotu i lijeenju bolesnika s
upalnim bolestima crijeva, a spektar nutritivnih intervencija kree se od modikacijskih ili eliminacijskih iskustvenih dijeta, preko potporne terapije enteralnim i parenteralnim pripravcima, osnovne terapije primjenom enteralne prehrane pa do poticanja rasta u djece i adolescenata
(10-13). Posebno je vana adekvatna opskrba mikronutrijentima (vitaminima i elementima u tragovima) iji se nedostaci uestalo pojavljuju kod oboljelih od upalnih bolesti crijeva.
Parenteralna prehrana poeljan je modalitet lijeenja u
brojnim, osobito akutnim klinikim situacijama bolesnika
s upalnim bolestima crijeva (14-16).
Prevalencija proteinsko-energetske malnutricije u upalnim bolestima crijeva kree se od 20 do 85% prema dostupnim literaturnim podacima (17, 18).
Pothranjenost je osobito uestala pojava u bolesnika s
Crohnovom boleu, a posljedica je brojnih imbenika kao
to su gubitak teka, izbjegavanje hrane zbog provociranja
tegoba, malapsorpcije i maldigestije, interakcija s lijekovima te drugih, u prvom redu postoperativnih komplikacija
(19). Bolesnici s ulceroznim kolitisom takoer su skloni razvoju pothranjenosti i razliitim nutritivnim decitima, no u
manjem opsegu i teini negoli bolesnici s Crohnovom boleu.
Pionirski pokus OMoraina i suradnika 1984. godine, usporedivi djelovanje kortikosteroida i elementarne dijete u
aktivnoj Crohnovoj bolesti, iznjedrio je spoznaju da je elementarnu enteralnu prehranu mogue provoditi i kao primarnu terapiju. Ova spoznaja i danas je predmet znanstvenih rasprava, a pokazalo se da je enteralna prehrana znatno uinkovitija u terapiji Crohnove bolesni negoli u terapiji ulceroznog kolitisa. Takoer, enteralna prehrana posebno je uspjena u lijeenju djece i adolescenata s Crohnovom bolesti (20). Do danas nema dokaza o superiornosti
elementarnih enteralnih formula nad oligomernim ili polimernim pripravcima (21-23). Upravo su stoga polimerni enteralni pripravci standard u nutritivnom lijeenju i potpori
bolesnicima s upalnim bolestima crijeva. Nove generacije
formula obogaene argininom, glutaminom, omega-3 masnim kiselinama ili kratkolananim masnim kiselinama tek
trebaju potvrditi svoju uinkovitost u studijama koje slijede
(9). Sve je vie izvjetaja o prednostima primjene enteral-

