Laboratorijska

dijagnostika hitnih
stanja
Bodeti Dejan
ing.medicinsko laboratorijske
dijagnostike

Laboratorijska dijagnostika hitnih

stanja
Osigurava:
hitna medicinska pomo
jedinice intenzivne skrbi

Hitna
dijagnostika

Lijeenje bolesnika sa
irokim rasponom
medicinskih problema
vezanih uz hitna stanja
Zahtjeva.:
brzu i uinkovitu obradu
educirano osoblje
veliku odgovornost

CILJ:
Izraditi analize u uzorku bolesnika u to je mogue kraem vremenu
(odmah) kako bi se to prije postavila dijagnoza bolesnikova stanja i
zapoelo lijeenje

Laboratorijska dijagnostika hitnih stanja

Kljuni dio evaluacije hitnih bolesnika ine
dijagnostiki postupci:

UZV dijagnostike

RTG dijagnostike
Laboratorijske dijagnostike

CILJ:

Pretrage izvrene unutar:

Kao potvrda ili u svrhu

odbacivanja odreenih
klinikih impresija

1.

nekoliko minuta

2.

unutar 1-2 sata turn around time (TAT)

(vrijeme potrebno za laboratorijsku obradu)

Laboratorijska dijagnostika hitnih stanja

Program laboratorijski pretraga ovisi o:

hitna medicinska pomo

1. o populaciji dotine jedinice

jedinice intenzivne skrbi

2. o terapijskim mogunostima dotine jedinice

vrlo hitne pretrage (unutar nekoliko minuta)

hitne pretrage (unutar 1 sata)
uvjetno hitne pretrage ( vie od 1 sata)

Laboratorijska dijagnostika hitnih stanja

Navedene pretrage predstavljaju panel pretraga
hitne laboratorijske dijagnostike, no, stvarni odabir
pretraga i program rada naeg hitnog laboratorija
ovisi o potrebi rada :

hitna medicinska pomo

jedinice intenzivne skrbi

Laboratorijska dijagnostika hitnih stanja

Vrlo hitne pretrage (1 kategorije)
Glukoza
rezultati potrebni unutar
nekoliko minuta

1. Predstavljaju biljeg uzroka stanja ili

uinka na stanje neposredno opasno
po ivot
2. Na temelju njihovih vrijednosti
zapoinju se odreeni terapijski
zahvati

Hemoglobin
Hematokrit
Arterijski pH i plinovi
u krvi (ABS)

Laboratorijska dijagnostika hitnih stanja

Hitne pretrage (2 kategorije)

Biljezi sranog oteenja

KKS sa DKS (hem.analizator)
Analiza srpastih stanica
PV, APTV, fibrinogen

rezultati potrebni unutar jednog

sata

Na, K, ionizirani Ca
Toksikoloka analiza urina
Test na trudnou (urin)
Likvor
Karboksihemoglobin

1. Vrijednosti bitne za dijagnozu,

trijau i praenje uspjenosti
terapije
2. Mogu uputiti na diferencijalnu
dijagnozu i odrediti specifinu
terapiju

Osmolalnost seruma
Aceton i amonijak serum
Acetaminofen, salicilati, etanol
(kvantitativno)
Fe
Koncentracija Th lijeka
Antikonvulzivi, antidepresivi,
digoksin

Laboratorijska dijagnostika hitnih stanja

Uvjetno hitne pretrage (3 kategorije)
Pretrage iz programa ope
medicinske biokemije

rezultati vie od 1 sata

Pretrage jetrene funkcije

Biljezi oteenja guterae
Kvantitativno odreivanje hCG u
serumu

1. Pruaju dijagnostiku
informaciju nakon stabilizacije
2. Mogu otkriti problem koji lei u
osnovi hitnog stanja bolesnika

Testovi na streptokok grupe A

Pretrage ostalih tjelesnih
uzoraka (stanice,proteini, GUK)
Pretrage urina

Laboratorijska dijagnostika hitnih stanja

Preciznim odabirom
pretraga
vremenskim slijedom
praenja njihovih promjena
pravilnom interpretacijom
nalaza

