PANEVROPSKI UNIVERZITET „APEIRON“ BANJA LUKA

FAKULTET ZDRAVSTVENIH NAUKA

Predmet: Humana genetika

PRENATALNA DIJAGNOSTIKA – ZNAČAJ, CILJ I OSNOVNE METODE

Seminarski rad

Mentor: Doc.dr. Jelena Pajić Student: Miralem Majdančić

Banja Luka, juni 2021.

SADRŽAJ

UVOD...............................................................................................................................................1

1. PRENATALNA DIJAGNOSTIKA.............................................................................................3

1.1. Značaj i cilj prenatalne dijagnostike......................................................................................4

2. OSNOVNE METODE PRENATALNE DIJAGNOSTIKE........................................................4

2.1. Neinvazivne metode prenatalne dijagnostike........................................................................5

2.1.1. Ultrazvuk.........................................................................................................................5

2.1.2. Magnetna rezonanca.......................................................................................................7

2.1.3. Radiografija.....................................................................................................................7

2.2. Minimalno invazivne metode (biohemijska ispitivanja).......................................................8

2.3. Invazivne metode prenatalne dijagnostike.............................................................................9

2.3.1. Uzimanje uzoraka horionskih čupica............................................................................10

2.3.2. Amniocenteza................................................................................................................10

2.3.3. Kordocenteza.................................................................................................................11

3. OPTIMALNI DIJAGNOSTIČKI ALGORITAM......................................................................11

ZAKLJUČAK.................................................................................................................................13

LITERATURA...............................................................................................................................14

1
UVOD

Prenatalna dijagnostika predstavlja utvrđivanje zdravstvenog stanja nerođenog djeteta.

Cilj prenatalne dijagnoze je, pomoći roditeljima da nauče ono što trebaju znati o zdravlju svog

nerođenog djeteta kako bi im se pomoglo da donose informisane odluke za sebe i svoju porodicu

u kontekstu vlastitog sistema vrijednosti.

Postoje različite metode prenatalne dijagnostike, od neinvazivnih, minimalno invazivnih,

do invazivnih. Neinvazivne metode ne zahtijevaju ulazak instrumentima u tijelo majke ili ploda,

karakteriše ih utvrđivanje stepena rizika za određene kongenitalne anomalije (ultrazvuk,

magnetna rezonanca i radiografija). Minimalno invazivne metode podrazumijevaju biohemijske

testove majčinog seruma, dok se invazivnim metodama direktno analiziraju fetalne ćelije ili

tkiva, a podrazumijevaju fizički ulazak u tjelesni dio koji se želi istraživati. Ukoliko se

neinvazivnim metodama utvrdi povećan rizik za neku bolest, minimalno invazivnim, a zatim i

invazivnim metodama potvrđuje se ili isključuje rizik. Tri su svrhe prenatalne dijagnostike:

1. omogućiti pravovremeno medicinsko/hirurško liječenje stanja prije ili nakon rođenja,

2. pružiti roditeljima priliku da pobace plod sa dijagnostikovanim stanjem i

3. dati roditeljima priliku da se psihološki, socijalno, finansijski i medicinski pripreme.

Cilj ovog rada je upoznati se sa osnovnim pojmovima vezanim za prenatalnu

dijagnostiku, te najznačajnijim metodama koje se za nju koriste.

2
1. PRENATALNA DIJAGNOSTIKA

Prenatalna dijagnostika podrazumijeva sve testove koji se rade u cilju određivanja

zdravstvenog stanja embriona/fetusa. Korištenjem širokog spektra skrininga i dijagnostičkih

testova za procjenu zdravlja fetusa moguće je: upravljati trudnoćom, određivati potencijalne

ishode, planirati komplikacije pri rođenju, odlučiti da li treba nastaviti trudnoću. Prenatalna

dijagnostika bi se trebala obavljati samo radi poboljšanja zdravlja majke i/ili djeteta, a ne radi

određivanja pola djeteta ili neke druge karakteristike koja nije u direktnoj vezi sa zdravljem

djeteta. Najveće koristi od prenatalne dijagnoze imaju:

