Embriologija I anatomija genitalnih organa žene

-Anatomija male karlice. Unutrašnji genitalni organi.

Uterus se nalazi između pelvične dijafragme I peritoneuma krlične duplje, u šupljini koja se naziva cavum
pelvis subperitoneale. Uterus se nalazi iza mokraćne bešike , ispred rektuma I iznad vagine, u koju se
otvara svojim donjim krajem. Odozgo je pokriven vijugama tankog creva I sigmoidnim kolonom.
Normalno je materica u celini nagnuta napred (anteversio) I, pri čemu I telo uterusa I I grlić materice
međusobno zaklapaju tup ugao otvoren put napred (anteflexio).

Na uterusu razlikujemo materično telo (corpus uteri), sa dva zida, prednjim I zadnjim (facies vesicalis et
facies intestinalis), sa dve ivice (margo uteri, dexter et sinister)i sa dnom materice (fundus uteri), kao I
materično suženje (isthmus uteri) I materični vrat (cervix uteri).

Cerviks je pripojem vagine oko njegove spoljašnje površine podeljen na supravaginalni I vaginalni deo
(portio supravaginalis et vaginalis). Unutrašnjost materice sastoji se od kavuma (cavum corporis uteri),
istmičnog kanala (canalis isthmii) i cervikalnog kanala (canalis cervicis). Zid uterusa debljine je oko 20mm
u visini tela uterusa, a oko 15mm na cerviksu. Zid materice sastoji se iz sledeća tri sloja idući od površine:
perimetrijuma (perimetrium), miometrijuma (myometrium) I endometrijuma (endometrium). U nivou
spoljašnjeg materičnog ušća (orfitium externum uteri) jednoredan cilindrični epitel cervikalnog kanala
prelazi u pločastoslojeviti epitel koji oblaže spoljašnji deo vaginalnog dela grlića I vaginu. Upravo ovaj
dodir dve vrste epitela predstavlja predilekciono mesto za nastanak premalignih, a zatim I malignih
promena grlića materice.

Uterus je semipokretan organ, koji je vezan sa tri para fibroznih veza za prednji trbušni zid (lig. teres
uteri), za bočni (ligg. lata uteri) I zadnji karlični zid (ligg. sacrouterina).

Vaskularizaciju uterusa obezbedjuje a.uterina,visceralna grana hipogastrične arterije. Na svome putu a.

uterine ide kroz bazu lig.latuma I na 1,5-2cm lateralno od istmusa materice ukršta ureter, prelazeći
ispred njega. Ukrštanje a.uterine sa ureterom važna je topografska tačka, jer je na tom mestu ureter
izložen lezijama tokom hirurškog odstranjivanja materice (hysterectomia). Posle ukrštanja sa ureterom a.
uterine skreće upravno nagore, priljubljena uz bočnu ivicu materice, sve do njenog gornjeg kraja, gde se
deli u tri završne grane (r.tubarius, r.ovaricum I r.fundicus). Vene materice su jakog kalibra I prate
odgovarajuće arterije. Glavni limfni put prolazi put spolja kroz bazu ligament latuma I završava se u
limfnim žlezdama unutrašnje strane početnog dela a.iliacae externae (nodi lymphatici iliaci externi).

Menstuacijski ciklus

Menstruacijski ciklus se didaktički deli u tri faze: folikularnu, ovulacijsku, koja je kratotrajna i lutealnu. Za
svaku do ovih faza karakteristične su hormonske promene, koje koreliraju sa morfološkim I
funkcionalnim promenama reproduktivnih organa. (…)

-Miometrijum I endometrijum I menstrualni ciklus

Odredjene morfološke I funkcionane karakteristike genitalnih organa u toku ciklusa su uslovljene
promenom oncentracija cirkulišućih estrogena I progesterona. Miometrijum sadrži α I β kateholaminske
receptore. Poznato je da 𝛼 receptori, koji su senzitivni na adrenalin, svojom ekscitacijom izazivaju
kontrakcije miometrijuma. Aktivacija β receptora, koji imaju inhibitorni efekat, dovodi do relaksacije
miometrijuma. U slučaju smanjene koncentracije progesterona, snižava se prag osetljivosti 𝛼 receptora I
dolazi do mišićnih kontrakcija. Nasuprot tome, kada je koncentracija progesterone visoka, smanjuje se
prag osetljivosti β receptora I dolazi do relaksacije musculature. Ova saznanja iamju praktičan značaj, pa
se progesterone koristi z tretmanu trudnica sa pretećim spontanim pobačajem.

Endometrijum je sastavljen iz tri sloja. Površinski ili stratum compactum, sastoji se od hipertrofičnih
stromalnih ćelija I završetaka uretralih žlezda. Dublji, ili stratum spongiosum, čine izvijugane I dilatirane
žlezde sa veoma malo strome. Zajedno, ova dva sloja čine stratum functionale. Sve značajne promene
tokom ciklusa se dešavaju u ovom funkcionalnom sloju. Treći I najdubji sloj endometrijuma, stratum
basae, ponire u dublji muskularni sloj uterusa. Endometrijum ima značajne uloge u koncepciji jer
omogućava transport spermatozoida do jajovoda,, a zatim , u slučaju opolđenja, ishranu blastociste u
preiodu pre implantacije I, na kraju, pričvršćivanje I implantacija blastociste.

Odmah po prestaku mestrualnog krvarenja dbljina endometrijuma iznosi 1-2mm. Za vreme