Osiguravamo:
pravovremeni poetak
terapijskog zahvata
pravovremeni poetak lijeenja
potvrdu radne dijagnoze
potvrdu konane dijagnoze
praenje lijeenja

Imati na umu ukupnu

dijagnostiku osjetljivost
i specifinost
Utjecaj biolokih i
farmakolokih uinaka na
rezultate

Odabir hitnih pretraga karakteristinih za pojedini

organ
PLUA

JETRA

BUBREG

UNI MJEHUR

SRCE

GUTERAA

CRIJEVA I
ELUDAC

Gutera (pankreas)

amilaza (serum)
amilaza (urin)
lipaza (serum)
-glutamiltransferaza (GGT)
glukoza (serum)
rutinski pregled urina

Jetra
ukupni bilirubin
bilirubin-diglukuronid
alkalna fosfataza (AP)
aspartat-aminotransferaza (AST)
alanin-aminotransferaza (ALT)
ukupni proteini
kolinesteraza
-glutamiltransferaza (GGT)
une boje u mokrai

uni mjehur
ukupni bilirubin
bilirubin-diglukuronid
alkalna fosfataza (AP)
aspartat-aminotransferaza (AST)
alanin-aminotransferaza (ALT)
kolinesteraza
-glutamiltransferaza (GGT)
une boje u mokrai

Plua
Acido-bazni status (ABS)
pH
pCO2
BB
BE
bikarbonati
pO2
saturacija kisikom
dodatni parametri ABS:
Anionski manjak, poveanje
koncentracije organskih kiselina,
dodatni parametri oksigenacije
(atrio-venska razlika).

Crijeva i eludac

krv u stolici
mikroskopski pregled stolice
une boje u stolicu

Bubreg

rutinski pregled urina

ureja
kreatinin

Najea hitna (internistika) stanja

Akutni koronarni sindrom
Pluna embolija

Dijabetika ketoacidoza

Akutni pankreatitis
Akutne komplikacije
eerne bolesti

Hiperosmolalna koma

Hipoglikemija

Sepsa
Laktatna acidoza

Akutne jetrene
bolesti
Akutno zatajivanje
bubrega

Akutni koronarni sindrom (ACS)

Kliniki sindrom koji se dijagnosticira na temelju:

Jasnih klinikih znakova akutnog

infarkta miokarda (AIM)
boli u prsima

akutna klinika slika

ishemija miokarda
porast sranih biljega

EKG om s ili bez elevacije ST

spojnice
poveane koncentracije CK-MB,

najmanje

Troponina T i/ili I

2 pozitivna

Akutni koronarni sindrom

Laboratorijska dijagnostika:
Troponini (T i I)

Poviene koncentracije su specifini pokazatelj oteenja miokarda.

visoka dijagnostika specifinost i osjetljivost
dijagnostika tonost za postavljanje ACS/AOM
korisnost u predvianju tijeka i ishoda bolesti
dijagnostika osjetljivost u otkrivanju mikroinfarkta ( minor myocardial damage
MMD)
korisnost za procjenu uinkovitosti reperfuzije
raste nakon 6 sati, normalizira se nakon 7-14 dana

Mioglobin

najraniji biljeg AIM (raste unutar 1 do 4 sata, normalizira se unutar 18-24 sata)
u prvim satima bolji pokazatelj od troponina
ako mu je 10 sati nakon pojave boli koncentracija normalna infarkt iskljuen
visoko osjetljiv, nisko kardiospecifian

Kreatin-kinaza
(CK-MB)

klasini biljeg oteenja miokarda (masena koncentracija)

raste 2-3 sata nakon infarkta, maksimum dostie nakon 24 sata, normalizira se nakon
2-3 dana

Akutni koronarni sindrom

Laboratorijska dijagnostika:

