DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI

U AKUŠERSTVU

Prof dr Lidija Tasić

ANTENATALNO MERENJA RASTA, RAZVOJA I
STANJA PLODA

1. Gestacijska starost trudnoće (gestacijska

starost = trajanje trudnoće)

2. Stanje ploda, odnosno fetoplacentne jedinice

in utero (različitim savremenim kliničkim,
biohemijskim, fizikalnim i elektronskim
metodama)
3. Zrelost ploda vezana je za zrelost pojedinih
organa (koju oni postižu u različito vreme
trudnoće)

4. Eventualno postojanje
 genetskih poremećaja ploda,
 kongenitalnih anomalija,
 naslednih i stečenih oboljenja ploda
 GESTACIJSKA STAROST
Dosad predložene metode za procenu
gestacijske starosti:

• ANAMNESTIČKE METODE
• KLINIČKE ILI FIZIKALNE METODE
• LABORATORIJSKI PARAMETRI DOBIJENI
ANALIZOM PLODOVE VODE
• ULTRAZVUČNA METODA
 ANAMNESTIČKE METODE

Trudnoća traje:

• 10 lunarnih meseci (računajući od prvog dana

PM), devet kalendarskih meseci plus 7 dana
• 280 dana,
• 40 nedelja
 ANAMNESTIČKE METODE

• datum poslednje menstruacije

• datum ovulacije
• datum oplodnog koitusa
• datum prvih pokreta ploda
 KLINIČKE ILI FIZIKALNE METODE

• određivanje visine fundusa u odnosu na

referentne tačke (simfiza, umbilikus, ksifoidni
nastavak)
• merenje udaljenosti fundus-simfiza
• bimanuelna palpacija uterusa (subjektivna
procena, zavisna od iskustva)
 ULTRAZVUČNA METODA

• UZ metodom se gestacijska starost određuje

merenjem pojedinih struktura ploda i
upoređivanjem njihove veličine sa standardnim
vrednostima dobijenim za tu gestracijsku starost

Najpouzdanije je merenje
• teme-trtica (embriometrija) i to od 5-14 GN,
• kefalometrija i merenje dužine femura, kao i
ostalih fetalnih struktura, nakon 13 GN
 4 GN
5 GN
4 GN

9 GN 12 GN
DIJAGNOSTIKOVANJE STANJA PLODA-
FETOPLACENTNE JEDINICE

• ODREĐIVANJE HORMONA PLACENTE

• DOPLERSKA ULTRAZVUČNA MERENJA

• KARDIOTOKOGRAFIJA
 ODREĐIVANJE HORMONA PLACENTE

Funkcije posteljice: respiratorna, nutritivna,

ekskretorna, endokrina

Posteljica sintetiše
• steroidne hormone: estrogene, progesteron i
androgene i
• proteinske hormone: HCG, HPL
 ODREĐIVANJE HORMONA PLACENTE

Produkcija hormona zavisi od:

• starosti trudnoće,
• veličine posteljice,
• fetoplacentne maturacije i
• eventualnih perinatalnih poremećaja
Humani horionski gonadotropni hormon (HCG)

• Glikoprotein, produkt sinciciotrofoblasta

podržava funkciju žutog tela tokom prvih nedelja
trudnoće (dok posteljica ne preuzme funkciju
sinteze progesterona)

• imunosupresivno delovanje
• neophodan za genetsku diferencijaciju pola
• tireotropna aktivnost
• Detektuje se radioimunološkim metodama (RIA)
Humani horionski gonadotropni hormon (HCG)

Rana dijagnostika i praćenje trudnoće:

• max.vrednosti 8-12 GN (do 100 000 IU/l )

• udvostručuje se na 1,7-2 dan
• rast manji od 66% za 2 dana - poremećaj u rastu
i razvoju trudnoće ili ektopična trudnoća
 Humani placentni laktogen ( HPL )
• Polipeptid, produkt sinciciotrofoblasta
• Određivanjem HPLa dobijamo direktnu
informaciju o funkciji posteljice
• Vrednosti u korelaciji sa veličinom posteljice
• Normalan porast tokom III trimestra do 7,7 ng/ml
u 35 GN; vrednosti se zadržavaju do kraja
trudnoće ili blago opada
• Vrednosti ispod 4 ng/ml nakon 30 GN-zona
opasnosti
 Humani placentni laktogen ( HPL )