proliferativne faze, pod uticajem estrogena, dolazi do značajne proliferacije epitelnih I stromalnih ćelija.
Broj estrogenih receptora dostiže maksimum u ovoj fazi. Glikogeneza u proliferativnoj fazi je
najznačajniji proces u endometrijumu. Skladištenje glikogena počinje oko 10.dana ciklusa. Istovremeno,
žlezde počinju da se izdužuju I da bivaju sve više izvijugane, a njihova jedra se približavaju površini ćelije.
Neposredno posle ovulacije, 48-72 sati, formiraju se u glandularnim žlezdama vacuole koje su veoma
bogate glikogenom. Sinergističkim delovanjem I estrogena I progesterone dolazi do akumulacije
glikogena , dok je formiranje jedarnih vakuola samo pod uticajem progesterona. U lutealnoj fazi je oko
20 puta veća aktivnost glikogenske sintetaze (fosfataze) u odnosu na folikularnu fazu, što omogućava
intenzivnu produkciju glikogena. Pik u akumulaciji glikogena se postiže između 16. I 20.dana ciklusa, a
njegove količine premašuju petnaestak puta bazalne vrednosti koje su prisutne u proliferativnoj fazi.
Izvijuganost krvnih sudova I žezda takođe postiže svoj maksimum u tom period lutealne faze, tako da
stroma postaje edematozna I bogato vaskularizovana. Stromalne ćelije I njihova jedra se uvećavaju
razvijajući pseudodecidualnu reakciju.U sredini lutealne faze, 6. Ili 7. dana po ovulaciji, endometrijum je
najspremniji za implantaciju. To je period maksimalne glikogenolize. Ona se odvija u prisustvu
fosforilaze, čija je aktivnost stimuisana progesteronom I duplirana u odnosu na aktivnost u folikularnoj
fazi.Oslobo]eni glikogen bi trebalo da služi za ishranu slobodnoj plutajućoj blastocisti. Ukoliko ne dođe
do koncepcije, predmenstrualne iscrpljene endometrijalne žlezde kolabiraju I fragmentiraju se. Dolazi
do obline infiltracije polimorfonuklearima I monocitima, što uzrokuje početak citolize. Da bi se završio
mentrualni ciklus, paralelno dolazi do povećanja sinteze određenih prostagladnina. Naime, tokom
luteane faze sre postepeno, ali značajno povećava prostaglandin F2α I u endometrijumu I u
miometrijumu, pri čemu nivo prostaglandina E2 ostaje nepromenjen. Prostaglandin E2 ima funkciju da
inhibira, a prostaglandin F2α da stimuliše uterusne kontrakcije. Promene u koncentraciji prostaglandina
su indukovane promenama u koncentracijama estradiola I progesterona. Estradiol, stimulišući sintezu I
inhibirajući razgradnju prostaglandina, vodi povećavanju njegove koncentracije. Progesteron sa svoje
strane, na prethodno estrogenizovanom uterusu, potpomaže sintezu prostaglandina F2α, tako da se
maksimalna koncentracija ovog prostaglandina postiže u kasnoj lutealnoj fazi. Pad nivoa progesterona,
što se događa krajem lutealne faze, smanjuje prag osetljivosti receptora miometrijuma, pa dolazi do
povećanja kontraktilnosti muskulature. Ukoliko dođe do fertilizacije jajne ćelije, figuriraće sasvim
drugačije koncentracije steroidnih hormona I prostaglandina, koji će imati za cilj sa što bolje pripreme
endometrijum za uspešnu implantaciju.

Poremećaj menstrualnog ciklusa

-Disfunkcionalna uterusna krvarenja.

*Životna doba u kojima se javljaju disfunkcionalna krvarenja.

Disfunkcionalna krvarenja iz materice najčešće nastaju na početku I na kraju reproduktivnog perioda,

odnosno u adolescenciji 30%, I perimenopauzi 50%, mada nisu retka ni u srednjem generativnom
periodu 20%.

Perimenopauza je treći kritični period za nastanak disfunkcionalnih krvarenja. Ovde dominira ovarijalni
uzrok. Naime, tkivo jajnika, koje je iscrplo sve funkcionalne sposobne folikule, niej u stanju da reaguje na
stimulaciju gonadotropinima. Prvi znak smanjene rezerve jajnika je pad koncentracije inhibina, što je
praćeno postepenim povećanjem vredosti FSH, dok nivo LH občno još nekoliko godina ostaje
nepromenjen. Istina je da povećana koičina FSH izaziva početni rast većeg broja folikula, te se vrednosti
estradiola održavaju, a ponekada I povećavaju. Međutim, po pravilu ne nastaje potpuna zrelost folikula,
niti ima ovulacije, pa prema tome izostaje razvoj žutog tela. Dakle, nivo progesterona je sve niži I niži.
Produženo dejstvo estrogena izaziva hiperplaziju endometrijuma, a ne sme se u takvim okolnostima
zanemariti rizik razvoja endometrijalnog karcinoma. U daljem sledu patofizioloških zbivana folikuli
postaju sve rezistentniji I neadekvatiji, nastaje dalji pad koncentracije inhibina , ali I estradiola, dok FSH,
donekle I LH, rastu. Kada se ustanovi da postoji proliferativni ili hiperplastični endometrijum, a isključe
drugi mogući uzroci krvarenja u ovom periodu, savetuje se ciklična primena progestagena. Primenom
ove terapije uglavnom išćezavaju hiperplastične promene endometrijuma sa jedne strane, a postiže
dobra kontrola ciklusa sa druge strane. Tretman u principu treba sprovoditi sve do nastupanja
menopauze.

Ginekološke operacije

-Male ginekološke operacije

Uklanjanje polipa materice (polypectomia). Polipi materice su po pravilu dobroćdne promene. Međutim,
obzirom da vremenom mogu maligno alterisati, sminiraju u vaginu, pa se zbog toga lako dijagnostikuju
pregledom pod spekulumom. U tipičnim situacijama polipozni izraštaji potiču iz cervikalnog kanala i
savetuje se njihovo blagovremeno hirurško uklanjanje. Tehnika intervencije se sastoji od stavljanja
vaginalnih ekatera i fiksiranja grlića zupčastim kleštima, a zatim od uvrtanja polipa oo njegove uzdužne
osovine i kidanja peteljke. Dalji postupak je isti kao i u slučaju eksplorativne kiretaže. Naime, iskiretira se
pažljivo najpre cervikalni kanal na mesti gde je bila baza polipa, pa onda materična šupljina, a dobijeno
tivo se pošalje na histopatološki pregeld.

Specijalna vrsta polipa su decidualni polipi, koji su svojstveni za trudnoću i ne bi trebalo da se diraju.
Najčešće nestaju sami od sebe.

Opisana tehnika polipektomije se koristi i za uklanjanje takozvanih nascentnih mioma (myoma uter ad
vaginam nascensg), pod uslovom da oni nisu veliki. Ovi dobroćudni tumori su takođe na peteljci,a ime
su dobili po tome što s erađaju iz proširenog cervikalnog kanala. Operacija odstranjivanja nascentnog
mioma se naziva vaginalna miomektomija. Mora s eimati u vidu da tokom ovakve miomektomije može
doći do većeg krvarenja, što anlaže ozbiljnu preoperativnu pripremu i oprez pri izvođenju operacije.

-Velike ginekološke operacije

Odstranjivanje mioma (myomectomia), Ovom operacijom se vrši uklanjanje jednog ili više mioma
(fibromioma), uz očuvanje materice. Radi se uglavnom kod mlađih pacijentkinja, koje nisu rađale.
Ponekad se planira i od starijih osoba, uglavnom onih koji ne pristaju na odstranjenje materice.
Ginekologs eodlučuje na operaciju mioma po pravilu kada su prisutne tegobe,kao što su ponavljana
krvarenja, bolovi i ubrzan rast čvora. Česta indikacija ej i neplodnsot. Ponekada se miomektomija
završava i histerektomijom, a razlog je najčešće jako intraoperativno krvarenje. U odnosu an pristup
miomektomija se deli na abdominalnu i vaginalnu. (...)

Osnove sonografskih pregleda u ginekologiji

Zvučni talasi frekvencije više od praga čujnosti ljudskog uha nazivaju se ultrazvučnim. U medicinskoj
dijagnostici obično se koriste talasi frekvencije između 0,5 i 20 MHz. Dijagnostiks ultrazvukom zasniva se
na različitim akustičnim svojstvima tkiva. Normalna tkiva i patološke formacije (ciste, tumori, slobodna
tečnost) imaju različitu gustinu i homogenost, što omogućava jasnu vizelizaciju i razlikovanje pojedinih
struktura. Posebno treba istaći da, koliko se danas zna, biološko dejstvo ultrazvuka u in vivo uslovima
skoro ne postoji, što mu daje prednost u odnosu na druge metode fizikalnog ispitivanja (npr. Rtg
dijagnostika).