TROPONIN

CK-MB maseni

MIOGLOBIN

Vrijednosti za dijagnozu
infarkta miokarda

Pluna embolija (PE)

Nastaje zbog nagle opstrukcije plune arterije ili njezinih
ogranaka embolom izvan plunog podrijetla, najee iz vena
donjih udova (duboka venska tromboza (DVT)

Glavni razlozi za nastanak PE:

DVT zbog produljenog venskog
zastoja, imobilizacije, zloudne bolesti,
trudnoe, kirurkih zahvata

95% sluajeva PE nastaje embolizacijom

ugruka iz dubokih natkoljeninih vena pa
se PE smatra komplikacijom DVT

Simptomi:

hiperkoagulabilna stanja (steena ili

uroena)

tahipneja (96%bolesnika)

AIDS, opekline, trauma, deficit AT

III, proteina C ili S, upotreba katetera,
venografija, varikoziteti vena, prijelomi,
debljina, hiperlipoproteinemija

poviena temperatura (43%)

tahikardija (44%)
rjee:S3/S4 galop, cijanoza, um na srcu

Pluna embolija (PE)

Laboratorijska dijagnostika:
plinovi u krvi

hipoksemija/hipokapnija
normalan i/ili leukocitoza

broj leukocita

protrombinsko
vrijeme (PV)

produeno

aktivirano parcijalno
tromboplastinsko
vrijeme (APTV)

produeno
noviji biljeg u dijagnostici PE

D-dimeri

degradacijski produkt fibrina koji nastaje djelovanjem plazmina na poprjeno vezani fibrin
niska dijagnostika osjetljivost (35-75%)
moe se nai u povienim vrijednostima i u bolesnika bez trombotikog poremeaja (lano +
rezultat)
odsutnost moe u 100% sluajeva iskljuiti tromboembolijski poremeaj

Pluna embolija (PE)

Laboratorijska dijagnostika:
Koristi i odreivanje:
antitrombina III (AT III)
proteina C

prirodni antikoagulansi iji manjak rezultira veom sklonou nastanku tromboze

posebno vani u bolesnika na antikoagulantnoj terapiji

proteina S
mutacije gena faktora V Leiden
faktor koji se smatra odgovornim za razvoj veine idiopatskih hiperkoagulabilnih stanja
ene s faktorom V Leiden koje koriste kontracepcijske tablete imaju 35 puta vei rizik za
razvoj tromboembolizma

antifosfolipidnih antitijela (lupus

antikoagulant)
povezana su s poveanim rizikom tromboembolizma
korisna su za kod dokazane DVT/PE (njihova prisutnost zahtjeva primjenu intezivne
antikoagulantne terapije u svrhu prevencije novih venskih tromboembolizama

Akutni pankreatitis
Najvaniji etioloki imbenici za razvoj akutnog pankreatitisa su:
uni kamenci
alkoholizam
ostalo:
lijekovi, hipertrigliceridemija, hiperkacijemija, neoplazma guterae, endoskopska
retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP), traume, infekcije, peptiki ulkus
Akutni pankreatitis dijelimo na:
1.

Intersticijski (dobra prognoza, mortalitet <1 %)

2.

Nekrotizirajui (1/4 bolesnika, mortalitet 30-50%) usljed kompliciranih infekcija

i multiorganske disfunkcije

Komplikacije:
LOKALNE (nekroza, infekcije, peripankreatini izlijev, pseudociste, apsces,
paralitiki ileus, krvarenje iz probavnog sustava, flagemona)
SISTEMSKE ( respiratorna insuficijencija s akutnim respiratornim distresom, akutna
renalna insuficijencija, metaboliki poremeaji s hipokalcemijom i hiperglikemijom,
DIK, hipovolemija i ok

Akutni pankreatitis
Ransonovi kriteriji za
procjenu teine AP

Nakon 48 sati
pad hematokrita > 10%
porast konc. ureje > 0.9 mmol/L
koncentracija Ca < 2 mmol/L
pO2 <60 mm Hg
manjak baza > 4 mEq/L