MEDICUS 2008. Vol. 17, No. 1, 133 - 139

OKOK 15 Krznaric.indd 134

17.4.2009 17:36:07

. Krznari i sur. Dijetoterapija upalnih bolesti crijeva

nih pripravaka obogaenih transformirajuim faktorom rasta-beta (TGF-) u nutritivnom lijeenju bolesnika s Crohnovom bolesti.
Nutritivna potpora kao primarna terapija upalnih bolesti
crijeva treba ispuniti tri uvjeta:
a) kontroliranje upalnog procesa
b) lijeenje malnutricije i posljedica malnutricije
c) smanjenje potrebe za primjenu kortikosteroida i drugih
potencijalno tetnih lijekova.
Bolesnicima je nuno preporuiti unos dovoljnih koliina
proteina uz adekvatan energetski unos kako bi odravali
poeljnu tjelesnu masu. U djece i adolescenata ova je preporuka osobito vana glede akceleracije rasta i pravilnog
razvoja. Energetski unos od 35 do 40 kcal/kg na dan i 1 1,5 g/kg tjelesne mase proteina na dan zadovoljit e potrebe za energijom i proteinima kod veine odraslih bolesnika s aktivnom upalnom boleu crijeva (24).
Probava i apsorpcija masti uglavnom nije promijenjena
kod oboljelih od ulceroznog kolitisa. U Crohnovoj bolesti
koja zahvaa tanko crijevo probava i apsorpcija masti mogu biti promijenjene kako zbog same upale pojedinih segmenata crijeva i neadekvatne apsorpcije tako i nakon kirurkih zahvata s resekcijom pojedinih segmenata crijeva.
Pojednostavnjeno, radi se o manjku unih soli ili suviku masti u lumenu crijeva, a na podlozi akutne ili kronine
upale sluznice crijeva ili stanja nakon resekcija crijeva.
U mnogih oboljelih tijekom akutne faze Crohnove bolesti
razvije se intolerancija laktoze (mlijenog eera). Za razgradnju laktoze potreban je enzim laktaza koji lue stanice sluznice crijeva. Budui da upalno promijenjena sluznica lui manje laktaze, molekule laktoze ne razgrauju se
adekvatno i zadravaju se u crijevu te tako privlae vee
koliine vode. Takoer, bakterije u crijevima konzumiraju
laktozu i proizvode kiseline (primjerice mlijenu kiselinu)
to rezultira pojaanom peristaltikom. Sve opisano nerijetko rezultira uestalim proljevima. Stoga se tijekom akutne
faze bolesti preporuuje izbjegavati mlijeko i mlijene proizvode koji sadravaju laktozu. Obino je potrebno zamijeniti mlijeko i mlijene proizvode sojinim mlijekom i tofuom
zbog intolerancije mlijenog eera laktoze. Fermentirani
mlijeni proizvodi (npr. jogurt) obino ne sadravaju laktozu te su stoga sigurni za konzumaciju i poeljni osobito ako
sadravaju probiotike bakterije.

folnu kiselinu, beta-karoten i vitamin B1. Nedostaci se kreu od 40 do 90%, unato tomu to nisu bili prisutni vidljivi znakovi decita niti suboptimalni unos putem hrane. U
oboljelih od UBC-a opisan je i decit minerala i elemenata
u tragovima ukljuujui magnezij, cink, selen, bakar, krom,
mangan i molibden. Nutrijenti s antioksidativnom aktivnou (vitamini A, C, E i selen) vjerojatno pokazuju nie vrijednosti u oboljelih od upalnih bolesti crijeva zbog toga to
je oksidativni stres jedan od mehanizama koji pridonose
upali u ovoj bolesti (24).

Nutritivni nedostaci u upalnim

bolestima crijeva
U bolesnika s upalnim bolestima crijeva moe se pojaviti niz razliitih nutritivnih decita. Neki od tih decita su
supkliniki, dok se drugi mogu manifestirati u obliku raznih simptoma koji ponekad podsjeaju na simptomatologiju same bolesti (25). Uestalost nutritivnih decita prikazana je na tablici 1 (26).
Tablica 1. Uestalost nutritivnih decita koji se javljaju u upalnim
bolestima crijeva (26)
Nutritivni decit

Uestalost
kod
Crohnove
bolesti (%)

Uestalost
kod
ulceroznog
kolitisa (%)

Gubitak teine

65-75

18-62

Hipoalbuminemija

25-80

25-50

Crijevni gubitak bjelanevina

75

Negativna ravnotea duika

69

Anemija

60-80

66

Manjak eljeza

49

81

Manjak vitamina B12

48

Manjak folne kiseline

54

36

Manjak kalcija

13

Manjak magnezija

14-33

Manjak kalija

6-20

Manjak vitamina A

11

nije opisan

Terapija kortikosteroidima moe ometati metabolizam kalcija, to uzrokuje smanjenu apsorpciju i rizik od pojave
osteopenije i osteoporoze, posebice u bolesnika s Crohnovom boleu. Suplementacija kalcija i vitamina D postala
je standard u lijeenju brojnih bolesnika s upalnim bolestima crijeva (UBC).