-Transabdominalni i transvaginalni pristup

Pri pregledima u ginekologiji koriste se transabdominalni i transvaginalni pristup, koji se, zavisno od
situacije, često kombinuju.

Transabdominalni pregled se najčešće vrši ultrazvukom frekvencije 3,5 MHz, koji osigurava dobru
dubinsku prodornost. Zahteva punu mokraćnu bešiku, koja potiskivanjem creva prema gornjem
abdomenu, čini organe male karlice izvanredno vidljivim.

Transvaginalni pristup, koji najčešće koristi ultrazvuk frekvencije 7,5 MHz, u poslednje vreme je sve
popularniji. Ne zahteva punu mokraćnu bešiku, a slika unutrašnjih genitalnih organa je jasnija, jer su oni
u bliskom kontaktu sa sondom. Nedostatak je slaba vidljivost udaljenih struktura (penetracija se
smanjuje sa većom frekvencijom)
-Ginekološke indikacije za sonografski pregled

Ultrazvukom se lako mogu otkriti izvesne nenormalnosti materice. Ovde se pre svega misli na miome,
bilo da su subserozni, intramuralni, submukozni ili intraligamentarni.

Ako se konstatuje brzi rast čvora, onda se može posumnjati i na postojanje sarkoma. Takodje, lako se
može uočiti zadebljanje endometrijuma , mada je, čak i upotrebom color Dopplera, teško razlikovati
dobroćudnu hiperplaziju od karcinoma. Neke kongenitalne anomalije uterusa se efektno prikazuju,
posebno duplikacija (uterus didelphys) i prisustvo izraženih rogova (uterus bicornis), odnosno delimičnog
septuma(uterus subseptus). Mali značaj sonografija ima u otkrivanju patologije cerviksa.

Ultrazvučni pregled je od velike pomoći u dijagnostikovanju tumora jajnika, naročito ako su oni cistični.
Srećom, najveći broj ovih promena u reproduktivnim godinama nije opasan po život (folikularne ciste,
endometriomi), ali sa druge strane smanjuju fertilnu sposobnost jajnika. Na osnovu određenih
kriterijuma može se napraviti zadovoljavajuća razlika između dobroćudnih i zloćudnih cističnih promena.
Za zloćudne ciste je karakteristično da su obostrane , da imaju zadebljalu kapsulu i unutrašnju septu,
često sa intraluminalnim papilarnim izraslinama. U prilog malignog procesa govori i prisustvo slobodne
tečnosti u trbuhu. (...)

Ektopični graviditet je u svojoj odmaklijoj tubarnoj varijanti pogodan za ultrazvučnu dijagnozu. U

materici ne postoje elementi koji bi govorili za trudnoću, a nalaz nepravilnog adneksalnog tumefakta po
pravilu potiče od peritubarog hematoma. Ponekad se u adneksanim predelima prikazuje intaktni mešak
sa vitalnim embrionom.

Većina sonografičara je skolna da tvrdi da je ehografija najbrži i najsiguriji način u dijagnostici

trofoblastnih tumora. U povećanoj materici se vide odjeci koji podsećaju an snežnu mećavu, a na
jajnicima se, kao prateća pojava, često nalaze luteinske ciste.

Akutna inflamatorna obolenja u maloj karlici nisu pogodna za ultrazvuču dijagnostiku. Za raziku od toga,
izvesne hronične forme, kao što je npr. tubo- ovarijalni apces, daju akrakterističnu sliku u vidu
adneksalnih tumora mešovite građe.

Indikacija za sonografski pregled neretko predstavlja i intrauterusni uožak (IUD), kada treba ustanoviti
njegovo prisustvo i/ili poziciju u kavumu. (...)

Doba u životu žene

-Klimakterijum

Klimakterijum predstavlja prelayno doba između generativnog perioda, odnosno perioda polne zrelosti, i
senijuma. Karakteristike ovog perioda, koji traje duže ili kraće, je gašenje ovarijalne fukcije, pa prema
tome i reproduktivne sposobnosti žene. Jedan od najboljih indikatora nastupajućeg klimakterijuma je
folikulostimulirajući hormon (FSH).
Poslednje menstrualno krvarenje u životu žene,što je centrali događaj u kimakterijumu, naziva se
menopauza. Uobičajeno je da se javlja između 45. I 55.godine života.

Mada je klimakterijumu posvećeno posebno poglavlje, napomenimo da se simptomi u ovom periodu

klasifikuju u vazomotorne(valunzi, noćno znojenje, nesanica, palpitacije, parestezije), fizičke (glavobolja,
brzo zamaranje),psihičke (promene raspoloženja, zabrinutost, depresija) i simptome od strane
reproduktivnog trakta (gubitak libida i dispareunija). Tu su i znaci koji potiču od demineralizacije
(osteoporoza, artralgija) i slbosti kardiovaskularnog sistema (tromboze i ishemijska bolest srca).

U terapiji raznovrsih klimakteričnih tegoba najčešće se koriste estrogeni, i to uglavnom bez drugih
dodataka ukoliko je pacijentkinji odstranjena materica (histerektomija je jedna od najčešćih ginekoloških
operacija). U svim drugim slučajevima, poželjno je primeniti kombinaciju estrogena i progestagena.
Takođe, u ovom periodu mogu da se koriste preparati kalcijuma i vitamin D, što bi trebalo da uspori
smanjivanja koštane mase.

Benigni i maligni tumori materice

Na materici mogu da se jave benigni i maligni tumori. Od benignih tumora najčešći je fibromiom, a od
maignih karcinom. Sarkomi ovog organa su veoma retki.

-Benigni tumori materice

Benigni tumori na materici se javljaju u 20-30% reproduktivne dobi.