Kod prijema u bolnicu

dob > 55 godina
L > 16 x 10 9/L
aktivnost LD > 350 U/L
aktivnost AST > 250 U/L
glukoza > 10 mmol/l

gubitak tekuine > 6 l

Svaki se parametar vrednuje 1 bodom

0-2 blagi pankrteatitis

3-5 umjereni pankreatitis
6-11 teki pankreatitis
LOA PROGNOZA

Akutni pankreatitis
Laboratorijska dijagnostika:
odreuje se u serumu i urinu

Amilaza

rastu nakon 2-6 sati sa maksimumom nakon 12-72 sata, normalizira se nakon 2-4
dana
trostruko poveanje potvruje dijagnozu
razlog porasta koncentracije amilaze u mokrai je taj to u akutnom pankreatitisu
raste pankreatina amilaza odnosno izoenzim koji se lake i bre izluuje mokraom

Lipaza

vea specifinost za pankreatino tkivo

raste nakon 3-6 sati, nakon 24 sata 2-50x via od normale, normalizacija nakon
8-14 dana

leukocitoza L 15-20 x 109/L

poveanu konc. ureje i kreatinina

smanjen Htc >10%
hiperglikemiju, hipokalcijemiju
hiperbilirubinemiju

10 x amilaza i 5 x lipaza AKUTNI PANKREATITIS

prolazno povien AST i ALP

amilaza >3, lipaza > - ALKOHOLNI PANKREATITIS

Akutni pankreatitis
Laboratorijska dijagnostika:
Amilaza

Lipaza

Akutne komplikacije eerne bolesti

Dijabetika ketoacidoza
i koma

Mortalitet <5%

Hiperosmolalno
nekrotino stanje i koma

Mortalitet > 15%

Hipoglikemija i koma
Laktatna acidoza

Akutne komplikacije eerne bolesti

Laboratorijska dijagnostika
ukljuuje odreivanje:
glukoze
ureje i/ili kreatinina
ketonskih tijela u krvi i urinu
elektrolita (anionski gap) Na, K
laktata
osmolalnosti
ABS
kpmpletne krvne slike (KKS)
HbA1C
analizu urina

Akutne komplikacije eerne bolesti

Dijabetika ketoacidoza i koma

manjak inzulina
relativni ili apsolutni porast
glukagona
LABORATORIJSKI NALAZI
glukoza >20 mmol/L
ketoni +
pH arterijske krvi
kalij , , normalan
natrij (hipernatrijemija)

Akutne komplikacije eerne bolesti

Hiperosmolarno nekrotino stanje i koma

sindrom pojaane dehidratacije uslijed stalne

hiperglikemijske diureze

LABORATORIJSKI NALAZI
glukoza >33 mmol/L
ketoni pH arterijske krvi normalan
osmolarnost 350 mOsm/L

Akutne komplikacije eerne bolesti

Hipoglikemijska kriza i koma

hipoglikemijska kriza razina

glukoze <2.5 mmol/l
najea akutna dijabetika
komplikacija
LABORATORIJSKI NALAZI
glukoza <2.5 mmol/L
glukoza u mokrai ketoni pH arterijske krvi normalan

Akutne komplikacije eerne bolesti

Laktina acidoza

ubrzano stvaranje laktata

(nepovoljna oksigenacija)
smanjena ili zaustavljena
utilizacija laktata

LABORATORIJSKI NALAZI
glukoza <11 mmol/L
ketoni pH arterijske krvi
laktat
omjer laktat/piruvat > 10:1
kloridi
anioni

Sepsa
Kliniki sindrom koji nastaje
prodorom bakterija ili gljivica i
njihovih toksina u cirkulaciju.