Manjak vitamina B1

nije opisan

Manjak vitamina C

nije opisan

Manjak vitamina D

75

Manjak vitamina K

nije opisan

Manjak cinka

Nedostaci vitamina i elemenata u tragovima esto se javljaju u oboljelih od UBC-a, ali se simptomi rijetko razvijaju (osim u sluaju manjka eljeza, folne kiseline, vitamina B12 i cinka). Ipak, koncept supklinikog decita vaan
je u oboljelih od UBC-a zbog moguih uinaka ovih nedostataka u patogenezi bolesti. Nekoliko studija upozorilo je
na znaajan rizik od razvoja hipovitaminoza u oboljelih od
UBC-a za niz vitamina ukljuujui biotin, vitamine A, C i E,

Manjak bakra

Metabolika bolest kostiju

Nedostatak eljeza je osobito esta pojava. Oralni dodatak eljeza treba uvesti u svakog bolesnika s hemoglobinom ispod 100 gL-1. Pokazalo se da dodavanje eljeza po-

135

MEDICUS 2008. Vol. 17, No. 1, 133 - 139

OKOK 15 Krznaric.indd 135

17.4.2009 17:36:07

. Krznari i sur. Dijetoterapija upalnih bolesti crijeva

boljava kvalitetu ivota u bolesnika s upalnim bolestima

crijeva (27-29).

hrana koja moe izazvati ili pojaati upale (alkohol, jednostavni eeri i kofein);

U mnogih bolesnika s upalnim bolestima crijeva javlja se

potreba za dodavanje elemenata u tragovima i vitamina.
No, to u svakom sluaju ne znai nekritiku primjenu suplemenata bez konzultacija s lijenikom, farmaceutom ili
nutricionistom.

proizvodi koji sadravaju gluten (proizvodi od penice,

zobi, jema);

Bolesnici s visokom ili stalnom aktivnou Crohnove bolesti imaju povean rizik od nedostatka vitamina D i kalcija
te smanjene gustoe kotane mase. esto je lijeenje steroidima dodatni imbenik rizika. U ovih bolesnika treba periodino kontrolirati vitamin D i gustou kostiju.
Kako mnogi bolesnici s Crohnovom boleu pate od nepodnoenja laktoze, ne mogu uzimati mlijeko i mlijene
proizvode, ime se smanjuje unos kalcija. U takvoj situaciji moe se pokazati potrebnim i dodatno davanje kalcija (30).
Dodavanje vitamina B12 moe isto tako biti potrebno u bolesnika s boleu ili resekcijom terminalnog ileuma. Folna
kiselina standardno se primjenjuje tijekom lijeenja sulfasalazinom. Prehrana oboljelih od UBC-a esto ne sadrava
dovoljne koliine hrane bogate folnom kiselinom. Naime,
decit folne kiseline primijeen je u prosjeno 54% odraslih oboljelih od Crohnove bolesti i 36% oboljelih od ulceroznog kolitisa. Nedostatak folne kiseline i vitamina B12
moe pridonijeti pojavi megaloblastine anemije u oboljelih od UBC-a. Retrospektivne studije pokazale su da suplementacija folnom kiselinom moda ima zatitni uinak na
prekancerozne promjene i karcinom kolona u bolesnika s
ulceroznim kolitisom (27).

Eliminacijske dijete
Eliminacijske dijete su one u kojima se iz prehrane uklanja odreena vrsta hrane za koju iskustveno vjerujemo da
moe pogoravati simptome bolesti, bilo izazivanjem alergijskih reakcija, pogoranjem upale ili mehanikim nadraajem crijeva. Rezultati klinikih studija u kojima su koritene ovakve dijete pokazali su znaajno smanjenje tegoba u oboljelih od upalnih bolesti crijeva, a bez dugoronih
neeljenih uinaka. Dijeta se provodi tako to se tijekom
dva tjedna iz prehrane izbaci sva hrana za koju se sumnja da bi mogla proizvesti alergijske reakcije ili provocirati
simptome. Nakon ta dva tjedna, polagano, svaki trei dan,
ponovo se uvode pojedine vrste hrane, pri emu se biljee simptomi koji bi mogli upozoriti na alergijske reakcije ili
iritacije, ukljuujui gastrointestinalne probleme, glavobolje i crvenilo.
Hrana koja se najee eliminira:
zasiene masnoe kojih u veim koliinama ima u ivotinjskim i mlijenim proizvodima;