Fibromiom materice. Fibromiomi (fibromyomata uteri) su benigni tumori materice građeni od glatke
muskulature i vezivnog tkiva. Oni čine 95% svih benignih tumora genitalnih organa žene. Najčešće se
javljaju kod žena između 35. I 45. godine života. Javljaju se kod žena koje su rađale i kod žena koje nisu
rađale. Njihov rast zavsii od funkcije jajnika, pa oni ne nastaju posle puberteta ni posle menopauze.
Etilologija.U nastanku fibromioma najvažniju ulogu ima hormonska disfunkcija jajnika, odnosno
hiperestrogenemija. Zbog toga se kod žena sa fibromiomom materice često anlaze cistične promene na
jajnicima i hiperplazija endometrijuma. Postoji mišljenje da su fibromiomi embrionalnog porekla i da
nastaju iz nediferenciranih mišićnih ćelija. Češće se javljaju kod žena atletske i pikničke građe nego u
žena gracilnog tipa. Nasleđe ima značaj u pojavi fibromioma, pošto su oni nađeni u više ženskih članova
jedne porodice. Građa.Fibromiomi su građeni od glatkih mišićnih ćelija i ćelija vezivnog tkiva zida
materice. Od muskulature materice fibromiom je odvojen pseudokapsulom, koja se sastoji od dva dela i
to od tkiva fibromioma i od muskulature materice. Mogu biti različite veličine, od veličine zrna graška do
veličine glave novorođenčeta. Oblik fibromioma zavsii od broja i veličine fibromiomatoznih čvorova.
Solitarni fibromiomi su okruglog oblika. Miomatozni čvorovi su veoma podložni sekundarim
promenama. Tako nekroya i torziaj nastaju kod subseroznog fibromioma na peteljci i kod intramuralnog
fibromioma. Kod submukoznog fibromioma, može doći do infekcije. U fibromiomu može nastati
kalcifikacija i miksomatozna degeneracija. Ruptura pseudokapsule i prskanje subseroznih krvih sudova
su praćeni razvojem znakova hemoragičnog šoka. Treba znati da je maligna alteracija izuzetna i da se
pribižno sreće u dve od hiljadu pacijentkinja. Lokalizacija. Prema lokalizaciji fibromioma na materici,
razlikujemo fibromiom tela materice, istmusa materice, grlića materice I fibromiom okruglih veza
materice (ligg.rotunda). ova podela će u daljem tekstu biti uzeta kao osnovna. Prema pravcu rasta
fibromioma u odnosu na zid materice razlikuju se subserozni miomi, koji rastu prema karličnoj duplji,
intramuralni, u zidu materice, submukozni, koji rastu prema materičnoj duplji I intraligamentarni, u
širokim materičnim vezama. Fibromiom tela materice. Fibromiom je najčešće lokalizovan na telu
materice (90-92%). Subserozni fibromiom raste prema spoljašnjoj strani amterice, prema serozi. U
daljem rastu može da se odvoji od zida materice I biti vezan s njim samo peteljkom. Kod ovih
fibromioma može doći do torzije peteljke I do nekroze fibromioma. Intramuralni fibromiom se razvija u
zidu materice. Kako se on povećava, koncetrično hipertrofiše I muskulatura zida materice. Ako
koncentrična hipertrofija materice izostane, onda se fibromiom u daljem rastu razvija prema serozi ili
mukozi materice. Ređi oblik intramuralnog fibromioma je kuglasti fibromiom, koji ravnomerno stvara
kuglasto zadebljanje. Submukozni fibrom se razvija prema šupljini materice I izbočuje endometriju. Zbog
kontracija materice on sve više ispunjava šupljinu materice, a kasnije može biti potisnut u grlić. Može da
se kroz cervikalni kanal rodi u vaginu. To je fibrom koji se rađa (myoma uteri ad vaginam nascens), a
može I na peteljci da visi ispred vulve (myoma pendulans). Intraligamentari fibromiom se u početku
razvija u predelu roga materice, ali svojim rastom dopire I razdvaja listove širokih veza materice. Fibrom
istmusa materice. Razvija se na istmično m delu materice, obično na zadnjoj strani. Može da s enalazi
ispod peritoneuma koji oblaže Duglasov prostor. Fibromiom cerviksa materice. Miom grlića je znatno
ređi od mioma tela materice. Javlja se otprilike u 8% miomatoznih materica. Obično se razvija na
prednjoj ii zadnjoj usni cerviksa. Svojim rastom na prednjoj usni potiskuje I podiže mokraćnu bešiku, a na
zadnjoj usni ispunjava Duglasov prostor. Spoljašnje cervikalno ušće je ekscentrično postavljeno.
Podvarijanta cervikalnih mioma je fibromiom porcije materice, koji je vrlo redak. Porcija može imati oblik
kugle ili fibromiom može da visi na peteljci koja polazi sa porcije.Simptomi. Simptomi su rauličiti a zavise
od lokalizacije I veličine fibromioma, smera rasta I patološko anatomskih promena tumorskog tkiva. Oko
10-20% žena sa fibromiomom nema nikakve tegobe. Najčešći simptomi su: krvarenje, bol, I pritisak na
okolne organe. Krvarenja se javljaju u 40-50% žena. Nastaje zbog oslabljenih kontrakcija zida materice, a
zatim zbog hiperplazije I deformiteta endometrijuma. U 10% slučajeva, nailazimo na glandularnu
hiperplaziju endometrijuma kao uzrok krvarenja. Krvarenja postaju češća I duže traju, pa je na kraju
menstrualni ciklus potpuno poremećen. Nastaju metroragična krvarenja. Submukozni fibromiomi
najčešće izazivaju metroragična krvarenja. Zbog hipersekrecije cervikalnih žlezda javlja se leukoreja.
Menopauza kod ovih žena nastaje kasnije, oko 55.god života. Subserozni fibromiomi izazivaju mehaničke
smetnje. Intramuralni fibromiomi obično izazivaju preobilna menstrualna krvarenja.Ako su krvarenja
obilna, razvija se anemija I hipoproteinemija. Bolesnice su blede, pastozno naduvena lica. Žale se na
umor, lupanje srca, glavobolju. Zbog većeg gubitka krvi može nastati I oštećenje miokarda srca. Ako
krvavljena dugo traju koža postaje suva, a na sluzokožama se javljaju ragade. Nokti postaju pljosnati I
krti. Što se opisuje u sklopu Plamer- Visonovog sindroma (Plummer, Vinson). Veći fibromiomi mogu vršiti
pritisak na vesnke sudove u maloj karlici I uzrokovati nastanak tromboza. Zbog pritiska na zidove karlice
javljaju se bolovi u krstima, a zbog pritiska na okraćnu bešiku I rektum javljaju se učestalo mokrenje I
opstipacija. Kod submukoznog mioma javljaju se bolovi u vidu kolika. Ako dođe do torzije peteljke
fibromioma javlja se jak bol praćen povraćanjem, temperaturom, ubrzanim pulsom I napetošću trbuha
zbog podražaja peritoneuma. Fibromiom može biti mehanički uzrok infertilitetu, ako je lokalizovan u
predelu roga materice I ako vrši pritisak na intersticijski deo tube. Dijagnoza fibromioma. Dijagnoza se
može postaviti ginekološkkim I ultrazvučnim pregledom. Subserozni fibromiomi se pri pregledu palpiraju
kao tumori različite veličine, čvrste konzistencije. Submukozni fibromi se mogu dijagnostikovati pri
eksplorativnoj kiretaži I histerosalpingografiji. Intramuralni fibromiomi se najteže dijagnostikuju
ginekološkim pregledom. Ultrazvučnim pregledom se najtačnije može odrediti lokalizacija I veličina
fibromioma. U diferencijalnoj dijagnozi dolaze u obzir tumor jajnika, adenomioza materice, trudnoća,
ektopična trudnoća I intraligamentarne ciste. Lečenej fibromioma. Fibromiom se ne operiše ako ne pravi
smetnje I ao nije veliki, nego se kontroliše svakih 3-6 meseca. Ako je veći, ako pravi smetnje u vidu
krvarenja I bolova, ili ako je udružen sa infertilitetom, uvek se hirurški odstranjuje. Operacija se može
sprovesti abdominalnim ili vaginalnim putem. Kod mlađih žena radi se miomektomija. U žena starijih od
40 godina radi se totala histerektomija sa jednostranom ili obostranom adneksetomijom. Kod žena koje
nisu sposobne za operativni zahvat može se primeniti hormonska terapija, gestagenima ili oralnim
kontraceptivima. Ona služi kao pomoćna terapija I sprovodi se uglavnom od momenta dok pacijentkinja
ne bude spremna za operativni zahvat.