Proupalni mehanizam
Protuupalni mehanizam

Vodei uzrok smrti u jedinicama intezivnog lijeenja

(incidencija u Europi 21%)

Rizini imbenici za sepsu i septiki ok:

Broj je u porastu
zbog porasta broja
starijih bolesnika sa
kroninim bolestima

dob <10 >70 godina

druge primarne bolesti
kirurke i invazivni zahvati
prolongirana hospitalizacija
poroaj, pobaaj, neuhranjenost

Sepsa

Sepsa
KLINIKE POSLJEDICE:
1.

DIK (8-38%)

2.

ARDS (12-18%)

3.

MODS (16-60%)

4.

Miokardijalna
depresija/disfunkcija

5.

Srana, bubrena,respiratorna
insuficijencija

oligurija

6.

Insuficijencija CNS-a

akutna respiratorna insuficijencija

7.

Krvarenje

8.

Laktatna acidoza

SIMPTOMI:
poviena ili sniena temperatura
hiperventilacija
kone lezije
konfuzija, delirij
hipotenzija

Sepsa
Prema preporuci Ameriko drutva za hitnu medicinu sepsa je podijeljena
u 4 stadija s pripadajuim karakteristikama:
SIRS
(systemic inflammatory response
syndrom)

Dva ili vie simptoma sepse:

Temperatura <36C ili >38C

Frekvencija srca >90 u minuti
Tahipneja >20 u minuti ili pCO2 > 4.3 kPa
L >12 <4 x 10 9

Sepsa, stanje SIRS-a i

mikrobioloki dokazana
infekcija
Teka sepsa

Septini ok

Sepsa s viestrukom organskom disfunkcijom,

hipoperfuzijom i hipotenzijom, katkad uz oliguriju,
laktatnu acidozu i poremeaj mentalnog statusa
Najtei oblik sepse uz hipotenziju i hipoperfuziju
koje rezultiraju daljnjom hipoksemijom, oligurijom,
laktatnom acidozom i jaim poremeajem mentalnog
statusa

Sepsa
Laboratorijska dijagnostika:

CRP
rano prepoznavanje upalnog
procesa
praenje odgovora na terapiju

1.

IZOLACIJA
MIKROORGANIZAMA
UZRONIKA BOLESTI

izrazito visok kod bakterijskih

infekcija

2.

Prokalcitonin (PCT)

PCT indikacije:

3.

C-reaktivni protein (CRP)

4.

Cirkulirajui citokini

rano prepoznavanje sepse i

sistemskih komplikacija
praenje uspjenosti terapije
diferencijalna dijagnoza
infekcija/bez infekcije
praenje ishoda ivotno
ugroenih pacijenata u JIL-u

Sepsa
Laboratorijska dijagnostika:
Sedimentacija eritrocita

Kompletna krvna slika

CRP

ABS
Bilirubin
Aminotransferaze
Alkalna fosfataza
Koagulacija
+ D-dimeri

GUK

Ureja, kreatinin

Na, K, Cl

Elektroforeza proteina

laktat u krvi

Kompletna pretraga mokrae

Akutne jetrene bolesti

Akutni hepatitis
Akutna upala hepatocita nastala :

lijekovi

izravnim djelovanjem citopatogena

otrovi

ili
posredno kao posljedica imunoloki
posredovanoga poremeaja uzrokovanih
virusnim ili nekim drugim antigenom.

Uzroci kolestaze:

intrahepatiki (lijekovi, virusi,

kolangitis, bilijarna ciroza, alkohol,
malignomi)
ekstrahepatiki (uni kamenci, fibroza
uovoda, karcinom glave guterae,
papilla Vateri)

Dvije glavne patoloke promjene:

oteenje parenhima kao posljedica akutnog i kroninog

virusnog hepatitisa, sepse, toksinog ili medikamentoznog

hepatitisa
opstruktivno oteenje zbog zastoja ui (kolestaza)

Akutne jetrene bolesti

Akutni hepatitis moe biti:

medikamentozni/toksini (lijekovi)
alkoholni
autoimuni
virusni (HAV,HBV, HCV, HDV, HEV, rijetko EBV, CMV, HV)