136

mlijeni proizvodi neke osobe ne mogu probaviti mlijeni eer laktozu. Ipak, neki oboljeli koji ne podnose
laktozu mogu jesti jogurt s aktivnim bakterijskim kulturama, to moe pomoi kod upalnih bolesti crijeva;

hrana koja moe izazvati alergijske reakcije (jaja, oraasti plodovi, rajica);
hrana koja moe iritirati probavni sustav (povre iz porodice kupusnjaa).
Hrana bogata oksalatima moe poveati rizik od stvaranja bubrenih kamenaca, to je esta komplikacija osobito u Crohnovoj bolesti. Stoga treba biti umjeren u konzumiranju okolade, kakaa, crnog aja, papra, pinata, cikle, perina.
Tijekom provoenja eliminacijske dijete korisno je voditi dnevnik prehrane u koji valja svakodnevno upisivati vrstu i koliinu konzumirane hrane, vrijeme konzumacije hrane i eventualne simptome koji se javljaju nakon obroka (4,
31).
Nije naodmet napomenuti da eliminacijska dijeta ima i
snaan placebni uinak, to nije bez znaenja u cjelokupnom pristupu lijeenju bolesnika s upalnim bolestima crijeva.

Kava, alkohol
Kava i jaki ajevi stimuliraju peristaltiku te mogu pogorati dijareju. Konzumacija alkohola uzrokuje snienje razine
folne kiseline te se stoga oboljelima od UC-a preporuuje
suzdravanje od alkohola.

Probiotici i prebiotici
ini se da u genski sklonih osoba, promijenjeni imunosni
odgovor na razini limfatikog sustava pridruenog crijevu
(engl. GALT) za pojedine komenzalne bakterije crijevnog
ekosustava ima vanu ulogu u razvoju upalnih sluzninih
lezija kod upalnih bolesti crijeva (32-34).
Normalna crijevna mikroora sintetizira kratkolanane masne kiseline, od kojih je od osobita znaenja butirat ili maslana kiselina, koja slui kao izvor energije i odranja integriteta kolonocitima, sluzninim stanicama debelog crijeva. Preliminarne studije pokazale su vrlo dobre rezultate
u lijeenju oboljelih od ulceroznog kolitisa kada je butirat
primjenjivan putem klizmi. Butirat koji se uzima oralno ne
pokazuje tako dobre rezultate jer ne dospijeva u crijevo u
dostatnim koliinama.
Drugi, znatno ziolokiji nain produkcije butirata u crijevima je konzumacija probiotika i prebiotika. Probiotik je jedna ili vie kultura ivih stanica mikroorganizama koje, primijenjene u ljudi ili ivotinja, djeluju korisno na domaina,
poboljavajui svojstva autohtone mikroore probavnog
sustava domaina. Probiotici se danas esto dodaju prehrambenim proizvodima, posebice fermentiranim mlijenim proizvodima, mlijeku i siru. Bakterijske kulture koje se
najee rabe u takvim proizvodima jesu iz rodova Lacto-