 Starije žene (> 35) sa povećanim rizikom od poremećaja hromozoma. Starost majke direktno
je povezana sa učestalošću fetalnih trisomija koje su glavni riziko-faktor za ovu životnu dob
trudnice.
 Pojedinci u populacijama sa povećanim rizikom od genetske bolesti:
- Tay-Sachsova bolest: Aškenazi Jevreji, Francuski Kanađani,
- Anemija srpastih ćelija: Afrikanci, Mediteranci, Arapi, Turci, Indo-Pakistanci,
- Talasemije: Mediteranci, Arapi, Turci, Indo-Pakistanci, Jugoistočni Azijati,
- Cistična fibroza: Kavkasci;
 Porodična istorija genetske bolesti/poremećaja hromozoma:
 Majka sa bolešću koja može biti povezana sa povećanim rizikom od urođenih mana
(dijabetes, povišen krvni pritisak, astma, epilepsija, fenilketonurija);
 Poznato izlaganje teratogenu tokom trudnoće;
 Nenormalni skrining testovi ili ultrazvuk;
 Prethodni spontani pobačaji ili prerano rođeno dijete;
 Prethodno rođenje djeteta sa genetičkim poremećajem;
 Žene koje su zabrinute.

Prema preporukama SZO i Evropske komisije, prenatalna dijagnostika treba biti

dobrovoljna i provoditi se samo radi sticanja znanja o zdravstvenom statusu fetusa .

3
 Izvodljivost prenatalne dijagnoze treba biti jednaka, poštena i dostupna svima, bez obzira

na stav para ili ljekara prema prekidu trudnoće. U slučaju primanja nenormalnog rezultata,

odluku o prekidu trudnoće žena ili par trebaju donijeti samostalno. Ljudi koji donose takve

odluke ne bi trebali biti diskriminirani, bez obzira na odluku koju su donijeli: ili prekid trudnoće

ili rođenje hendikepiranog djeteta.

1.1. Značaj i cilj prenatalne dijagnostike

Prenatalni skrining prvi je korak ka prenatalnoj dijagnozi urođenih abnormalnosti. Iako sa

sobom nosi određenu dozu rizika, prenatalna dijagnostika je veoma značajna za tzv. rizičnu grupu

koju čine trudnice koje imaju nasledne bolesti u porodici, trudnice starije od 35 godina, trudnice

koje su imale za vrijeme trudnoće infekcije poput toksoplazmoze, trudnice kod kojih su rutinski

testovi pokazali problem sa plodom. Cilj skrininga je identifikacija fetusa sa visokim rizikom da

imaju urođenu abnormalnost; nakon toga oni će biti dalje istraženi upotrebom invazivnih metoda

kao što su amniocenteza i biopsija horionskih čupica. Korištenje skrining testova omogućava da

se izbjegnu potencijalni postupci oštećenja fetusa bez uticaja.

2. OSNOVNE METODE PRENATALNE DIJAGNOSTIKE

Prenatalna dijagnostika koristi razne metode za određivanje zdravlja i stanja nerođenog

fetusa. Bez znanja stečenog prenatalnom dijagnozom, moglo bi doći do neželjenog ishoda za

fetus ili majku, ili oboje. Kako se pejzaž genetskog testiranja ubrzano razvija, kliničari često

imaju mnoga pitanja o najprikladnijim metodama ispitivanja koje se koriste za prenatalnu

dijagnozu. Svaka od njih može se primijeniti samo tokom određenih vremenskih perioda

trudnoće, kada je od najveće koristi. Za prenatalnu dijagnozu dostupne su razne neinvazivne i

invazivne tehnike.

4
2.1. Neinvazivne metode prenatalne dijagnostike

Neinvazivne metode prenatalne dijagnostike se koriste za dijagnostikovanje kongenitalnih

anomalija i procjenu rizika određenih genetskih poremećaja (skrining). Ova vrsta dijagnostike se

koristi sledećim metodama:

• Ultrazvuk:

- rutinsko akušersko ultrazvučno skeniranje

- ultrazvučno skeniranje visoke rezolucije i dopler studije

- ehokardiografija fetalnog srca

• Snimanje magnetne rezonance (MRI)

• Ispitivanje biohemije seruma majke (mjerenje indikativnih enzima u krvnom serumu

majke)

2.1.1. Ultrazvuk

- Rutinsko akušersko ultrazvučno skeniranje - izvodi ga akušer koji vodi trudnoću.