• mamotropna aktivnost,
• dijabetogeno dejstvo-mobiliše masne kiseline,
• imunosupresivno dejstvo,
• stimuliše eritropoezu, inhibira fibrinolizu,
• stimuliše retenciju K, P, a ekskreciju Ca

Snižene vrednosti:
• maternalna hipertenzija, prenesena trudnoća,
zastoj u rastu ploda
 Estriol (E3)

• 90% izlučenog estriola u urinu trudnice je

fetalnog porekla

Niske vrednosti:
• IUZR, hipertenzija majke, intrauterina hipoksija
ploda
• neke kongenitalne malformacije ploda
• oboljenja jetre i bubrega majke
 DOPLERSKA UZ MERENJA

• Hipoksija fetusa je udružena sa promenama

protoka krvi u fetalnoj, fetoplacentarnoj i
uteroplacentarnoj cirkulaciji

• Dodavanje obojene doplerske slike omogućava

brzu i jednostavnu lokalizaciju krvnih sudova
• Promene u protoku mogu biti uzrok i prethoditi
hipoksiji fetusa ili posledica hipoksije
 Uteroplacentna cirkulacija

• Protok krvi kroz materične art (AA. Uterinae) se

povećava u trudnoći sa 50 ml/min na oko 700
ml/min oko termina
• Merenje se vrši na aa. Uterinama, aa. Arkuatis
aa. Radialis i aa. Spiralis
Normalan sonogram u trudnoći se odlikuje niskom
pulsatilnošću i velikim dijastolnim protokom
Van trudnoće RI (index otpora) je veći, pa se
pojavljuje notch na početku dijastole (B), sa niskim
protokom na kraju dijastole (C)
U trudnoći notch, sa niskim protokom u dijastoli
(visok RI ), pacijentkinja sa velikim rizikom sa loš
ishod trudnoće
Fetoplacentna cikulacija - mapirani krvni sudovi
 Protok krvi kroz umbilikalnu arteriju

• zavisi od stanja i razvijenosti posteljičnih krvnih

sudova
Doplerski zapis srčanog ciklusa u art. umbilicalis
karakteriše se:
• naglim povećanjem brzine protoka krvi u sistoli i
• postepenim padom brzine, sa relativno visokim
protokom krvi u dijastoli (S/D odnos)
Sa napredovanjem trudnoće opadaju vrednosti
doplerskih indeksa: RI (indeks otpora), PI
(pulsatilni indeks), S/D
Dijastolni protok u 20 GN je manji od dijastolonog
protoka u 36 GN
 Protok krvi u cerebralnim arterijama

Merenje :
• A carotis comm i carotis int.
• A cerebri med, post i ant

Moždani protok se povećava sa napredovanjem

trudnoće, naročito posle 32 GN
KARDIOTOKOGRAFIJA
 KARDIOTOKOGRAFIJA

Dijagnostička metoda kojom se istovremeno

registruju

• frekvencija srčane akcije ploda

• motilitet materice (spontane ili izazvane
kontrakcije)
• uticaj kontrakcija materice na srčanu akciju
ploda
 KARDIOTOKOGRAFIJA

• Posle 34-36 GN

• Normalne vrednosti: 120-160/min

• Tahikardija: >160-180/min (preko 10 min)

• Bradikardija: < 100/min (preko 3 min)

uticaj kontrakcija materice na srčanu akciju ploda
(eventualna ugroženost ploda !)
 ODREDJIVANJE ZRELOSTI PLODA

Laboratorijski parametri dobijeni analizom

plodove vode

• određivanje koncentracije fosfolipida

• lipidnih ćelija
• koncentracije kreatinina
 Koncentracija fosfolipida (plućna zrelost)