MEDICUS 2008. Vol. 17, No. 1, 133 - 139

OKOK 15 Krznaric.indd 136

17.4.2009 17:36:07

. Krznari i sur. Dijetoterapija upalnih bolesti crijeva

bacillus i Bidobacterium. Prebiotici su pak neprobavljivi

sastojci hrane koji selektivno stimuliraju rast i aktivnost
Lactobacilla i Bidobacteria (korisnih bakterija ili probiotika) u debelom crijevu. Jednostavnije, prebiotici slue kao
hrana (ili supstrat) probioticima. Na taj nain djeluju povoljno na intestinalno zdravlje. Prebiotici stiu u debelo crijevo nepromijenjeni i ondje podlijeu potpunoj fermentaciji
koju provode endogene korisne bakterije, a produkti anaerobne fermentacije su bakterijska biomasa, plinovi CO2,
CH4, H2, kratkolanane masne kiseline (octena, propionska i maslana) te mlijena kiselina. Time dolazi do snienja pH u debelom crijevu, to ini uvjete za rast potencijalno patogenih organizama (Cl. dicile, Cl. perfringens) nepovoljnima.
Snieni pH u debelom crijevu pogodan je za apsorpciju minerala posebice kalcija, magnezija te su se otkria o
pospjeenoj apsorpciji minerala primjenom prebiotika pomakla od uvrijeenog razmiljanja kako se apsorpcija minerala dogaa iskljuivo u tankom crijevu (35-37).
Primjena komercijalnoga probiotikog pripravka (VSL#3)
ima znaenje u lijeenju pouchitisa te moda u odranju remisije ulceroznog kolitisa. Navedeni probiotiki pripravak sadrava etiri soja Lactobacilla (L. acidophilus, L.
delbrueckii subsp. bulgaricus, L. plantarum, L. casei), tri
soja Bidobacteriuma (B. infantis, B. longum, B. breve) te
Streptococcus thermophilus (38, 39).

Omega-3 masne kiseline

Budui da kod Crohnove bolesti (CD) dolazi do upalnih promjena crijeva uz znatnu stimulaciju proinamatornih medijatora, protuupalni uinak omega-3 nezasienih masnih kiselina podrijetlom iz riba sjevernih mora moe koristiti oboljelima (40). Preporuuje se suplementacija EPAom (eikozapentaenskom kiselinom) i DHA-om (dokozaheksaenskom kiselinom). Trogodinja studija pokazala je da
oboljeli od CD-a koji konzumiraju prehranu bogatu omega-3 masnim kiselinama imaju znatno manji stupanj relapsa bolesti od bolesnika koji ne konzumiraju ribu sjevernih
mora, odnosno omega-3 masne kiseline. Losos, tuna, haringa i sardine bogati su izvori EPA i DHA (41).
Nekoliko studija pokazalo je da riblje ulje, odnosno omega-3 masne kiseline, smanjuju upalu i potrebu za protuupalnim lijekovima te promoviraju postizanje adekvatne
tjelesne mase u oboljelih od UC-a. Doze rabljene u studijama koje su pokazale zadovoljavajue rezultate poprilino
su visoke ak 3,2 g EPA i 2,2 g DHA, to je povezano s eim javljanjem nuspojava i nesuradljivou bolesnika.