Standardi za normalnu trudnoću predviđaju četiri snimanja izvedena u periodu od 11-14

nedelja, 21-26 nedelja, 27-32 nedelje i 40 nedelja gestacije.

- Ultrazvučno skeniranje visoke rezolucije - izvodi se u bilo kojoj trudnoći sa povećanim

rizikom od strukturnih abnormalnosti fetusa, izolovanog ili dijela genetskog sindroma.

Prvo snimanje trebalo bi se obaviti u 11-13 (+6 dana) nedelji trudnoće, nakon čega bi

uslijedilo još jedno snimanje u 18-23 nedelji gestacije. Posljednjih godina

trodimenzionalni ultrazvuk (3D) i četverodimenzionalni ultrazvuk (4D) počeli su da

igraju sve veću ulogu u prenatalnoj dijagnozi. Mogu se primijeniti u procjeni crta lica,

abnormalnosti centralnog nervnog sistema i koštanih defekata.

5
 - Ehokardiografija fetalnog srca - izvodi se u 18-23 nedelji gestacije u prisutnosti

povećanog rizika od srčane greške (na primjer: srčana mana roditelja, orbitalni,

abnormalni rutinski ultrazvuk).

Prilikom ultrazvučne analize najčešće se analiziraju sledeći ultrazvučni markeri: nuhalni nabor i

nazalna kost. Nuhalni nabor je naziv za nakupinu limfe u stražnjem području vrata nerođenog

djeteta. Kod povećanog nabora u toku prvog tromjesečja, u tom dijelu nakupio se višak tekućine,

što je osnovani pokazatelj rizika za postojanje hromozomske abnormalnosti (naročito kod

trudnica starijih od 35 g). Normalna veličina nuhalnog nabora za bebu tih proporcija je sve manje

od 3.5 mm.

Slika 1. Razlika u debljini nuhalnog nabora kod normalnog i fetusa sa Daunovim sindromom
(preuzeto sa: https://www.youtube.com/watch?v=FQLmmhn8HOk)

Uporedo sa UZ nuhalnog nabora, radi se i Uz nosne kosti. Prema istraživanjima u

prosjeku 3-4 fetusa sa Daunovim sindromom nemaju vidljivu nosnu kost u prvom tromjesečju, pa

je njena vidljivost pozitivan znak za pravilan rast i razvoj djeteta te smanjena mogućnost od

hromozomske abnormalnosti.

6
 Slika 2. Primjeri mjerenja dužine i prenazalne debljine nosne kosti dobiveni kod fetusa euploida (A) i
Daunovog sindroma (B) (preuzeto sa: http://europepmc.org/article/PMC/4305193)

2.1.2. Magnetna rezonanca

Magnetna rezonanca podrazumijeva korištenje elektromagnetnih radio talasa za

generisanje slike fetusa. U poređenju sa ultrazvučnom analizom, pomoću magnetne rezonance

mogu se bolje uočiti poremećaji mozga. MRI se, dakle, koristi u kombinaciji sa ultrazvukom,

obično na ili nakon 18 nedelje trudnoće. MRI pruža alat za ispitivanje fetusa sa velikim ili

složenim anomalijama i vizualizaciju abnormalnosti u odnosu na cijelo tijelo fetusa. Izgleda da je

MRI metoda bez rizika.

2.1.3. Radiografija

Radiografija podrazumijeva izlaganje majke i fetusa X–zracima, a koji mogu imati

različite mutagene, karcinogene i teratogene učinke. Radiografija ima minornu ulogu u

prenatalnoj dijagnostici jer nosi ove štetne uticaje koji bi mogli imati na fetus, kao i na majku.

2.2. Minimalno invazivne metode (biohemijska ispitivanja)

Biohemijska ispitivanja (markeri seruma majke) mogu se primijeniti kao tehnika

skrininga za svaku trudnicu.