• Koncentracija fosfolipida (oblažu fetalne alveole)

u plodovoj vodi je do 34 GN relativno niska
• Od 34 – 37 GN lecitin raste, sfingomijelin
ostaje isti
• Određivanje L/S odnosa
• u korist lecitina kada je dostignuta plućna zrelost
 Određivanje broja lipidnih ćelija

• vernix caseosa-sirasti maz (produkt sekrecije

lojnih žlezda) od sredine trudnoće počinje da
prekriva kožu ploda
• posle 36 GN pojava poligonalnih (lipidnih) ćelija
u plodovoj vodi (deskvamirane ćel. epidermisa-
str.corneum sa vernixom)
• broj lipidnih ćelija iznad 25% upućuje na
gestacijsku starost od 38 GN
 Određivanje koncentracije kreatinina

Određivanjem koncentracije kreatinina u pl.vodi

određuje se funkcionalna sposobnost bubrega
(i mišićna masa ploda)
 PRENATALNI SKRINING
Testovi za otkivanje odredjenih stanja ili bolesti
embriona-fetusa prenatalno

Kritička evaluacija dijagnostičkih testova koji se

koriste u kliničkoj medicini

Prenatalni testovi-skrining pokazuju da li fetus

ima ili nema povišeni rizik za određeno oboljenje
ali ne i da li zaista ima to oboljenje ili genetski
poremećaj
 PRENATALNA FETALNA DIJAGNOSTIKA

Intrauterusno otkrivanje:
• genetskih poremećaja (aneuploidije , strukturni
porem., nasledni)
• naslednih i stečenih bolesti ploda
• kongenitalnih anomalija (2-3% trudnoća)

Postupci zavise od
• gestacijske starosti trudnoće I
• prirode samog poremećaja
PRENATALNA FETALNA DIJAGNOSTIKA
Neinvazivni postupci
1. Biofizički skrining - UZ
2. Biohemijski skrining

Invazivni postupci
1. Biopsija horionskih čupica
2. Amniocenteza
3. Hordocenteza
4. Biopsija kože
 NEINVAZIVNA DIJAGNOSTIKA
ULTRAZVUČNI SKRINING
PRVI TRIMESTAR
Nuhalna translucenca (prosvetljenje- kolekcija
tečnosti ispod kože na vratu)
NT > od 2,5mm upućuje na:
• trizomije 21,18,13, triploidije, Tarnerov Sy
• kardiovaskularne malform, plućni defekt, defekt
prednjeg trbušnog zida
• brojne genetske sindrome
Vidljiva nosna kost
 DRUGI I TREĆI TRIMESTAR:

• fetalna glava, moždane komore,

• Fetalno srce i grudni koš
• Abdomen sa fetalnim želucem, pripoj pupčanika
za trbušni zid ploda
• Fetalni bubrezi i mokraćna bešika
• Kičmeni stub
• Ekstremiteti
• Položaj posteljice i količina plodove vode
 NEINVAZIVNE METODE PRENATALNE
DIJAGNOSTIKE

• Biohemijski skrining u I trimestru

• U kombinaciji sa UZ pregledom i rizikom za

godine
• smanjuje potrebu za invazivnim dijagnostičkim
metodama
 DOUBLE TEST

I trimestar : između 11-14 GN, iz seruma majke

• free beta HCG ( visoke vrednosti Down Sy)

• PAPP-A (pregnancy associated plasma protein
A) niske vrednosti Down Sy

• U kombinaciji sa UZ (merenje NT i vizuelizacija

nosne kosti) i godinama starosti
 TRIPLE TEST

II trimestar : 16-18 GN
• AFP (nizak-Down Sy, Edwards Sy, visok-defekt neuralne
tube, omfalokela, gastroshiza, multipla trudnoća)
• HCG (nizak-Edwards Sy, visok- Down Sy, varijabilan-
defekt neuralne tube, omfalokela, gastroshiza, multipla
trudnoća)
• Nekonjugovani estriol - E3 (nizak- Down Sy, Edwards
Sy, visok- defekt neuralne tube)
• Hromozomske abnormalnosti i defekti neuralne cevi

• U kombinaciji sa godinama starosti trudnice

 QUADRUPLE TEST

AFP, HCG, E3, inhibin A

Inhibin A (visok-Down Sy, nizak-

Edwards Sy , varijabilan- Patau Sy)
 INVAZIVNE METODE PRENATALNE
DIJAGNOSTIKE

• Trudnice >35 god.