TGF-

pokazao se uinkovitim u lijeenju aktivne faze Crohnove

bolesti, posebice kod djece.
Transformirajui faktori rasta-beta (TGF-) multifunkcionalni su regulatorni peptidi koji djeluju na razliite vrste
stanica domaina.
TGF- je najpoznatiji po uinku na rast i diferencijaciju stanica te imunoregulaciju. Poput mnogih citokina u intestinalnom tkivu, moe imati autokrini i parakrini uinak i kontrolirati diferencijaciju, proliferaciju i aktivaciju limfocita,
makrofaga i dendritikih stanica te tako ima kritinu ulogu
u mehanizmima tolerancije, prevencije, autoimunosti i protuupalnih procesa (42).
Na temelju poznatih protuupalnih svojstava TGF- postavljena je hipoteza da bi polimerna enteralna formula s dodatkom TGF- mogla biti kliniki vana. Do danas je provedeno nekoliko opsenih studija koje su nastojale identicirati uinak formule obogaene s TGF- na bolesnike s
Crohnovom boleu. U svim studijama bolesnici su dobivali spomenuti pripravak kao jedini izvor prehrane osam tjedana, a potom im je tijekom etiri tjedna uvoena kontrolirana normalna prehrana. Prehrana s TGF- pokazala se
uinkovitom u indukciji remisije i cijeljenja sluznice. Biokemijski markeri upale, sedimentacije eritrocita i C-reaktivni protein normalizirali su se, a razina serumskog albumina se znaajno popravila. Endoskopska pretraga otkrila je
znaajno poboljanje izgleda i histologije sluznice. Nadalje, dolo je do snienja razine mRNA za proinamatorne
citokine interleukin-1, IL-8 i interferon-gama (43, 44).
U tijeku su randomizirane kontrolirane studije usporedbe
ove dijete sa standardnim polimernim dijetama koje pokazuju obeavajue rezultate (45).

Umjesto zakljuka
Dijetoterapija i klinika prehrana imaju vano mjesto u lijeenju bolesnika s upalnim bolestima crijeva. Zabluda je
vjerovati u postojanje jednog, idealnog ili najpoeljnijeg dijetnog pristupa lijeenju bolesnika s Crohovom boleu ili
ulceroznim kolitisom.
Temelj dijete je osobno iskustvo bolesnika te uklanjanje
nepoeljih nutritiva iz prehrane s te osnove. Ovisno o pojedinom stadiju aktivnosti osnovne bolesti ove modikacije
mogu se mijenjati. Prihvaanje standardiziranih dijetalnih
modela nije poeljno jer je bremenito problemima, a u konanici moe dovesti do znaajnih nutritivnih decita.
Enteralna prehrana je izuzetno vaan dio nutritivnog lijeenja u upalnim bolestima crijeva, u pojedinim situacijama ima znaenje primarne terapije. Parenteralna prehrana ima svoje mjesto u lijeenju upalnih bolesti crijeva, kako u akutnim situacijama tako i u kroninom lijeenju bolesnika sa sindromom kratkog crijeva.

Jedan noviji komercijalni enteralni proizvod za primjenu

putem sonde ili oralno, koji sadrava veliku koliinu TGF-,

137
MEDICUS 2008. Vol. 17, No. 1, 133 - 139

OKOK 15 Krznaric.indd 137

17.4.2009 17:36:07

. Krznari i sur. Dijetoterapija upalnih bolesti crijeva

Literatura
1.

2.

3.

4.
5.

6.
7.

8.
9.

10.

11.

12.

13.

14.
15.
16.
17.

18.

19.

20.