7
 Skrining u prvom tromjesečju uključuje mjerenje nivoa PAPP-A (proteina A plazme

povezanog sa trudnoćom) i slobodnog -hCG (ljudski horion gonadotropin) u serumu majke. Ova

se mjerenja koriste zajedno sa ultrazvučnim skeniranjem koje uključuje procjenu ultrazvučnih

markera poput debljine nuhalnog nabora (NT) i odsutnosti/prisutnosti nosne kosti (NB). Stopa

detekcije ovih kombinovanih metoda je oko 85-90% u odnosu na trisomiju 21 i 18, za lažni

pozitivni stepen od 5%. Samo za nuhalni nabor iznosi 75% za lažno pozitivnu stopu od 5%.

Abnormalna mjerenja debljine nuhaltranslucencije (NT) mogu se povezati sa drugim

poremećajima kao što su: srčane mane, Beck-with-Wiedemannov sindrom, ahondroplazija,

Smith-Lemli-Opitzov sindrom itd. Nedavna ispitivanja ukazala su na mogućnost uvođenja novog

biohemijskog markera za Downov i Edwardov sindrom: ADAM 12 (A dezintegrin i

metaloproteaza 12) koji se može koristiti u skriningu prvog tromjesečja. Kombinujući ADAM 12,

PAPP-A, β-HCG i NT u 8-9 i 12-13 nedelji gestacije povećavaju stopu detekcije na 97%, za

lažno pozitivnu stopu od 1%. Biohemija seruma majke u drugom tromesečju (u 14-18 nedelji od

trudnoće) uključuje "trostruki", "četverostruki" (trostruki test i inhibin A) i "integrisani" test.

"Trostruki" test je mjerenje alfa-fetoproteina (AFP), slobodnog beta humanog horion

gonadotropina (β-hCG ), nivo slobodnog estriola (uE3) u serumu majke. Na vrijednosti ovih

parametara može uticati prisustvo dijabetesa majke tipa 1, pušenje i debljanje povezano sa

trudnoćom. Biohemijska ispitivanja maternjeg seruma u drugom tromjesečju provode se kao

skrining metoda za Downov i Edwardsov sindrom, defekte otvorene neuralne cijevi (anencefalija,

miomeningo-cele, omfalokele i gastrošize). Stopa detekcije za trisomiju 21 i 18 iznosi 60-70%,

za lažno pozitivnu stopu od 6%. Abnormalni rezultati biohemijskog seruma majke u drugom

tromjesečju indikacija su za ultrazvuk visoke rezolucije u drugom i trećem tromjesečju i/ili

invazivnu prenatalnu dijagnozu.

8
2.3. Invazivne metode prenatalne dijagnostike

Invazivni postupci uključuju direktno ispitivanje ćelija ili tkiva oštećenih ćelija. Klasične

citogenetičke, molekularne i biohemijske metode, najčešće se koriste u prenatalinvazivnoj

dijagnozi. Postupci bi se trebali odvijati u specijalističkim centrima koji upravljaju rizičnim

trudnoćama. Pri razmatranju invazivnih metoda potrebno je pažljivo procijeniti sve indikacije i

kriterije jer postoji značajan rizik za trudnoću. Invazivne tehnike uključuju:

• Uzimanje uzoraka horionskih čupica (analiza ćelija trofoblasta)

• Amniocenteza (analiza ćelija plodove vode)
• Kordocenteza ( perkutano uzorkovanje pupčane vrpce)

Slika 2. Prikaz uzimanja horioskih čupica (lijevo), amniocenteze (sredina) i kordocenteze (desno)
(preuzeto sa: https://www.premiumgenetics.ba/za-buduce-roditelje/)

2.3.1. Uzimanje uzoraka horionskih čupica

Uzimanje uzoraka horionskih čupica (engl. Chorionic Villus Sampling-CVS) - uzorak

razvijene placente uzima se transcervikalno ili transakciono u 8-11 nedelji gestacije pod

ultrazvučnim vodstvom.