Akutne jetrene bolesti

Laboratorijska dijagnostika:

aminotransferaze (AST i ALT)

bilirubin

koagulacijske pretrage:
fibrinogen,
protrombin,
PV (faktori V, VI, IX, X)

+
SEROLOKA DIJAGNOSTIKA MARKERA NA
UZRONIKE VIRUSNIH HEPATITISA

Akutne jetrene bolesti

Laboratorijska dijagnostika:

Virusni
hepatitis
Alkoholni
Hepatitis
Toksini
hepatitis

ALT

ALT/AST

Bilirubin
(mol/l)

10-40 X

< 1

< 256.5

2-8 X

> 2

> 40 X

> 1 (rano)

< 256.5

< 85

PV
(produljeno u
sekundi)
< 3
1-3

> 5
(prolazno)

Akutno zatajivanje bubrega (ABZ)

Kliniki sindrom karakteriziran naglim smanjenjem ekskretorne funkcije bubrega
(GF smanjena >50%), unutar nekoliko sati ili dana, praenom porastom duikovih
spojeva u krvi (azotemija) i u 80% sluajeva praenom oligurijom (<500 ml urina
na dan) ili anurijom (<100 ml urina na dan)
Etiologija
hemodinamski poremeaju (hipovolemija,
ok)
infekcije urogenitalnog trakta
(bakterije, virusi)
fizikalni i kemijski agensi (opekline,
egzogeni toksini)
metaboliki poremeaji
(hiperkalcijedmija, hiperurikemija)
bubrene bolesti

PATOGENEZA
vaskularni poremeaji
Pad tlaka dovodi do smanjenog protoka
krvi kroz bubrege ishemija.

glomerularni poremeaji
Uslijed smanjene GF

tubularni poremeaji
Gomilanje stranog materijala u lumen
tubula dovodi do nemogunosti protoka
urina

Akutno zatajivanje bubrega (ABZ)

sediment urina

Laboratorijska dijagnostika
hitnih stanja ukljuuje :

proteinurija
klirens kreatinina

anlizu urina
kreatinina
ureje

SERUM

Na i Cl
osmolalnost
proteini
ureja
kreatinin
Na

URIN

Akutno zatajivanje bubrega (ABZ)

Diferencijalna dijagnoza prerenalnog i renalnog zatajenja bubrega:

PRERENALNO

RENALNO

Urea >> kreatinin

urea = kreatinin

Na(urin) < 20 mmol/l

Na(urin) > 20 mmol/l

Osmolalnost: plazma < urin

Osmolalnost: plazma = urin

Sediment:

Sediment:

Hijalini/granulirani cilindri

stanini cilindri (E, tub)

Albuminurija < 300 g/l

albuminurija > 300 g/l

Laboratorijska dijagnostika hitnih stanja

Laboratorijska dijagnostika zahtjeva
TIMSKI RAD lijenika i laboratorijskih
djelatnika, gdje lijenik ne mora poznavati
pojedinosti laboratorijskih analiza, ali mora
znati:
kakva je reproducibilnost metode
fizioloke varijacije u zdravih osoba
kako rezultat analize ovisi o pravilno
uzetom uzorku
Laboratorijski nalaz slui za:

koliko traje pojedina analiza

prepoznavanje ranih znakova bolesti

organizaciju laboratorija

postavljanje dijagnoze
procjenu jaine bolest

Svaki laboratorijski djelatnik mora:

praenje razvoja bolesti

potivati moralna i etika naela struke

praenje uinka lijeenja

savjesno i odgovorno obavljati svoj posao

probiranje bolesti u puanstvu

trajno se educirati

pomo u izobrazbi i usavravanju

znati da je njegov rad TIMSKI RAD

Laboratorijska dijagnostika hitnih stanja

Ispravna procjena i odabir
laboratorijskih pretraga
skrauje vrijeme do postavljanja
dijagnoze
utjeu na pouzdanost dijagnoze
dovode do financijskih uteda
SPAAVA LJUDSKI IVOT