KRZNARI , VRANEI BENDER D. Broura za pacijente: Prehrana oboljelih od upalnih bolesti crijeva. Izdava:
Hrvatsko udruenje za Crohnovu bolest i ulcerozni kolitis;
2007.
HART AR, LUBEN R, OLSEN A i sur. Diet in the aetiology
of ulcerative colitis: a European prospective cohort study.
Digestion 2008;77(1):57-64.
OSULLIVAN M, OMORAIN C. Nutrition in inammatory bowel disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol
2006;20(3):561-73.
Modern Nutrition in Health and Disease, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999.
TRAGNONE A, VALPIANI D, MIGLIO F i sur. Dietary habits
as risk factors for inammatory bowel disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7(1):47-51.
HUNTER JO. Is diet a factor in the pathogenesis of IBD? Inamm Bowel Dis. 2008;14 (Suppl 2):S35-6.
VUCELI B, MILII D, KRZNARI i sur. Akutphasenproteine im Serum zur Aktivitats-beurteilung von Colitis ulcerosa und Morbus Crohn. Acta Medica Austriaca 1991, 18:
100-5.
KRZNARI . Enteral and Parenteral Nutrition in Crohns
Disease. Neurol Croat 1996; 45 : 151-5.
MEIER R. Chronic inammatory bowel diseases and nutrition. Schweiz Med Wochenschr Suppl 1996; 79:14S-24S.
AHMED SF, WONG JS, McGROGAN P. Improving growth
in children with inammatory bowel disease. Horm Res.
2007;68 (Suppl 5):117-21.
TRAVIS PL, STANGE EF, LEMANN M i sur. for the European
Crohns and Colitis Organisation (ECCO) European evidence based consensus on the diagnosis and management
of Crohns disease: current management. Gut 2006;55
(Suppl 1): i16-i35.
TRAVIS SPL, STANGE EF, LEMANN M i sur. European consensus on the diagnosis and management of ulcerative
colitis: current management. J Crohns Colitis 2008 2:24-62.
DSOUZA S, LEVY E, MACK D i sur. Dietary patterns and
risk for Crohns disease in children. Inamm Bowel Dis.
2008; 14(3):367-73.
KRZNARI . Clinical nutrition in gastroenterology. Medicus 2006; 15 (1): 169-81.
KRZNARI . Articial nutrition in internal medicine. Pharmaca 2005; 43 (4): 207-211.
KRZNARI . Enteral and parenteral nutrition in internal
medicine. Acta Medica Croatica 2005; 59 (Suppl.1): 113-5.
KRZNARI , VRANEI D, VUCELI B. Prevalence of malnutrition in gastroenterology in patients in Croatia. Clin
Nutr 2003; 22 (suppl 1.): S101.
VRANEI D. Procjena nutritivnog statusa bolesnika na
odjelu gastroenterologije. Doktorska disertacija. Prehrambeno-biotehnoloki fakultet, Zagreb; 2005 (223 str.)
GEE MI, GRACE MG, WENSEL RH, SHERBANIUK R, THOMSON AB. Protein-energy malnutrition in gastroenterology
outpatients: increased risk in Crohns disease. J Am Diet
Assoc 1985; 85: 1466-74.
GASSULL MA. Review article: the role of nutrition in the
treatment of inammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20 (Suppl 4):79-83.

138

21.

22.

23.

24.
25.
26.
27.

28.

29.

30.
31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

LOCHS H, DEJONG C, HAMMARQUIST F i sur. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition. Gastroen Clin Nutr 2006; 25
(2): 260-74.
GASSULL MA, FERNANDEZ-BANARES F, CABRE E i sur. Fat
composition may be a clue to explain the primary therapeutic effect of enteral nutrition in Crohns disease: results
of a double blind randomised multicentre European trial.
Gut 2002; 51(2):164-8.
AKOBENG AK, THOMAS AG. Enteral nutrition for maintenance of remission in Crohns disease. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD005984.
GASSULL MA, CABRE E. Nutrition in inammatory bowel
disease. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2001; 4(6):561-9.
HEATLEY RV. Assessing nutritional state in inammatory
bowel disease. Gut 1986; 27 Suppl 1:61-6.
Basics in Clinical Nutrition, edited by L. Sobotka, Prague:
Galen and ESPEN; 2004.
IMES S, PINCHBECK BR, DINWOODIE A, WALKER K,
THOMSON AB. Iron, folate, vitamin B-12, zinc, and copper
status in outpatients with Crohns disease: effect of diet
counseling. J Am Diet Assoc 1987; 87: 928-30.
OLDENBURG B, KONINGSBERGER JC, BERGE HENEGOUWEN GP, VAN ASBECK BS, MARX JJ. Iron and inammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15:
429-38.
GASCHE C, REINISCH W, LOCHS H i sur. Anemia in Crohns
disease. Importance of inadequate erythropoietin production and iron deciency. Dig Dis Sci 1994; 39: 1930-4.
HEATLEY RV. Assessing nutritional state in inammatory
bowel disease. Gut 1986; 27 (Suppl 1): 61-66.
MISHKIN S. Dairy sensitivity, lactose malabsorption, and
elimination diets in inammatory bowel disease. Am J Clin
Nutr. 1997 Feb;65(2):564-7.
BENGMARK S. Bioecological control of inammatory
bowel disease. Clin Nutr 2007 Apr;26(2):169-81. Epub
2006 Nov 17.
GASSULL MA. Review article: the intestinal lumen as a
therapeutic target in inammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2006 Oct;24 (Suppl 3):90-5.
FERGUSON LR, SHELLING AN, BROWNING BL, HUEBNER
C, PETERMANN I. Genes, diet and inammatory bowel disease. Mutat Res 2007 Sep 1;622(1-2):70-83.
CUMMINGS JH, KONG SC. Probiotics, prebiotics and antibiotics in inammatory bowel disease. Novartis Found
Symp 2004; 263:99-111.
MALLON P, McKAY D, KIRK S, GARDINER K. Probiotics for
induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD005573.
LOREA BAROJA M, KIRJAVAINEN PV, HEKMAT S, REID G.
Anti-inammatory effects of probiotic yogurt in inammatory bowel disease patients. Clin Exp Immunol 2007
Sep;149(3):470-9.
GIONCHETTI P, RIZZELLO F, MORSELLI C i sur. High-dose
probiotics for the treatment of active pouchitis. Dis Colon
Rectum 2007 ;50(12):2075-82.
BIBILONI R, FEDORAK RN, TANNOCK GW i sur. VSL#3 probiotic-mixture induces remission in patients with active
ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 2005;100(7):1539-46.
MYCDONALD A. Omega-3 fatty acids as adjunctive therapy in Crohns disease. Gastroenterol Nurs 2006; 29(4):
295-301.