Na CVS ćelijama mogu se primijeniti razne dijagnostičke tehnike:

9
 • analiza kariotipa (klasične i molekularno-citogenetske metode) - otkriva sve numeričke i

mnoge strukturne aberacije hromozoma, uključujući mikrodelecije koje uzrokuju sindrom

poput Prader-Willijevog ili Williamovog sindroma,

• enzimska ispitivanja, npr. kod rizika od urođenih grešaka metabolizma (fenilketonurija,

Gaucherova bolest, mukopolisaharidoza, hemoglobinopatije poput talasemije),

• DNK analize u monogenoj bolesti (preferirana metoda za molekularne studije)

Rizik za trudnoću je oko 2% (najčešće: pobačaj, infekcija, krvarenje, oštećenja udova).

Prednost CVS-a je rana dijagnoza i šansa za potvrđivanje rezultata drugim invazivnim metodama.

Sledeći problemi mogu se pojaviti kod CVS-a: mozaicizam placente (ograničen na

trofoblastističko tkivo, a ne fetalno tkivo), te kontaminacija majčinim tkivom.

2.3.2. Amniocenteza

Amniocenteza se može izvoditi u 13-15 sedmici trudnoće (rana amniocenteza), ali se

obično radi u 16-18 nedjelji trudnoće. Uzorak od oko 15 ml plodove vode uzima se

transabdominalno pod ultrazvučnim navođenjem. Metode analize uključuju:

• kariotipizaciju (citogenetičke, kao i molekularno-citogenetičke metode),

• DNK analizu (dijagnoza monogenskih bolesti, poput urođene hiperplazije nadbubrežne

žlijezde, cistifibroza) 17α-hidroprogesteron pri riziku od urođene hiperplazije

nadbubrežne žlijezde - urođene greške u dijagnozi metabolizma (mukopolisaharidoza,

porodična hiperho-lesterolemija, adrenoleukodistrofija, homo-cisteinurija).

Rizik od amniocenteze je oko 0,5-1% i uključuje pobačaj, prolazno curenje amnionske

tečnosti i intrauterinu infekciju.

10
2.3.3. Kordocenteza

Uzorak od 0,5-1 ml fetalne krvi dobije se iz pupčane vene (blizu placente) obično u 18-23

gestacijskoj nedelji pod ultrazvučnim vodstvom. Uzorak krvi može se koristiti za genetske i

biohemijske studije, uključujući hromozomsku analizu i dijagnozu monogenskih bolesti

(fenilketonurija, cistična fibroza, Duchenneova mišićna distrofija). Nadalje, takođe je moguće

otkriti hemoglobinopatije, sindrome imunološkog nedostatka (ataksija-teleangiektazija) i

intrauterine infekcije (toksoplazmoza, rubeola, citomegalija). Procjenjuje se da je rizik oko 2%, a

smrt fetusa, prerano rođenje, krvarenje (obično prolazno) i fetalna bradikardija (obično

kratkotrajna) su najčešće komplikacije.

3. OPTIMALNI DIJAGNOSTIČKI ALGORITAM

Kriterijumi za klasifikaciju prenatalne dijagnoze predstavljeni su u Tabeli 1 (trudnoće sa

niskim i visokim rizikom). Pristup prenatalnoj dijagnozi u ovim grupama ima za cilj 1) ranu i

preciznu procjenu rizika od genetskog poremećaja ili urođenih abnormalnosti u fetusu (genetsko

savjetovanje), 2) izbor odgovarajućih dijagnostičkih metoda (informisani pristanak). Optimalno

vrijeme za upućivanje na genetsko savjetovanje je 10. sedmica trudnoće. Ovo je dovoljno rano za

provođenje ispravne dijagnostičke šeme: procjena rizika, učinkoviti neinvazivni postupci i

invazivna dijagnostika ako je to potrebno. Najbolji pristup prenatalnoj dijagnozi u trudnoći nižeg

rizika (primjer: visok nivo anksioznosti) uključuje upućivanje žene za genetsko savjetovanje

(porodična istorija, analiza rodovnice), procjena rizika i primjena neinvazivnih metoda poput

ultrazvučnog pregleda visoke rezolucije sa procjenom debljine nuhalnih nabora i testova: PAPP-

A u trudnoći od 11-13 (+6) nedelja i/ili "trostruki" test u trudnoći od 14-16 nedelja . Invazivni

postupci mogu se primijeniti u slučaju abnormalnih rezultata skrininga.