• Abnormalni rezultati neinvazivnih prenatalnih
testova
• Pozitivna porodična anamneza za genetske
poremećaje
• Trudnice sa poznatim genetskim poremećajima
• Izloženost lekovima, infekcijama tokom trudnoće
• Multipli pobačaji
 INVAZIVNE METODE PRENATALNE
DIJAGNOSTIKE

BIOPSIJA HORIONSKIH ČUPICA

(Chorion Villus Sampling)
U I trimestru trudnoće, između 9-12
• Transvaginalna/transcervikalna aspiracija pod
kontrolom UZ
• U II i III trimestru se radi samo kada nema
dovoljno plodove vode (placentocenteza-
transabdominalno)
 AMNIOCENTEZA

U II trimestru, pod kontrolom UZ, u aseptičkim

uslovima, bez primene anestezije
• Rana: između 16-18 GN, kada ima dovoljno
plodove vode
• Kasna: određivanje sastava plodove vode-
fosfolipida (plućna zrelost), bilirubina (Rh-
izoimunizacije)
 HORDOCENTEZA

Uzimanje uzoraka krvi punkcijom pupčane vene

U II trimestru (pod direktnom kontrolom UZ, u
živoj slici)
• kariotipizacija (d.genetski i hromozomskih
anomalija)
• dijagnoza metaboličkih oboljenja,
• određivanje titra antitela,
• hemoglobinopatije, poremećaj koagulacije
 BIOPSIJA KOŽE

Između 20-22 GN, pod kontrolom UZ, u živoj slici

• Kod sumnje na genodermatoze: Epidermolysis
bullosa, Ichtyosis congenita,
• Sa regije gluteusa ili nadkolenice
 DIJAGNOZA TRUDNOĆE

određeni simptomi i znaci, na osnovu kojih se

trudnoća dijagnostikuje

• Nesigurni
• Verovatni
• Sigurni znaci
 NESIGURNI SIMPTOMI I ZNACI
uvećanje trbuha, muka, gađenje, povraćanje,
malaksalost i zamaranje, promene raspoloženja
potreba za određenom vrstom hrane, osećaj
naročitih mirisa, parestezije

VEROVATNI SIMPTOMI I ZNACI

izostanak menstruacije, povećanje obima
trbuha, uvećanje i razmekšanje uterusa, znaci
na vagini i uterusu, uvećanje dojki i eventualno
pojava kolostruma
 SIGURNI ZNACI

• palpiranje delova tela ploda (palpacijom trbuha i

vaginalnim pregledom)
• auskultatorna i kardiotokografska registracija
srčanih tonovi ploda
• UZ i RTG vizuelizacija ploda
 DIJAGNOZA RANE TRUDNOĆE na osnovu
verovatnih znakova na vagini i uterusu do kojih
se dolazi

• Inspekcijom spoljašnjih genitalija

• Pregledom pod spekulumom
• Bimanuelnim pregledom
 ZNACI NA VAGINI
1. LABHARTOV znak: lividitet u predelu između
spoljašnjeg ušća uretre i klitorisa (uretralni
nabor) i na prednjem zidu vagine, kao i
lividnost cele vagine i vaginalnog dela grlića
materice (zbog pojačane vaskularizacije u
trudnoći)
2. Baršunasto-hrapava površina vag. sluzokože
(zbog izbočenja papila i zadebljanja epitelnog
sloja
3. Vagina je šira i rastegljivija ( steroidni hormoni
podstiču rast i rastresitost tkiva )
 ZNACI NA UTERUSU