MEDICUS 2008. Vol. 17, No. 1, 133 - 139

OKOK 15 Krznaric.indd 138

17.4.2009 17:36:07

. Krznari i sur. Dijetoterapija upalnih bolesti crijeva

41.

42.

43.

44.

45.

SHODA R, MATSUEDA K, YAMATO S, UMEDA N. Therapeutic efcacy of N-3 polyunsaturated fatty acid in experimental Crohns disease. J Gastroenterol 1995; 30 (Suppl
8):98-101.
SCHMIDT-WEBER CB, BLASER K. Regulation and role of transforming growth factor-beta in immune tolerance induction and inammation. Curr Opin Immunol
2004;16:70916.
BEATTIE RM, SCHIFFRIN EJ, DONNET-HUGHES A i sur. Polymeric nutrition as the primary therapy in children with small bowel Crohns disease. Aliment Pharmacol Ther
1994;8:60915.
FELL JM, PAINTIN M, ARNAUD-BATTANDIER F i sur. Mucosal healing and a fall in mucosal pro-inammatory
cytokine mRNA induced by specic oral polymeric diet
in paediatric Crohns disease. Aliment Pharmacol Ther
2000;14:2819.
HARTMAN C, BERKOWITZ D, WEISS B i sur. Nutritional supplementation with polymeric diet enriched with transforming growth factor-beta 2 for children with Crohns disease. Isr Med Assoc J 2008 Jul;10(7):503-7.

Adresa za dopisivanje / Corresponding Address

Doc. dr. sc. eljko Krznari, dr. med.
Centar za kliniku prehranu i Zavod za gastroenterologiju
Klinika za unutarnje bolesti Medicinskog fakulteta
Sveuilita u Zagrebu
KBC Zagreb
10000 Zagreb, Kipatieva 12
e-mail: zeljko.krznaric1@zg.t-com.hr
Primljeno / Received
7. 1. 2009.
January 7, 2009
Prihvaeno / Accepted
14. 1. 2009.
January 14, 2009

139
MEDICUS 2008. Vol. 17, No. 1, 133 - 139

OKOK 15 Krznaric.indd 139

17.4.2009 17:36:07

OKOK 15 Krznaric.indd 140

17.4.2009 17:36:07