11
 Pojedinačni pristup neinvazivnim metodama može zavisiti od nekih drugih faktora, na

primjer od vrste kongenitalnih abnormalnosti utvrđenih kod prethodnog djeteta.

U većini kliničkih situacija neophodan je individualni pristup prenatalnoj dijagnozi,

ovisno o indikacijama za prenatalnu dijagnozu, vremenu gestacije na preporuci za genetsko

savjetovanje i dobi majke. Na primjer, biokemijsko ispitivanje se ne preporučuje ženama starijim

od 42 godine, jer postoji visok rizik od dobivanja lažnih rezultata. Žena koja dobije rezultat

prenatalne dijagnoze koji ukazuje na ozbiljne abnormalnosti fetusa može razmotriti nastavak ili

prekid trudnoće u skladu sa trenutnim stanjem bolesti.

Tabela 1. Kriterijumi za klasifikaciju prenatalne dijagnoze.

Nisko rizična trudnoća Visoko rizična trudnoća

Rizik od oštećenja neuralne cijevi Napredna dob majke (iznad 35 god.)
Istorija dva ili više pobačaja bez mogućnosti Prethodno rođeno dijete sa hromozomskim
izvođenja citogenetskih studija kod oba aberacijama
roditelja ili neinvazivne prenatalne Uravnotežena hromozomska translokacija kod
dijagnoze jednog od roditelja
Zabrinutost I strah majke Status nosioca monogene bolesti jednog od
Dijabetes majke tip 1 roditelja
Fenilketonurija majke Visok rizik od poremećaja vezanih za X ili
urođenih grešaka u metabolizmu
Nenormalni rezultati skrininga bohemije majke
Strukturne malformacije fetusa pronađene
ultrazvukom

12
ZAKLJUČAK

Ljudska evolucija od jedne ćelije, „zigota“ do višećelijskog organizma, „zamršen“ je i

složen proces. Srećni su oni fetusi koji putuju ovim divnim putovanjem ne nailazeći na prepreke.

Rođenje malformisane bebe nesretan je događaj za svaku porodicu, a podjednako i za društvo!

Kongenitalne anomalije su vitalni uzroci prenatalnog mortaliteta i morbiditeta. Stoga su

prenatalna dijagnostika i fetalna terapija postigle značaj u polju ljudske embriologije.

Nove tehnike genetskog testiranja kao i stalni napredak u slikovnim tehnologijama fetusa iz

temelja su promijenili praksu prenatalne dijagnoze tokom protekle decenije, čineći time sve rjeđe

potrebu za invazivnim metodama.

Jasno definisani cilj je korištenje sve boljih dijagnostičkih alata - i to je ono što je

prenatalna dijagnostika.

13
LITERATURA

1. Stembalska A. et all., Prenatal diagnosis - principles of diagnostic proceduresand genetic

counseling, Folia histochemica et cytobiologica, Voll. 45, Supp.1, 2007, pp. 11-16.

2. Balić D.,Balić A., (2008). Antenatalna dijagnostika fetalnih anomalija i hromozomskih

abnormalnosti. Pedijatrija danas, 4(1), 42–52.

3. Begić M.A., Turi A., Prenatalna dijagnostika i moralne implikacije, Pregledni rad,

Obnovljeni život, 2018.

4. Đelmiš, J., Orešković S., Fetalna medicina i opstetricija, Medicinska naklada, Zagreb,

2014.

5. Alfirevic, Zarko; Mujezinovic, Faris; Sundberg, Karin (2003). Amniocentesis and

chorionic villus sampling for prenatal diagnosis. The Cochrane Database of Systematic

Reviews.

6. Maja Barbalić, Erden Radončić. Neinvazivno prenatalno testiranje na kromosomopatije.

Medix, Broj 109/110, 2014.

7. Feodora Stipoljev, Ana Vičić. Prednosti i ograničenja invazivne prenatalne dijagnostike.

Paediatr Croat. 2015;59:130-7.

8. https://www.degruyter.com/document/doi/10.1515/jpm-2018-0333/html

9. https://www.premiumgenetics.ba/za-buduce-roditelje/)

10. http://europepmc.org/article/PMC/4305193

11. https://www.youtube.com/watch?v=FQLmmhn8HOk)

14