1. VELIČINA UTERUSA
• ml I veličina uterusa se skoro ne razlikuje od
ne gravidnog uterusa
• ml II veličinom odgovara ženskoj pesnici
• ml III odgovara muškoj pesnici
• na kraju ml IV , visina fundusa je 2-3 pp iznad
gornje ivice simfize (ili veličine glave
novorođenčeta)
2. PROMENA KONZISTENCIJE: testasto- meka
konzistencija uterusa ( uz uvećanje uterusa
najvašniji znak trudnoće )

3. HOLZAPFELOV znak (perimetrija): pri

bimanuel. pregledu uvećan i razmekšan uterus
ne sklizne pod prstima lako, kao mala i čvrsta
materica (seroza negravidnog uterusa je glatka,
dok u trudnoći postaje hrapava )
4. PISKAČEKOV ZNAK

izbočenje i lokalno razmekšanje dela uterusa gde je

oplođeno jajašce implantirano
5. HEGAROV ZNAK (znaci na cerviksu)

razmekšanje istmičnog dela uterusa (već u II mesecu

trudnoće), tako da se skoro dotiču prsti obe ruke
6. GAUSSOV znak ( klimava porcija ): pojačana
pokretljivost cerviksa prema korpusu uterusa
(već u V GN)
7. OSIANDEROV arterijski znak: u I i II mesecu
tr.jasno se oseća pulzacija ushodnih i nishodnih
grana a.uterine duž cerviksa što se van trudnoće
ne nalazi
8. ZNAK POKRETLJIVOSTI: opuštanje i
razmicanje sistema koji prišvršćuje uterus (već
od 4-6 GN)
9. NOBLEOV ZNAK: lateralno izbočenje korpusa
uterusa (krajem III meseca uterus prelazi iz
kruškolikog u kuglasti oblik)
 DIJAGNOSTIČKE METODE U II POLOVINI
TRUDNOĆE ( POSLE 16 GN )

• Anamneza
• Spoljašnji pregled
• Unutrašnji pregled
• Auskultacija
• UZ pregled
• RTG pregled
 VISINA FUNDUSA- VELIČINA UTERUSA

• ml V : fundus je 1–2 pp ispod umbilikusa

• ml VI : fundus je u visini umbilikusa
• ml VII : fundus je 2-3 pp iznad umbilikusa
• ml VIII : fundus je u sredini između umbilikusa i
ksifoidne kosti
• ml IX : fundus doseže rebarni luk (najviša tačka)
• ml X : fundus se spušta na visinu ml VIII
VISINA DNA MATERICE U RAZLIČITIM MESECIMA
TRUDNOĆE
 OPSTETRIČKI SPOLJAŠNJI PREGLED

OBAVLJA SE PALPACIJOM TRBUHA TRUDNICE

KOJA JE U LEŽEĆEM POLOŽAJU NA LEĐIMA

PODACI SE ODNOSE NA VELIČINU MATERICE I

POLOŽAJ PLODA U NJOJ

PALPACIJA SE IZVODI PAVLIK- LEOPOLDOVIM

HVATOVIMA
 PRVI PAVLIK-LEOPOLDOV HVAT

Određuje se visina fundusa i koji deo ploda se nalazi u

fundusu
 U 99% sl. u fundusu je krupan deo

• U 96% sl. zadak

• U 3% sl. glava
• U 1% sl. neki deo trupa (poprečni položaj)
 DRUGI PAVLIK-LEOPOLDOV HVAT

Određuje se smeštaj ploda, tj. položaj leđa i sitnih delova

u odnosu na unutrašnju površinu materičnog zida
 TREĆI PAVLIK-LEOPOLDOV HVAT

Određuje se prednjačeći deo ploda

Preduslov za III hvat je da je prednjačeći deo u celini ili
delimično iznad karličnog ulaza
 ČETVRTI PAVLIK-LEOPOLDOV HVAT

odnos između prednjačećeg dela ploda i karličnog ulaza

majke ( stepen angažovanosti vodećeg dela i praćenje
njegovog postupnog spuštanja u karlicu)
PETI LEOPOLDOV ILI ZANGENMEISTEROV
HVAT

eventualna disproporcija između prednjačećeg dela

ploda i karličnog ulaza majke