-Maligni tumor materice

Od malignih tumora na materici najčešće se javlja karcinom , a daleko ređe sarkom. Ako se posmatra
učestalost svih malignih tumora u organizmu žene, onda na drugo mesto dolazi karcinom grlića, a na
treće mesto karcinom tela materice.

Karcinom grlića materice. Karcinom grlića materice (carcinoma cervicis uteri) predstavlja maligni epitelni
tumor lokalizovan na porciji materice ili u cervikalnom kanalu. Najčešće se javlja kod žena pre
menopauze, između 35. I 49. godine života. Na njega otpada 70% svih genitalnih malignih tumora.
Pristupačan je ranoj dijagnostici, što je posebno značajno. Češće se javlja u žena sa čestim zapaljenskim
procesima na grliću, u ćena koje su imale više porođaja ili pobačaja, kod onih koje rano počinju sa
seksualnim životom, često menjaju partneren i kod žena sa lošom polnom higijenom. Oko deset puta je
češći među prostitutkama i ženama sa veneričnim bolestima. Značajnu ulogu imaju i mnogobrojni
mehanički, hemijski, traumatsi i hormonski faktori koji deluju u smislu dugotrajne iritacije grlića
materice. Veliki značaj u njegovom nastanku se pridaje virusima iz grupe kancerogenih virusa. Virus
treba da bude unesen u genitalni trakt žene u kasnom pubertetu ili ranom generativnom dobu, pre nego
što je cerviks sazreo. Od posebnog značaja je infekcija humanim papiloma virusom (HPV). Kod
preinvazivnog oblika karcinoma grlića obično se otkriju papiloma virusi umerenog onkogenog
potencijala. Najčešće su to tipovi 31 i 33, a ređe 35, 39, 51, 52, 58 i 61. Kod invazivnog karcinoma grlića
najčešće se otkrivaju tipovi visokog onkogenog potencijala 16 i 18, a ređe 45 i 56.(...)

Karcinom endometrijuma. Karcinom endometrijuma (carcinoma endometrii) ili karcinom tela materice
se javlja kod starijih osoba, obično psole menopauze. Od njega, međutim, oboljevaju i mlađe žene u
generativnom periodu. Po učestalosti se nalazi odmah iza karcinoma grlića. U poslednje vreme
učestalosti ovog karcinoma je u porastu, pa je odnos između karcinoma grlića amterice i tela amterice
1:2. Manje je maligna, polaganije raste i kasnije metastazira nego karcinom grlića. Kao predisponirajući
faktori navode se gojaznost, hipertenzija, šećerna bolest, nuliparitet, bolesti štitaste žlezde i piknička
konstitucija. U etiologiji ovog karcinoma veliko značenje se pridaje produženom estrogenom delovanju i
produženoj proliferaciji endometrijuma. Veliki broj žena sa ovim karcinomom ima miome na materici,
disfunkcionalna krvarenja, primarni infertilitet i policistične ovarijume. Produženo delovanje estrogena
na endometrijum dovodi do pojave cistične i edematozne hiperplazije. Smatra se da 5-10% atipičnih
hiperplazija za oko 5-8 godina prelazi u invazivni karcinom endometrijuma. Ovaj karcinom obično
počinje kao ograničeno ognjište u dnu materice. Može da se javi oko ušća jajovoda kao i u istmičnom
delu materice. Zatim se širi bočno duž sluzokože materice. Javlja se kao cirkumskriptni oblik u vidu
polipoznih izraštaja ili kao difuzni oblik, pri čemu proces infiltriše zid materice. Maligni proces sa
materice može da se širi: direktno na okolno tkivo (per continuitatem), limfogeno i hematogeno. Prema
histološkoj građi najčešće se radi o adenokarcinomu endometrijuma. U vrlo retkim slučajevima može da
se radi o karcinomu pločastog epitela koji je nastao na ognjištima metaplazije. To je adenoakantom
(adenoacatoma). Obično se karcinom tela materice deli u dve velike grupe. Prva grupa obuhvata
preinvazivni karcinom. Druga grupa obuhvata invazivni karcinom.

Preinvazivni karcinom. Karcinom endometrijuma se razvija postepeno. Obično se nadovezuje na

prethodne atipične promene na endometrijumu kao što je adenomatozna hiperplazija. Ne daje nikakve
simptome bolesti. Ponekad može da se javi krvarenje. Dijagnoza se postavlja histološkim pregledeom
endometrijuma dobijenog eksplorativnom kiretažom, kod žena sa neuredim krvarenjem. Sumnja na
ovaj karcinom može da se postavi ultrazvučno, ako sekod žena u klimakterijumu nađe hiperplazija
endometrijuma. Terapija je operativna. Radi se klasična histerektomija sa adneksektomijom.

Invazivni karcinom. Maligni proces na endometrijumu se javlja u vidu polipozne promene koja prominira
u šupljinu materice. Kada maligni proces probije endometrijum, širi se na miometrijum. Proces se širi i
prema istmusu materice. Prodorom u miometrijum dolazi do širenja limfnim putem u paraortalne limfne
žlezde. Kada proces zahvati i gornje eove endocerviksa, dolazi do stvaranja metasttaza u limfnim
žlezdama oko materice, a zatim i u periuretraim, hipogastričnim i opturatornim limfnim žlezdama. Od
metastaza na udaljenim organima najčešće su metastaze u jetri, plućima i kostima.

*Određivanje stadijuma invazivnog karcinoma endometrijuma. Invazivni karcinom endometrijuma se

deli u četiri glavna stadijuma, po preporuci Medjunarodne federacije ginekologa i akušera (FIGO). Svaki
stadijum ima nekoliko podstadijuma.

I stadijum. U I stadijumu karcinom je ograničen samo na telu materice. Obzirom na stepen

diferenciranosti malignih ćelija, ovde se razlikuju nediferenciran, diferenciran i visokodiferenciran
žlezdani karcinom. U Ia podstadijumu karcinom je ograničen samo na endometrijum. U Ib podstadijumu
karcinom prodire do ½ miometrijuma. U Ic podstadijumu karcinom prodire preko ½ miometrijuma.

II stadijum. O ovom stadijumu se govori kada se karcinom širi na grlić materice. U IIa podstadijumu
maligni proces zahvata endocervikalne žlezde. U IIb podstadijumu maligni proces prodire u stromu
grlića.

III stadijum. U III stadijumu maligni proces je probio zid materice i prešao na organe male karlice. Ako se
karcinom proširio na adneksa onda se radi o podstadijumu IIIa. U IIIb podstadijumu se metastaze nalaze
u vagini, dok u IIIc podstadijumu karcinom metastazira u pelvične i paraaortalne limfne žlezde.

IV stadijum. U IV stadijumu karcinom je zahvatio okole organe, mokraćnu bešiku i rektum, a postoje i
udaljeni implanti na organima izvan male karlice. U IVa podstadijumu karcinom zahvata sluzokožu
mokraćne bešike i/ili rektuma. U IVb podstadijumu karcinom daje udaljene metastaze u ingvinalne i/ili
intraabdominalne žlezde.

Simptomi karcinoma endometrijuma. Karcinom endometrijuma ne daje rane simptome. U

preinvazivnom stadijumu nema nikakvih simptoma. Kada se jave prvi simptomi radi se već o invazivnom
karcinomu. Najvažniji simptom jeste krvarenje. Svako neuredno krvarenje iz materice, kod žena u
preklimakterijumu ili u klimaktreijumu, treba smatrati za karcinom endometrijuma dok se ne dokaže
suprotno. Žene koje su pre više godina izgubile menstruaciju, navode da su ponovo dobile menstruaciju.
Drugi simptom je pojačano belo pranje u vidu iscetka ispranog mesa. Ovaj simptom je posebno značajan
kod žena u senilijumu, koje su u normalnim okolnostima skoro bez sekrecije. Kod žena u seniijumu, zbog
stenoze cervikalnog kanala, može da se razvije piometra ili hematometra. Bol je kasni simptom. Javlja se
kada postoje metastaze u limfnim žlezdama, kostima i peritoneumu. Bolovi su tada intenzivni , a javja se
i gubitak u težini.

Dijagnoza karcinoma endometrijuma. Za postavljanje dijagnoze karcinoma endometrijuma koriste se

ginekološki pregled, rektalni pregled, citološki pregled po metodi papanikolau i histološki pregled
materijala dobijenog frakcioniranom eksplorativnom kiretažom. Kolposkopski se samo mogu isključiti
druge promene na grliću koje mogu biti uzrok krvarenja. Definitivna dijagnoza se postavlja isključivo
histološkim pregledom materijala dobijenog frakcioniranom eksplorativnom kiretažom. Kao dopunske
metode služe nam rektoskopija i cistoskopija. U diferencijalnoj dijagnozi dolaze u obzir: erozije na grliću,
polip endometrijuma, endometritis, senilni kopitis, karcinom grlića i vagine, miom i sarkom materice.

Lečenje. Operativno lečenje predstavlja metod izbora u lečenju ovog karcinoma. Kod preinvazivnog
stadijuma sprovodi se samo operativno lečenje. Stadijumi I i II invazivnnog karcinoma se operišu. U
stadijumu Ia posle operacije se ne sprovodi zračenje. U stadijumima Ib, Ic, IIa i IIb, posle operativne
terapije sprovodi se terapija jonizujućim zračenjem. Vrsta operativnog zahvata zavisi od toga da li je
proces zahvatio i grlić ili nije. Ukoliko se radi samo o karcinomu endometrijuma pri čemu grlić nije
zahvaćen, radi se klasična histerektomija sa obostranom adneksektomijom. Ako je karcnom prešao na
grlić, radi se proširena abdominalna histerektomija. U odmaklim stadijumima bolesti sprovodi se sami
terapija zračenjem. U ovim stadijumima sa dobro diferenciranim karcinomom, daju se visoke doze
gestagena. Kod slabo diferenciranih karcinoma u ovom stadijumu primenjuju se citostatici.

Sarkom materice. Sarkom materice (sarcoma uteri) je veoma maligni tumor vezivnog i mišićnog tkiva
materice. Njegova pojava je retka, uglavnom u osoba starijih od 50 godina. Češći je an telu nego an grliću
materice. Prema lokalizaciji na zidu materice deli se na intramuralnu i endometrijalnu varijantu. (...)

Menopauza I perimenopazalna tranzicija.

-Definicije

Klimakterijum. Radi se o periodu prelaska iz reproduktivne faze života u senijum. Počinje oko 45.godine
života, a završava se oko 65.godine. Period klimakterijuma deli se na nekoliko faza.
Premenopauza. Period koji se označava premenopauzom počinje oko 40.godine života I završava se
menopauzom. Udružena je sa minornim endokrinim poremećajiam. Prvi znaci I simptomi pojavjuju se
krajem 40-tih godina. Menstrualni ciklusi postaju iregularni, a krvarenja traju duže I postaju intenzivnija.

Perimenopauza.Ovo razdoblje, koje kraće ili duže traje, počinje pojavom klimakteričnih simptoma I
završava se godinu dana posle menopauze.

Menopauza. Poslednje menstrualno krvarenje se naziva menopauzom. Obično se dešava između 45. I
55.godine života, prosečno u 51.godini života. Na nastanak menopauze ne utiču doba pojave menarhe,
broj porođaja, socioekonomski faktori, rasa I klimatski faktori. Najznačajniji prirodni prediktor vreena
kada će se menopauza pojaviti je dužina menstruacionog ciklusa. Ukoliko ciklus traje kraće od 26 dana,
menopauza astupa nešto ranije (49, 2 godine), a ako ciklus traje duže od 33 dana menopauza astupa
nešto kasnije (51,4 godine). Najznačajniji spoljašnji faktor koji utiče an pojavu menopauze je pušenje.
Kod žena pušača menopauza nastupa 1-2 godine raniej zbog centralnih toksičnih efekata nikotina I
ugljen- monoksida.

Postmenopauza. Predstavlja poslednju fazu prlaznog perioda. Počinje sa menopauzom, a završava se sa

početkom senijuma, oko 65.godine života.

Ukoliko menopauza nastupi pre 40.godine života govorimo o prevremenoj menopauzi (climax praecox).
Pored prirodne menopauze postoji I hirurška menopauza I postiradijaciona menopauza (jatrogena
menopauza).

-Endokrine promene

U premenopauzalnom periodu najčešće se skraćuje dužina ciklusa. Razlog je kratka folikularna faza, što
je posledica povećanja koncentracije FSH u serumu. Pored toga, nivo inhibina u serumu pada zbog
smanjenja broja primordijalnih folikula u ovarijumu . Inhibin je najbolji indikator broja preostalih folikula
u jajnicima.

U peioduu perimenopauze oko 40% ciklusa je bez ovulacije. Odgovor hipofize na smanjenu produkciju
oba ovarijala hormona je porast gonadotropina. Visoki gonadotropini vrše stimulaciju folikula, a
posledica toga je drastično povećanje atrezije folikula. Rapidno smanjenje broja folikula je glavni razlog
za gubitak reaktivosti ovarijuma na gonadotropine.

Najuočljivija endokrina promena u menopauzi je drastični porast FSH u serumu. Nivo FSH iznosi preko
30IU/l. Vrednosti LH se takođe povećavaju, ali manje, ne prelazeći vrednosti koje dostižu tokom pika u
fertilnom periodu.

Posle menopauze ovarijum ne prestaje u potpunosti da vrši sintezi steroidnih hormona. Ćelije vezivnog
tkiva u hilusu I korteksu produkuju androgene. U masnom tkivu vrši se aromatizacija androgena u
estrogene, slično kao I u sindromu policističnih jajnika.Glavni estrogen je estron, koji nastaje
konverzijom iz androstenediona. Odnso između estradiola I estrona menja se u korist estrona, Pošto je
estradiol biološki mnogo aktivniji od estrona, smanjenje estradiola je uzrok niza fizioloških promena u
receptivnim tkivima.
Nivo estrogena u postmenopauzalnom periodu zavisi od količine masnog tkiva, pošto stromalne ćelije
masnog tkivavrše aromatizaciju androgena u estrogene. Otuda, obim konverzije androstenediona raste
sa telesnom težinom. Ovo je razlog zbog kojeg gojazne osobe bolje podnose menopauzu od mršavijih.

-Simptomi I znaci menopauze

Tegobe I morfološke promene mogu biti privremene I trajne.

Privremene tegobe. Više od polovine perimenopauzalnih žena ima akutne, tranzitorne simptome
estrogenog deficita. To su uglavnom vazomotorni I psihički problemi.

Vazomotorni simptomi. Ove tegobe se manifestuju u vidu valunga, noćnog preznojavanja I palpitacija,
što ujedno čini najkarakterističniju manifestaciju klimakterijuma. Međutim, valunzi ne predstavljaju
univerzalni simptom klimaksa. Više od 80% žena žute rase nemaju valunge (ishrana bogata
fitoestrogenima), dok su oni znatno više zastupljeni kod žena bele rase. Valunzi se javljaju spontano, bez
spoljašnjeg okidača, ali mogu biti provocirani uzimanjem toplog pića ili hrane, boravkom u toploj
prostoriji ili stresnom situacijom. Trajanje I učestalost valunga jako variraju. Oni mogu da se jave I 2
godine pre menopauze, a posle menopauze njihov intenzitet I frekvencija opadaju.Četvrtina
menopauzalnih pacijentkinja ima problem valuga duže od 5 godina.

Psihički problemi. Najčešći poremećaji ove vrste su depresija, anskioznost, razdražljivost, gubitak
koncentracije, gubitak libida I insomnia. Izgleda da je za ove prihičke poremećaje odgovoran pad nivoa
serotonina u centralnom nervnom sistemu.

Trajni efekti estrogenog deficita. Ispoljavaju se više godina posle menopauze. To su involutivne promene
na urogenitalnim organima, promene na koži I kosi, osteoporoza I promene u kardiovaskularnom
sistemu.

Promene a urogenitalnom traktu. U vovom period čija je karatkeristika pad ovarijalnih hormon, tkiva
koja imaju receptore za estrogene podležu atrofiji. Neposredne posledice sastoje se od smanjene
vaskularizacije tkiva, fragmentacije elastičnih vlakana I smanjene zapremine ćelija. Atrofično tkivo je
tanko, rigidno I manje otporno na spoljašnje uticaje.Vagina postaje kraća, uža, glatkih je zidova,bez
nabora I suva. Ona postaje posebno osetljiva na povrede I infekciju, pa se u ovom periodu paciejntkinje
često žale na dispareuniju, a objektivno se konstatuje nalaz atrofičnog vaginitisa. U slučaju teške atrofije
vulve, što u poodmaklim godinama niej retkost, introitus vagie postaje izrazito sužen, amale usne skoro
u potpunosti nestaju. Distalni delovi urinarnog trakta, uretra I trigonum mokraćne bešike (trigonum
vesicae urinariae) su istog embrionalnog porekla I prema tome sadrže receptore za
estrogene.Nedostatak estrogena dovodi do strukturalnih I funkcionalnih promena u zidu uretre i
mokraćne bešike. Ove promene doprinose tegobama kao što su inkontinencija , učestalo I otežano
mokrenje, nokturija.

Promene na koži I kosi. U menopauzi proces starenja kože ogleda se u istanjenju I atrofiji epiderma,
naročito u delovima koji su izoženi svetlosti. Dolazi do degeneracije koalgenih I elastičnih vlakana.
Znojne I lojne žlezde su manje aktivne, a krvni sudovi pokazuju znakove skleroze. Atrofična koža postaje
suva sa prisutnim svrabom, I lako podložna traumi.

Promene u kardiovaskularnom sistemu. Nesumnjivo ej da estrogeni tokom fertilne faze života žene štite
od pojave kardiovaskularnih oboljenja, dok u tom pogledu muškarci su u određenom hendikepu. Tako
an primer, između 25. I 35.godine života odnos između obolelih muškaraca I žena iznosi 3: 1, da bis e
kasnije postepeno smanjivalo. Između 36. I 49.godine je 1,7:1, da bi se potpuno izjednačilo oko
80.godine života. Veza između kardiovaskularnih bolesti I menopauze je evidentna. Najčešći uzrok
kardiovaskularnih oboljenja je ateroskleroza, degenerativno oboljenje zida I unutrašnje površine arterija.
Proces ateroskleroze zahvata sve arterije,a prve kliničke manifestacije javlajju se od strane zahvaćenih
vitalnih organa srca, bubrega, očiju. Često su zahvaćeni I ekstretremiteti, posebno donji. Faktori rizika za
anstanak ateroskleroze su hiperlipoproteinemija, arterijska hipertenzija, šećerna bolest, pušenje, stres,
nasledno opterećenje I smanjena fizička aktivnost.. Protektivan efekat estrogena ogleda se u uticaju na
pojedine frakcije lipoproteina. Od psoebnog su značaja lipoproteini male gustine (LDL) I lipoproteini
velike gustine (HDL). Velika koncentracija LDL ( >160mg/100ml, ili >4,1mmol/l) je značajan prediktivni
faktor rizika za kardiovaskularne bolesti. Nasuprot tome, frakcije HDL-a se smatraju kao antagonisti LDL-
a, pošto prihvataju slobodne molekule holesterola I drugih lipida I transportujjju ih sa periferije u jetru u
cilju degradacije. Obim ovog obrnutog transporta direktno zavisi od količine raspoloživih HDL molekula.
Prema tome, niska koncentracija HDL u serumu (<35mg/100ml ili <0,9 mmol/l) je značajan prediktivni
faktor rizika za kardiovaskularne bolesti. U fertilnom periodu, kada je nivo esstrogena u serumu visok,
koncentracija LDLa je niska, a HDL visoka. U menopauzi je taj odnosobrnut. Estrogeni povećavaju broj I
aktivnost LDL receptora u jetri, tako da se iz plazme u većoj meri eliminiše LDL holesterol. Estrogeni
takođe suprimiraju aktivnost hepatične lipaze, smanjujući metabolizam HDLa I povećavajući nivo HDL
holesterola u plazmi. Pored sistemskog efekta na metabolizam lipoprtoteina, estrogeni imaju direktan
efekat na zidove arterija, usporavajući stvaranje ateroma na nekoliko nivoa, pre svega regulišući
koncentraciju prostacikloina, tromboksana I azot dioksida. Estrogeni utiču na izvesne faktore
koagulacije. Redukuju adheziju trombocita I njihovu aktivnost preko povećane produkcije prostaciklina.
Posle menopauze, kao što je poznato, povećava se koncentracija faktora VII, fibrinogena, AT III I
inhibitora fibrinolize.

Osteoporoza.Predstavlja sistemsko oboljenje koje se karakteriše smanjenom koštaom masom I

poremećajem mikroarhitekture koštanog tkiva, zbog čega kosti postaju fragilne I podložne frakturama.
Za nastanak osteoporoze bitno je kolika je maksimalna koštana masa pre menopauze, kao I brzina kojom
se smanjuje koštana masa psoel menopauze. Ovi procesi su kontrolisani genetskim, nutritivnim I
hormonskim faktorima, a izvestan uticaj ima I životno okruženje. Maksimum koštane mase postiže se
između . I . godine života. U to vreme aktivnsot osteoklasta I osteoblasta je uravnotežena. U petoj decniji
života dolazi do smanjenja koštane mase, sa godišnjim gubitkom koji se kreće od 0,3-0,5% Posle
menopauze proces se ubrzava, na 2% godišnje, što je karakteristično za sledećih dsetak godina, d abi se
stabilizovalo na 1% godišnje u periodu od 65.-70.godine života. Smatra se da tokom života žena izgubi
oko polovinu spongiozne koste I trećinu kortikalne kosti. Pad estrogena u menopauzi uzrokuje pojačan
intenzitet remodeliranja kosti, menjajući aktivnost osteoblasta,a naročito osteoklasta. Smanjenje
koštane mase nastaje kao posledica dvekomponente. Prva dovodi do eksponencijanog smanjenja
koštane mase, estogen zavisna I, prema tome, karakteristična je za postmenopauzu,a druga je zavisna
isključivo od godina života, dovodeći do linearnog smanjenja koštane mase. Gubitak koštane mase
uslovljen nedostatkom estrogena vodi u osteoporozu tipa I, koja se karakteriše gubitkom spongioznog
koštanog tkiva I frakturama spongiozne kosti (pršljenovi). Osteoporoza, uslovljena godinama života,
rezultatat je smanjenja aktivnosti osteoblasta. To je osteoporoza tipa II ili senilna osteoporoza, za koju je
karakteristično smanjenje trabekula I gubitak kortikalnog koštanog tkiva. Ona stvara predispoziciju za
frakturu I spongiozne I kortikalne kosti. Klinička procena rizika od osteoporoze. Simptomatkske frakture
su anžalost često prvi znak osteoporoze. Međutim, neki anamnestički podaci I klinički znaci mogu
pomoći u proceni rizika od nastanka postmenomauzalne osteoporoze. Anamnestički podaci koji ukazuju
na povećan rizik od osteoporoze su pre svega prevremena menopauza, zatim pozitivna porodična
anamneza o psotojanju postmenopauzalnih fraktura, pušenje, konzumiranje alkohola, neadekvatan unos
vitamina D, hrana deficitarna kalcijumom I smanjeno kretanje. Klinički znaci koji ukazuju na povećan rizik
od osteoporoze su nizak indeks telesne mase BMI, tanka koža, bol u krstima, smanjenje telesne visine I
frakture. Hipertireoidizam, hiperparatireoidizam I dugotrajno uzimanje kortikosteroida mogu ubrzati
gubitak koštane mase. (…)

Druge bolseti vezane za estogenski deficit. Postoji niz bolseti koje se, u većoj ili manjoj meri, mogu
dovesti u vezu sa nedostatkom estrogena, npr.Alchajmerova bolest. Naime, zapaženo ej da žene koje
koriste hormonsku terapiju u menopauzi ređe obolevaju od ovog teškog oboljenja. Dokazano je da
estrogeni regulišu aktivnost enzima holin-acetiltransferaze I na taj nači reguišu metabolizam amiloidnih
proteina, koji ulaze u sastav amiloidnih plakova.

-Hormonska terapija u menopauzi

Sa produženjem životnog veka, žena trećinu svoga života provodi u stanju estrogenog deficita. Upravo iz
tog razloga od velikog socioekonomskog I medicinskog značaja je prevencija I tretman poremećaja I
oboljenja uslovljenim menopauzom. Primarnin cilj hormonske terapije u menopauzi je da psihičko I
fizičko zdravlje žene koja pati od klimakteričnih poremećaja,tj.poboljšanje kvaliteta života tako što
hormonska terapija značajno povećava kvalitet života. Procenat korisnika ove terapije je uglavnom mali,
čak I u razvijenim zemljama. Glavni razlog za to ej strah od hormona I nedovoljna obaveštenost.

Indikacije za hormonsku terapiju u menopauzi. Svaka prevremena menopauza, arteficijelna menopauza I

prirodna menopauza, ukoliko su snažno izraženi simptomi estrogenog deficita, predstavljaju pravu
indikaciju za sprovođenje hormonske terapije. Hormonska terapija ,ože da koristi u cilju prevencije ili
terapije osteoporoze I kardiovaskularnih oboljenja.

Hormoni koji se koriste u terapiji. U menopauzi se koriste najvisše preparati estrogena, u nešto manjoj
meri progestageni I androgeni, a ponekada I neki drugi medikamenti, kao što su na primer selektivni
modulatori estrogenskih receptora (…)

Dužina trajanja terapije I neželjeni efekti. Ukoliko je želja pacijentkinje da sa hormonskom terapijom
postigne uklanjanje simptoma menopauzalnog sindroma, onda terapiju treba da sprovodi 2-3 godine. U
slučaju prevencije ili terapije osteoporoze I kardiovaskularnih oboljenja, terapija treba da traje 10
godina. U stanjima nakon fraktura, preporučuej se doživotna terapija. Mogući neželjeni efekti estrogena
su: nausea, oticanje, porast telesne težine, zadržavanje vode, nabreklost grudi, migrena, holestaza I
holelitijaza. Obično se ovi neželjeni efekti pojavljuju an početku terapije I vremenom nestaju. Ukoliko se
migrenozna glavobolja održava, terapiju treba prekinuti. Neželjeni efekti progestagena: slabost, disforija,
smanjen libido, akne seborea, porast apetita, rast telesne težine.

Kontraindikacije. Spadaju: vaginalno krvarenje nepoznatog porekla, aktivno teško oboljenje jetre, akutna
tromboza I tromboembolija, karcinom dojke I karcinom endometrijuma. Publikovan je veiki broj
epidemioloških studija o estrogenoj terapiji I karcinomu dojke.Sve ove studije ukazuju da postoji
uemreno povećan rizik od karcinoma dojek sa povećanjem dužine trajanja terapije. (…)

Karcinom endometrijuma. Sredinom sedamdesetih objavljene su studijee koje su pokazale da je

upotreba estrogena značajno povezana sa porastom relativnog rizika od karcinoma endometrijuma.
Relativni rizik iznosi 4,1 posle 5 godina, a 11,6 posle 10 godina tarjanja estrogenske terapije. Iz tog
razloga je opšte prihvaćeno das e ženama sa uterusom obavezno moraju uvesti u terapiju progestageni.
Minimalno trajanje terapije progestagenima iznosi 10 dana u toku emseca. Na taj način se relativni rizik
od karcinoma endometrijuma smanjuje na 0,2-0,4.